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文档简介

急诊科病历书写规范制度第一章总则为提高急诊科病历书写的规范性和有效性，确保病历记录的完整性、准确性和及时性，依据国家医疗卫生相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。病历是患者就诊过程的重要记录，直接关系到患者的诊疗安全和医疗质量。第二章适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。所有参与病历书写的人员均需遵守本制度，确保病历书写的规范化。第三章病历书写的基本要求病历书写应遵循真实、客观、完整、及时的原则。所有病历记录必须使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的语言。书写时应保持字迹清晰，避免涂改和不必要的删改。病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及医嘱等。第四章病历书写的具体内容1.患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就诊时间等。信息应准确无误，确保患者身份的唯一性。2.主诉记录患者就诊时的主要症状和不适，描述应简明扼要，反映患者的真实感受。3.现病史详细记录患者当前疾病的起始时间、发展过程、伴随症状及治疗经过等，确保信息的完整性。4.既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史及家族史等，帮助医生全面了解患者的健康状况。5.体格检查记录医生对患者进行的各项体格检查结果，内容应详尽，反映出检查的客观结果。6.辅助检查结果包括实验室检查、影像学检查等结果，需注明检查时间及结果，确保信息的时效性。7.诊断根据病历记录和检查结果，明确患者的诊断，需使用规范的医学术语。8.治疗方案及医嘱详细记录对患者的治疗方案，包括用药、手术、观察等，医嘱应清晰明确，便于执行。第五章病历书写的时间要求病历书写应在患者就诊后及时完成，原则上应在患者离开急诊科后24小时内完成。特殊情况下，如需进一步观察或治疗，病历书写应在患者转入住院后及时更新。第六章病历的审核与管理急诊科主任或指定的责任医生应定期对病历进行审核，确保病历书写的规范性和完整性。发现问题应及时反馈给相关责任人，并进行整改。病历的管理应遵循保密原则，确保患者隐私不被泄露。第七章病历的存档与保管病历应按照医院规定进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。病历存档应定期进行整理和归档，确保信息的完整性和可查阅性。存档的病历应妥善保管，防止损坏和丢失。第八章监督与评估机制医院应建立病历书写的监督机制，定期对病历书写情况进行评估。评估结果应作为医务人员考核的重要依据。对病历书写不规范的行为，应给予相应的处罚，并进行必要的培训和指导。附则

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