病例借用保证书范文模板

病例借用保证书范文模板致：_______________________________________尊敬的_________________________（接收方），本人，_____（姓名），身份证号为_____，是_____（医院或诊所名称）的医生/护士。现因工作需要，特此向贵单位借阅以下病历资料，并承诺在规定时间内归还，并承担相应的责任。一、借阅病历资料明细：病案编号：_____患者姓名：_____性别：_____年龄：_____住院号：_____入院日期：_____出院日期：_____主诉：_____现病史：_____既往史：_____个人史：_____家族史：_____体格检查：_____辅助检查：_____诊断结果：_____治疗过程及效果：_____出院小结：_____其他相关材料：_____二、借阅时间：自合同签订之日起至_____年_____月_____日止。三、借阅期间，我将遵守以下条款：按时归还所有借阅的病历资料，不得擅自复制或传播。如因个人原因导致病历资料丢失或损毁，将依法承担相应责任。对于因使用不当导致的病历资料损坏，我愿意承担修复或赔偿费用。四、我保证上述借阅行为不违反相关法律法规，且不会影响我所在机构的正常工作秩序和声誉。五、本保证书一式两份，双方各执一份。六、如有任何疑问或需要进一步沟通，请随时与我联系。七、联系方式：电话：________________邮箱：________________地址：________________八、本保证书自签字之日起生效。九、本保证书的解释权归_____（医院或诊所名称）所有。十、本保证书未尽事宜，可由双方协商补充。十一、本保证书经双方代表签字盖章后生效。甲方（签字）：___________________________________乙方（签字）：___________________________________日期：______________________________________病例借用保证书范文模板（1）以下是一个简单的《病例借用保证书范文模板》，您可以根据实际需要进行调整和补充：甲方（借用方）：_________（医院/科室名称）乙方（提供方）：_________（医院/科室名称）鉴于甲乙双方均希望在必要时能够相互借用医疗记录，以提高工作效率和患者服务，现经双方协商一致，特制定本保证书如下：目的与范围本保证书旨在明确甲乙双方在借用病例过程中所应承担的责任和义务。借用内容双方同意，甲方可借用乙方的医疗记录，包括但不限于病历、检查报告、诊断书等。但需注意，任何信息的借用仅限于非公开或已获得授权的使用，不得用于商业用途或其他未经授权的目的。借用流程提供方在接到借阅请求后，需确保提供的信息准确无误。借用方应在借用期限内妥善保管所借用的资料，并按约定的时间归还。若因特殊情况无法按时归还，应提前通知对方并协商解决办法。责任与义务甲方承诺在借用期间严格遵守相关法律法规及医院规章制度，确保信息的安全和保密。乙方有权对甲方的借用行为进行监督，如发现违规情况，有权要求其立即停止，并可能采取相应的法律措施。任何因未遵守上述规定而导致的后果，均由违反规定的一方负责。有效期本保证书自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年，到期后如需继续借用，双方应重新签订保证书。争议解决如双方在履行本保证书过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。其他本保证书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方代表签字：_________日期：_________乙方代表签字：_________日期：_________病例借用保证书范文模板（2）尊敬的医院管理部门：我，（医生姓名），作为（医院名称）的一名资深医师，在此郑重承诺，我将严格遵守医院的规章制度和操作规程，确保患者的生命安全和医疗质量。一、遵守医院规定，严格执行诊疗流程在借阅病例时，我将严格按照医院的相关规定进行操作，不得擅自更改或泄露患者的个人信息。在借阅病例时，我将确保病例的真实性和完整性，不得将虚假或伪造的病例提供给他人。在借阅病例后，我将妥善保管病例，不得随意丢弃或损坏。在归还病例时，我将及时归还，并确保病例的完好无损。二、尊重患者隐私，保护患者权益在借阅病例时，我将尊重患者的隐私权，不泄露患者的个人信息。在借阅病例时，我将确保患者的权益不受侵犯，不擅自篡改或删除患者的医疗记录。在归还病例时，我将确保患者的权益得到保障，不泄露患者的个人信息。三、提高自身素质，树立良好形象我将不断提高自己的业务水平和职业道德素养，为患者提供优质的医疗服务。我将积极学习相关法律法规和医院规章制度，确保自己的行为合规合法。我将积极参与医院的各项活动，与同事保持良好的合作关系，共同为患者提供优质的医疗服务。四、接受监督，自觉遵守纪律我将以此次借阅病例为契机，加强自我约束，自觉遵守医院的规章制度和操作规程。我将以身作则，为其他医务人员树立良好的榜样，共同维护医院的和谐稳定。我将以更加严谨的态度对待每一次借阅和归还病例的机会，确保医院的利益不受损害。以上是我作为一名医生的承诺和保证，如有任何违反规定的行为，我愿意承担相应的责任和后果。请广大患者和同事监督和支持！此致敬礼！（医生姓名）（日期）病例借用保证书范文模板（3）尊敬的XXXX（医疗机构名称）：本人（姓名：________，身份证号码：_________________________）因研究/学习需要，现需借用贵机构所持有的病例资料。为确保病例资料的安全、保密及合规使用，本人郑重承诺如下：一、目的与范围本次借用病例资料仅用于_________________________（注明研究或学习的目的），不用于任何商业、盈利或其他非法用途。所借用的病例资料仅限于指定的研究人员使用，不会擅自扩散或转让给他人。二、保密义务本人承诺对借用的病例资料严格保密，不会泄露任何涉及患者隐私的信息。在使用病例资料过程中，本人将严格遵守相关法律法规及贵机构的规定，确保患者个人隐私不受侵犯。未经贵机构书面同意，本人不得将病例资料用于其他用途或公开披露。三、安全保管本人承诺妥善保管借用的病例资料，防止资料丢失、损坏或被盗。使用完毕后，及时归还贵机构。四、合法使用本人承诺在借用期间，严格遵守法律法规，不擅自复制、摘录或修改病例资料。如需对病例资料进行摘录或复制，将事先征得贵机构的书面同意。五、责任承担如本人违反上述承诺，愿意承担相应的法律责任，并赔偿由此给贵机构造成的一切损失。六、其他事项本保证书自本人签字之日起生效，本保证书的解释权归贵机构所有。如有未尽事宜，由双方协商解决。借用人（签名）：_________________________日期：____年____月____日医疗机构（盖章）：_________________________日期：____年____月____日病例借用保证书范文模板（4）由于《病例借用保证书》主要是医疗领域内部使用，用于明确借阅病历资料的双方责任和义务，因此我将提供一个通用的、非正式的模板，供医疗机构参考。请注意，在实际应用中，您需要根据具体法律法规和医院的规定来调整和定制这份文件。甲方（借阅方）：_________（医院科室或部门名称）乙方（借出方）：_________（患者姓名及身份证号）鉴于甲方因工作需要需借阅乙方的病历资料，现甲乙双方本着公平、公正的原则，就借阅病历资料的相关事宜达成如下协议：借阅目的：甲方借阅乙方病历资料仅限于医疗工作需求，不得用于其他用途。借阅时间：自________年____月____日至________年____月____日止。借阅内容：包括但不限于患者的医疗记录、诊断报告、检验结果等。借阅方式：甲方需通过正规途径向乙方提出申请，并由乙方指定人员进行借阅。责任与义务：甲方应妥善保管借阅的病历资料，不得擅自复制、传播或泄露。借阅结束后，甲方应及时归还病历资料，不得私自延长借阅期限。若因甲方原因导致病历资料丢失或损坏，甲方需承担相应的赔偿责任。其他约定：本保证书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。协议生效：本保证书自甲乙双方签字盖章之日起生效。甲方（借阅方代表）签字：_________日期：________年____月____日乙方（借出方代表）签字：_________日期：________年____月____日病例借用保证书范文模板（5）尊敬的医疗机构领导：您好！本人因研究/学术需要，现申请借用贵机构的病例资料。为确保病例资料的安全、保密及合规使用，本人作出如下保证：一、保证事项本人保证所借用的病例资料仅用于研究/学术目的，不进行任何商业用途。本人承诺严格遵守国家有关医疗信息保密的法律法规，对借用的病例资料进行严格保密，不泄露给任何无关人员。本人承诺在借用期内妥善保管病例资料，防止资料遗失、损坏。本人承诺在研究工作完成后，及时归还所借用的全部病例资料，并删除所有副本。本人承诺未经贵机构同意，不得擅自将借用的病例资料用于其他用途或提供给第三方。二、法律责任若本人违反上述保证事项，愿意承担相应的法律责任，接受法律追究。若因本人不当使用或泄露病例资料，给贵机构造成损失的，本人愿意承担赔偿等相应责任。三、其他借用期限：自借用之日起至XXXX年XX月XX日。如有特殊需要延长借用期限，本人将提前向贵机构提出申请，经批准后办理相关手续。本保证书一式两份，贵机构与本人各执一份。特此保证！保证人（签名）：__________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________日期：___________年______月______日单位/学校（盖章）：__________________（如有）注：本模板为保证书范文，实际使用时应根据具体情况进行调整和补充。病例借用保证书范文模板（6）尊敬的XXXX（医疗机构名称）：本人因研究/教学等需要，拟借用贵机构关于XXXX（患者姓名）的病例资料，为确保病例资料的安全与保密，并遵守相关法律法规，本人在此郑重承诺并签署此病例借用保证书。一、借用目的本人借用该病例资料的目的为进行XXXX（研究、教学、论文撰写等），承诺合理利用，并保证不用于其他任何用途。二、资料保密本人将严格遵守国家有关医疗信息和患者隐私保护的法律、法规及规定，不泄露、披露、公开或向第三方提供病例资料内容。本人将确保在使用、处理病例资料过程中，采取必要的安全措施，防止资料丢失、损坏或未经授权的访问。三、合法使用本人承诺将严格遵守法律法规，合法使用借用的病例资料，不会将病例资料用于任何商业用途或谋取个人私利。四、归还与销毁本人承诺在规定的时间内完成研究/教学等活动后，及时归还病例资料，并妥善保管。研究/教学活动结束后，本人将按照相关规定销毁或妥善处理病例资料，确保资料不会再次流传。五、责任承担如本人违反上述承诺，愿意承担相应的法律责任，并接受相应的处罚。六、其他事项本保证书自签署之日起生效，长期有效。如有未尽事宜，双方可协商解决。本保证书的解释权归贵机构所有。借用人（签名）：__________________日期：______年___月___日医疗机构（盖章）：__________________日期：______年___月___日病例借用保证书范文模板（7）尊敬的医疗机构领导：您好！本人因研究/学术需要，特需借用贵机构相关病例资料。为确保病例资料的安全与保密，明确责任，本人在此郑重保证：一、保证事项本人保证借用的病例资料仅用于研究/学术目的，不用于任何商业或其他非法定用途。本人承诺严格遵守国家法律法规以及贵机构的规章制度，保护病例资料的安全与完整。借用期间，本人将妥善保管病例资料，防止丢失、损坏或泄露。借用期满后，本人将按时归还病例资料，如有特殊情况需延长借用期限，将提前与贵机构沟通并征得同意。二、法律责任若本人违反上述保证事项，愿意承担相应的法律责任，并接受贵机构的处罚。若因本人原因造成病例资料丢失、损坏或泄露，将承担由此产生的一切后果。三、保证期限本保证书自签订之日起生效，至归还病例资料之日止。四、其他本保证书一式两份，贵机构与本人各执一份。如因本保证书引发争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。特此保证！医疗机构名称（盖章）：___________________借用人（签字）：___________________日期：___________________注：本模板为病例借用保证书的基本格式，具体内容可根据实际情况进行调整和完善。病例借用保证书范文模板（8）以下是一个简单的《病例借用保证书》的范文模板，您可以根据实际需要进行调整和补充。致：（医院名称）我单位因工作需要，现申请借用贵院患者的医疗记录及相关资料（具体患者信息见附表），用于（具体用途，如：内部培训、科研、法律诉讼等）。为了确保患者隐私及资料安全，特此做出以下承诺：我单位将严格按照相关法律法规及医院规定使用上述资料，不泄露任何患者个人信息。在借用期间，我单位将指定专人负责保管，确保资料的安全性。借用结束后，我单位将及时归还所有资料，并对借用过程中的任何问题承担责任。如果在借用过程中发生任何意外情况，我单位愿意承担全部责任，并配合医院进行相应处理。本保证书自双方签字盖章之日起生效，有效期至（借用结束日期）。申请人签名：______________________职务/职称：______________________单位名称：______________________联系电话：______________________身份证号码：______________________日期：___________年_________月_________日附：患者基本信息表（略）病例借用保证书范文模板（9）以下是一个简单的《病例借用保证书范文模板》，您可以根据实际需求进行调整或修改。甲方（借方）：______________乙方（出借方）：______________鉴于甲方因工作需要，需借用乙方的病例资料用于特定项目研究。现甲乙双方就有关事项达成如下协议：借用目的：明确说明借用病例资料的具体用途。借用期限：明确约定病例资料借用的具体时间范围。使用限制：明确说明病例资料的使用范围和方式，禁止任何可能损害资料完整性的行为。保密义务：甲方承诺对借用的病例资料严格保密，不得向第三方透露相关信息。归还要求：明确约定在借用期满后，甲方应将病例资料完好归还给乙方，并确保资料无损。违约责任：如果甲方未能遵守上述条款，乙方有权要求赔偿损失，并保留进一步采取法律行动的权利。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________________________日期：____年__月__日乙方（签字/盖章）：__________________________日期：____年__月__日病例借用保证书范文模板（10）尊敬的XXXX（医疗机构名称）：本人（姓名：________，身份证号码：_________________________）因研究/学习需要，拟借用关于____________（患者姓名）的病例资料，为了保障医疗机构的权益，保护患者隐私，特此做出以下保证：一、保证事项本人承诺，借用的病例资料仅用于研究/学习目的，不用于任何商业用途或其他非法目的。本人将严格遵守国家有关医疗隐私保护的法律法规，对借用病例资料严格保密，不泄露患者个人隐私信息。本人承诺在借用期内妥善保管病例资料，防止资料丢失、损坏或被盗。借用期满后，本人将按时归还病例资料，并书面确认归还情况。二、责任承担若本人违反上述保证事项，愿意承担由此产生的一切法律责任，包括赔偿损失、承担法律责任等。三、其他本保证书自本人签字之日起生效。本保证书的解释权归贵医疗机构所有。若因本保证书引发的争议，本人同意提交贵医疗机构所在地人民法院诉讼解决。特此保证！保证人（签字）：___________日期：___________（医疗机构名称）盖章：___________病例借用保证书范文模板（11）《病例借用保证书》尊敬的（医院/诊所）领导：我是（您的姓名），作为（您的职位或科室名称）的负责人，在此郑重承诺，我将严格遵守贵院关于病例管理的各项规定和要求，确保患者信息的安全与保密。特此向贵院提交病例借用申请，并做出以下保证：严格遵守病例管理规定，未经授权不得私自将患者病历资料借给他人使用。在借出病例时，会采取必要的保护措施，防止病历资料泄露、丢失或被篡改。在借用病例期间，如遇特殊情况需要延长借用时间，将及时通知贵院相关部门，并得到书面同意。归还病例时，确保所有资料完整无缺，如有缺失或损坏，愿意承担相应的赔偿责任。对于因个人原因导致病例丢失或损坏的情况，将主动承担责任，并进行相应处理。遵守法律法规及职业道德规范，不参与任何非法行为，维护医院声誉和利益。若违反上述保证，愿意接受贵院依据相关规定采取的一切处罚措施。我深知病例管理工作的重要性，也深知这份保证书的重要性。我愿意以自己的实际行动来证明我的诚意和责任感，请贵院领导对我的申请给予审慎考虑，并予以批准。此致敬礼！（您的姓名）（您的职位或科室名称）（日期）病例借用保证书范文模板（12）以下是一个简单的《病例借用保证书范文模板》，您可以根据实际需要进行调整和修改。甲方（借用方）：_____________________乙方（提供方）：_____________________为了确保医疗资源的合理利用，保障患者权益，经双方协商一致，现就病例借用事宜达成如下协议：一、甲方因工作需要，向乙方借用患者病例资料。借用时间自________年____月____日至________年____月____日止。二、甲方承诺在借用期间对所借病例资料进行保密，未经乙方许可，不得将资料内容泄露给第三方。三、甲方必须按时归还病例资料，若因特殊原因无法按时归还，需提前与乙方沟通并取得同意。四、甲方如因违反本协议规定，造成乙方损失，应承担相应的法律责任。五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。六、本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方（签字）：_____________日期：________年____月____日乙方（签字）：_____________日期：________年____月____日病例借用保证书范文模板（13）尊敬的（借出机构名称）：兹有我单位员工（员工姓名），性别（男/女），出生于XXXX年XX月XX日。该员工因（具体病情及就医需求，如“工作原因受伤，现需前往贵机构进行进一步治疗”等），急需借阅贵机构的相关病例资料。我单位对此表示理解，并承诺将严格按照相关规定和要求使用该病例资料。借阅期限自借出之日起至（具体归还日期，如“2023年6月30日”）。在此期间，我单位将妥善保管该病例资料，并确保其安全、完整。为便于贵机构履行相关手续，我单位特此出具此病例借用保证书。如有需要，我单位将随时提供更多相关信息。请贵机构予以审批，并协助办理相关手续。如有任何疑问或需要进一步协商的事项，请随时与我单位联系（联系人：（联系人姓名），联系电话：（联系电话））。此致敬礼！（单位名称）（单位地址）（单位盖章）（日期）注意事项：请将上述模板中的（方括号内容）替换为实际信息。保证书需加盖单位公章方为有效。如有其他需要特别说明的事项，可在保证书中添加相关内容。病例借用保证书范文模板（14）以下是一个《病例借用保证书》的范本模板，您可以根据实际情况进行调整和修改：尊敬的医院/医疗机构：您好！我是（您的姓名），现就您院（您就诊的科室）需要我提供一份患者（患者姓名）的病历资料一事，做出如下保证：本人承诺所提供的病历资料均为真实、合法、有效的。如因提供的资料存在虚假、伪造等行为，由此产生的后果均由本人承担全部责任。本人同意将上述患者的病历资料借出使用，并且在使用过程中严格遵守医院的相关规定，不得擅自泄露或复制病历资料。若在使用过程中发现病历资料有不真实或不准确的情况，本人愿意立即停止使用并及时向医院报告。如因上述病历资料的使用导致任何法律纠纷或后果，本人愿意承担一切法律责任，并赔偿因此给医院造成的损失。我会妥善保管好借阅的病历资料，保证其安全，并在完成使用后立即归还医院。本保证书一式两份，由医院和本人各执一份，自双方签字盖章之日起生效。特此保证。保证人：（您的签名）身份证号码：联系电话：日期：（填写日期）病例借用保证书范文模板（15）尊敬的（借出机构名称）：兹有我单位员工/患者（姓名），性别（男/女），年龄（年龄），因（具体病情或治疗需求），现向贵机构借用（具体病例资料）。本人/本机构承诺所借用的病例资料仅用于（具体用途），绝不用于其他任何商业或非商业目的。同时，我单位将严格遵守相关法律法规和贵机构的相关规定，确保病例资料的安全与完整。如因我单位或个人原因导致病例资料泄露或损坏，我单位将承担全部法律责任和经济赔偿。此外，我单位还将积极配合贵机构进行调查和处理，并采取必要措施防止类似事件再次发生。在此，我单位对贵机构的支持和帮助表示衷心的感谢！恳请贵机构予以批准，并尽快提供所需病例资料。此致敬礼！（单位名称）（单位负责人姓名）（日期）（加盖单位公章）注意事项：请将上述模板中的内容根据实际情况填写完整。确保提供的个人信息和联系方式准确无误。借用病例资料的具体用途应详细列明，以便贵机构审核。如有其他需要特别说明的事项，可在附件中添加补充材料。病例借用保证书范文模板（16）尊敬的（借出机构名称）：兹有我单位员工/患者（姓名），性别（男/女），年龄（年龄），因（具体病情或治疗需求），现向贵机构借用（具体病例资料）。本人/本机构郑重承