T-GDNAS 053-2024 成人心血管外科术后谵妄的护理

ICS11.020CCSC05成人心血管外科术后谵妄的护理Nursingofpostoperativedeliriuminadultcardiovascularsurgery2024-07-24发布广东省护理学会发布IT/GDNAS053－2024前言 12规范性引用文件 13术语和定义 1术后谵妄 14基本要求 15评估 1 26.1应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施 26.2早期活动 26.3环境改善与睡眠管理 26.4镇静镇痛管理 26.5减少不良刺激 26.6营养支持 26.7认知训练 36.8心理支持 37健康宣教 3附录A（规范性）ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU-7） 4附录B（规范性）护理谵妄筛查量表（Nu-DESC） 5附录C（资料性）术后谵妄危险因素及预防措施 6参考文献 7T/GDNAS053－2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省护理学会提出并归口。本文件起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学南方医院、北京大学深圳医院、中国医学科学院阜外医院深圳医院。本文件主要起草人：凌云、申铁梅、朱苏敏、林丽霞、王玮、黎诗欣、程云清、李杰、王玉翠、郑惠萍、林少燕、吴桂琴、龙洪。1T/GDNAS053－2024成人心血管外科术后谵妄的护理本文件规定了成人心血管外科术后谵妄的基本要求、评估、防治及健康宣教。本文件适用于各级各类开展心血管外科手术的医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CNAS39-2023成人手术后疼痛评估与护理3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。术后谵妄postoperativedelirium患者经历外科手术主要在术后1-5天内发生的一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平下降、注意力障碍和思维混乱。4基本要求4.1应对所有心血管外科术后患者进行谵妄评估。4.2应对心血管外科术后患者实施谵妄的防治措施。4.3应对谵妄患者的主要照护者做好出院健康教育。5评估5.1应观察心血管外科术后患者有无谵妄的临床表现：——对环境意识的清晰度降低；——集中、维持或转移注意力的能力降低；——即时记忆和近期记忆受损，发生时间、地点、人物的错位；——言语增加或减少；——惊吓反应增强；——从低活动到多活动的快捷、不可预测的转变；——嗜睡，觉醒后出现幻觉或妄想，睡眠-觉醒周期的逆转。2T/GDNAS053－20245.2应使用谵妄评估量表筛查有谵妄临床表现的患者：——对气管插管患者，宜选用ICU意识模糊评估量表（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit-7，CAM-ICU-7见附录A——对拔除气管插管患者，宜选用护理谵妄筛查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）（见附录B）。5.3应每天至少使用1次谵妄评估量表对存在谵妄表现的患者进行评估。6.1应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施（见附录C）。6.2早期活动6.2.1应早期指导患者进行规范的呼吸、运动、肌肉、定位能力的康复锻炼。6.2.2宜与医生共同评估病情，尽早协助下床活动。6.3环境改善与睡眠管理6.3.1宜维持适宜的温湿度。6.3.2宜控制白天噪音不超过40~45dB,晚上不超过35dB。6.3.3宜调小仪器报警音量,可提供耳塞。6.3.4应调整昼夜光线，可提供眼罩。6.3.5抢救其他患者时应使用屏风隔离。6.3.6宜尽量减少不必要物品的摆放。6.3.7夜间应尽量减少护理操作。6.3.8必要时应遵医嘱给予助眠药物。6.4镇静镇痛管理6.4.1宜每日唤醒，轻度镇静。6.4.2应尽量避免使用苯二氮卓类镇静药物。6.4.3应做好疼痛护理，参照T/CNAS39-2023执行。6.5减少不良刺激6.5.1应每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的管道。6.5.2应减少不必要的约束。6.6营养支持6.6.1宜尽早给予经口进食或肠内营养。6.6.2应保持患者大小便通畅。3T/GDNAS053－20246.7认知训练6.7.1定向力训练：——宜每班提问人物、时间、地点的定向问题；——病房内可放置时钟、日历。6.7.2记忆力训练：——如需要，可帮助佩戴眼镜、助听器；——可借助照片让患者回忆生活经历。6.7.3注意力训练：——可提供报纸、书籍供患者阅读；——可与患者进行棋牌类游戏或动手操作类游戏。6.8心理支持6.8.1宜针对患者生活喜好，行有效沟通。6.8.2每班宜告知时间、地点、日常所用物品。6.8.3可提供疾病治疗有效的信息，避免使用医学术语。6.8.4可增加患者与家属沟通的渠道。7健康宣教7.1应告知患者及主要照护者谵妄的表现。7.2应告知主要照护者谵妄的防治措施。4T/GDNAS053－2024（规范性附录）ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU-7）根据症状的严重程度分别赋分0~2分，量表总分7分。分值越高表示谵妄程度越严重，0~2分为无谵妄，3~5分为轻度-中度谵妄，6~7分为严重谵妄。总分：1.意识状态的急性改变或波动：患者意识水平是否和基线水1注意力不集中（正确次数4-7）根手指)，然后说“现在用另一只手伸出同加一个手指”5T/GDNAS053－2024（规范性附录）护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）注：总分大于或等于2即可诊断谵妄患者行为与其所处场合和或本人身份不相称；如在不允许的情况下，仍拉扯身上的导管或敷料，或试图下患者的言语交流与所处环境和（或）本人身份不相称；表现为语无伦次、缄默以及发表荒谬或莫名其妙的反应迟钝、无或少有自发活动/言语，例如：患者针对针刺反应迟钝和6T/GDNAS053－2024（资料性附录）术后谵妄危险因素及预防措施机械通气时间延长72h）），7T/GDNAS053－2024参考文献[1]AldecoaC,BettelliG,BilottaF,etal.EuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedelirium.EurJAnaesthesiol.2017Apr;34(4):192-214.[2]中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会.心脏及大血管术后谵妄的防治中国专家共识.中华医学杂志，2023，103(45):3635-3644.[3]李鑫,李奇,孙建华,等.ICU意识模糊评估表-7量化项目的汉化及信效度检验[J].护士进修杂志,2022,37(10):865-869.[4]T/CNAS39-2023.成人手术后疼痛评估与护理.中华护理学会.[5]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南.中华危重病急救医学，2018，30(6):497-514.[6]Delirium:prevention,diagnosisandmanagement.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE);2019Mar.PMID:31971702.[7]王宇,张诚,吴庆琛.心脏外科手术患者术后谵妄的发生率及可干预危险因素：一项基于倾向性评分匹配的前瞻性观察研究[J/OL].解放军医学杂志:1-12[2024-04-02].[8]SoizaRL,MyintPK.TheScottishIntercollegiate