某二级医院临床管理工作制度和职责

第一章临床管理

一、首诊负责制

1.严格执行首诊负责制，救死扶伤，实行革命的人道主义，凡来院急诊病人，尤其

是重危抢救病人（包括急产），均立即接诊，开通绿色通道，任何人无权拒绝。

2.对门急诊病人中危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必

要的检查、处理和病史记录，根据病情需要再决定留观、住院、转科、转院，对因推诿和未

作接诊处理而引起的医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。

3.对病情危重、笈杂而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首诊医师应进行

必要的应急抢救，同时急邀有关科室会诊协同处理，被邀科室和个人不得以任何理由，推诿

和拖延，否则由此产生的一切后果均有当事人承担。

4.凡属专科危重病人，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请有关专科医师会

诊，如专科医师不在或本院无此专科应及时报送医教科，非行政上班时间报告总值班，待病

人救治稳定后再决定转科或转院。

5.确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好治疗记录,

以便接收单位参考•，同时落实护送措施。

6.凡重危抢救病人其主要生命指征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应积极

抢救待病情稳定，落实床位后，方能收住入院。对临界和跨科室病人的收住问题，原则上首

诊医生决定，遇有困难时，报请医教科或总值班决定。

7.对各科诊断不清，疑似传染病人应即时请传染病医院会诊，尽量在确诊后转院，

若因病情危重或其它原因，暂不应转院时就地处置，不得推诿。

8,对急、重、危病人的诊治、力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各

级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此

造成的一切后果由推诿者负责。

二、会诊制度

1.院内会诊

1.1凡遇本科不能解决的疑难病例或涉及其他科疾病，本科不能处理的病人，以及门

诊三次诊断不明的病人应及时申请会诊。

1.2科内会诊：因本组内技术所限，请科内会诊，由诊疗组长提出，科主任召集有关

医师参加，责任诊疗组主诊医师主持。

1.3科间普通会诊：被邀会诊除点名外，根据科室统一安排。

1.4紧急会诊：按在场医师级别由高到低依次应诊，遇同级别时由年资高者应诊。

1.5全院大会诊：在科内讨论的基础上，由诊疗组长提出，科主任同意，医教科邀请

会诊医师并负责召集，会诊意见作为相关科室和诊疗组制订诊疗方案的重要参考依据之一。

一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加。

1.6院内普通会诊24小时完成；急会诊随叫随到。

2.院外会诊

2.1对本院专业范围内不能解决的病例，由科主任提出并填写会诊单，由医教科（总

值班）同意盖章传真至相关医院。对受院内技术所限需请上级医院会诊的，由诊疗组长提出,

征得科主任、分管院长同意后由医教科联系。非技术因素的会诊，应严加控制，若确系情况

特殊需经业务院长批准。

2.2一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。

2.3医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊，均应作好会诊记录。

2.4各种会诊，经治医师要详细介绍病历，作好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，

要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

2.5医师一般不能单独申请会诊和承担会诊任务。

三、外出会诊管理制度

1.医师未经医院有关部门批准，不得擅自外出会诊。

2.接到会诊邀请后，普通会诊由医教科安排当天相应科室的副班负责，抢救病人或

疑难病例会诊由医教科安排当天相应科室的（副）主任医师负责，特殊情况由医教科或分管

院长指派。医院原则上不安排择期手术会诊。非行政时间发生的会诊，由医院行政值班行使

医教科的职责。

3.一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。

4.医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊均应作好会诊记录。

5.接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、

常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医

疗文书。

6.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，

并终止会诊；同时，向医教科汇报，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长，及时安排其

他相应的医师替代。

7.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该

患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机

构诊治。如果确有转入我院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向相关科室告知，在

准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊

治。

8.会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报

告科室负责人和医教科，并将会诊回执交医教科，医教科按规定给会诊医师一定的报酬。

9.会诊医疗机构应当按照有关规定付给被邀医疗机构合理报酬，医教科做好登记，

年终统一结算。

10.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者

及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

11.对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：

11.1其擅自外出期间所发生的医疗行为由其本人承担全部应负的法律和经济责任，医

院不负任何责任；

11.2其违反《医师外出会诊管理暂行规定》的行为将记入医师个人档案并在院内及科

内进行通报：

11.3视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1・6个月不等，并扣发1・6个月的奖

金；

11.4在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。

四、术前病例讨论制度

I.凡重大、疑难、破坏性及新开展手术，尤其是非急诊进行探查术病人，必须进行

术前讨论。

2.术前讨论由科主任或主诊医师主持，手术医师、麻醉人员及有关人员参加，通过

讨论，制订手术方案，提出手术中可能发生的情况及预防处理措施，明确术后观察处理事项，

护理要求等，以确保手术顺利进行及术后进一步恰当治疗。讨论情况记入“术前讨论记录本”

和病历中。

3.重大、疑难、破坏性手术均应填报手术审批表，分管院长审批后报医教科登记备

案。

五、疑难危重病例讨论制度

I.为了对疑难、危重病人尽早确诊，提出合理治疗措施，不断提高医疗质量，临床

各科（病区）要经常召集本科医务人员进行病例讨论。

2.对入院三天后不能确诊或疗效不确切的病例一般应在入院一周内进行讨论，对病

情危重的病例应及时进行讨论。

3.每次讨论必须事先做好准备，由科主任或主诊医师主持，有关人员参加。经治医

师负责介绍及解答有关病史、辅助检查结果、诊断、治疗等方面的问题。参加人员应认真进

行讨论，并提出治疗方案。主持人应对讨论结果作出总结性意见，经治医师应将讨论情况记

入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”。

4.需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员

参加，科室应认真做好讨论前准备工作。

六、死亡病例讨论制度

I.凡住院死亡病例应在病人死亡后一周内进行讨论；特殊病情应及时讨论；尸检病

例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周。

2.死亡讨论由科主任主持，医护及有关人员参加，必要时请医教科派人参加。经治

医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“死亡病例讨论记录本”。

3.死亡病例讨论要有分析死因和经验教训记录。

七、查对制度

I.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法（新生儿尚须核对胸牌及手腕标

识带）。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，

不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给

药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时，注意观察5分钟才能离开

病人，以保证安全。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.2手术前，查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药品质量、配伍禁忌。

3.2发药时，查对药名，规格剂量，用法和处方内容是否相符；查对瓶签（药袋）与

处方内容是否相符；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项；查对药品有无变质，是否超

过有效期。

4.血库

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结

果、血袋号、采血日期、血液质量。

5.检验科

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检查目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.放射科

6.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

6.2写报告时，查对解剖部位及位置是否正确。

6.3发报告时，查对科别、病房。

7.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

7.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

7.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

7.3发报告时，查对科别、病房。

8.供应室

8.1检查器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

8.2发器械包时，查对科室名称、消毒日期。

8.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

八、值班交接班制度

1.医师值班和交接班制度

1.1各科(除个别门诊小科室)在非办公时间及节假日均应设有值班医师。

1.2值班医师需提前15分钟到达科室，接受各级医师交办的工作，核对交班本上记

录的有关事项，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交班。

1.3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工

作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,

1.4值班医师负责各项临时性的医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院的病人及

时检查诊断，并开出医嘱，当班完成首次病程记录，24小时内完成病史记录。

1.5值班医师遇有疑难病例时，应请上级医师会诊。

1.6值班医师应保持信息通畅，不得擅离岗位，如有事离开时必须向值班护士说明去

向，夜间必须在值班室留宿，凡有医疗呼叫应立即前往处理°

1.7值班结束，值班医师应将病员情况重点向副主诊医师或主诊医师报告，并向经治

医师交清危重病员情况及尚待处理工作。

1.8值班医师必须在处理完自己的医疗工作后方可离院。

1.9二线、三线值班医师上班后应及时了解本系统疑难、重危病人情况，做到心中有

数。指导督促值班医师工作。必要时，由二线医师协助值班医师工作。

2.B超、药房、检验、放射等辅助科室，应根据情况安排好值班人员，并努力完成

在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

九、三级医师查房制度

1、科主任、正(副)主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医

师、实习医师和有关人员参加。

(1)查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重

大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(2)抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

(3)利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

(4)对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

(5)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以

提高科室工作管理水平。

2、主治医师查房制度

(1)主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，

新入院病人24小时内查房完毕。

(2)对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病

情变化及疗效判定。

(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效

和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

(4)对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型痫例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不

断提高下级医师的业务水平。

(7)检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗

进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

(8)决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及

病历首页并签字。

(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方而的意见，协助护士

长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

(1)住院医师查房每日查房2次，上、下午下班前各巡视一次，必要时夜查房一次，危重病

人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级

医师。

(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除

及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师医嘱、化验检查、会诊申

请单等医疗文件。

(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤

及分析检查结果的临床意义。

(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面

的意见。

(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

十、危重病人抢救制度

1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工

作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知

科主任或正(副)主任医师或本科值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请

医教科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、

认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，听从指挥、坚守岗位、

各司其职，要无条件服从主持抢救者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者

认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下（如遇重大抢救，护士长应及时向护

理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导），执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情

变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与

医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，

积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，

并为进一步抢救作准备。日夜有专人负责护理病人。

6.严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记

录和交班。所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、

消毒、补充、物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。

7.参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及作用方法。

8.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或

单位的配合。

9.需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或分管院长领导抢救工作，并指定主持

抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

10.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

11.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要,

不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

12.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

13.各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放

置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条封存并签名，以保证应急

使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每日检查封条是否完整，每月至少打开清

查一次。

14.做好抢救登记及抢救后的处置工作。

15.危重病人护送抢救

15.1危重病人就诊时，值班医务人员应优先安排就诊，立即开通绿色通道，可先抢救

病人再办理住院手续。

15.2急诊值班医务人员应有高度的责任心，认真严肃、迅速准确、急病人所急、急病

情所急。

15.3值班护士应立即电话通知病房及相关医生，交代床号、姓名、诊断，以便病房做

好相关抢救准备。

15.4生命体征不稳定者应就地抢救，不宜过多搬动。护送前应监测生命体征并作好记

录。

15.5护送人员必须熟知病人的病情及抢救经过，采取正确的搬运方法，途中密切观察

病情变化，保持各种导管通畅，注意安全护理，防止病人坠地。

15.6送到病房后，护送人员应向病房护士、医生作详细的床头交班，安置好病人后方

可离去。

15.7护送人员应收回本科的所有物品，如为传染病人，所有物品应立即进行消毒处理,

防止交叉感染。

十一、手术准入制度

I.凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位

医生根据其本专业的实际工龄、职称、工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。

2.不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。

3.进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉；新分配来的医生在未取得执业

医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。

4,各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。

5.手术准入考核办法：手术准入考核分理论考核和操作考核°目前由医院主持考核

的手术范围为：阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、妇科四级内镜手术、新开展的手术

和科研项目手术。由医院委托科主任主持考核的手术范围为：剖宫产术、经腹全子宫或次全

子宫切除术、腹腔镜检查、腹腔镜下附件手术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除及其他部分四类以下

手术。

6,凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照职工奖惩条例进行相应

处罚。相关科室科主任知情不报应承担相应责任。

十二、手术审批制度

1.各手术科室均应明确各级医师手术范围，根据各人的实际水平，由科主任掌握、

批准；需扩大手术权限者，由科主任填写手术级类申报单，经医教科、分管院长核准，并归

入业务技术档案。

2.一、二类手术由高年资主治医师或副主任医师或以上审批。

3.三类手术由主任医师或科主任审批。

4.对技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术、危重病人手术、探查性手

术、破坏性手术、科研项目及新开展的重大手术，均由正、副主任医师或科主任签署意见，

报请分管院长或医教科审批，并由医教科记录备案。

5.值班医师施行急诊手术必须履行职责范围内的手术权限和审批权限，对涉及诊疗

组范闱内非急诊手术，必须向主诊医师报告。

6.诊疗组医师手术中需扩大手术范围，并超过组长手术技术水平者，应立即请求科

主任协同诊治，或请求手术会诊（尽可能术前联系好），否则产生一切后果由诊疗组长负全

上贝。

7.进修医师手术时必须有本院上级医师参加或在场指导。

8,进行各种助产手术、计划生育手术的医生必须持有经上级批准的助产技术合格证、

计划生育手术合格证，方能进行相应手术。

9.凡手术病人，术前均要与患者或授权人（监护人）谈话，说明术中术后可能发生

的后果，征得患者或授权人（监护人）同意并签字。

10.病人急需手术，如果危及生命或带来不良后果而家属不在场时，由病人自己签字,

特殊情况（神智不清、无民事行为能力）科主任或副主任医师以上人员可决定是否手术，但

必须在病案中写明治疗、手术的必要性，同时向科主任汇报，并报请医教科或院总值班批准。

十三、手术分级管理制度

1.手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

1.1四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术6

1.2三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

1.3二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

1.4一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创（腹腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

2.手术医师分级

手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规

定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。

2.1住院医师

2.1.1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生些业，从事住院医师工

作2年以内者。

2.1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格,

并从事住院医师工作2年以上者。

2.2主治医师

2.2.1低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2年以内

者。

2.2.2高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上

者。

2.3副主任医师

231低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年

以上者。

2.3.2高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

2.4主任医师

3.各级医师手术范围

3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

3.2高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二

类手术。

3.3低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3.4高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些

四类手术。

3.5低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。

3.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独

完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。

3.7主任医师：熟练完成四类手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。

4.手术审批权限

4.1各手术科室均应明确各级医师手术范围，根据各人的实际水平，由科主任掌握、

批准；需扩大手术权限者，由科主任填写手术级类申报单，经医教科、分管院长核准，并归

入业务技术档案。

4.2一、二类手术由高年资主治医师或副主任医师（或以上）审批。

4.3三类手术由主任医师或科主任审批。

4.4对难度较大的手术、危重病人手术、探查性手术、破坏性手术、科研项目及新开

展的重大手术，均由主任医师或科主任签署意见，报请分管院长或医教科审批，并由医教科

记录备案。

4.5进修医师必须有本院上级医师参加或指导下进行手术，不得独立操作。

4.6进行各种助产手术、计划生育手术的医生必须持有经上级批准的助产技术合格证

和计划生育手术合格证，方能进行相应手术。

4.7病人急需手术，如果危及生命或带来不良后果而家属不在场时，科主任或副主任

医师以上人员可决定是否手术，但要向医教科报告并签字（非上班时间报告总值班）。

4.8凡手术病人，术前均要与家属谈话，说明术中术后可能发生的后果，征得家人同

意并签字。

5.手术准入制

5.1凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位

医生根据其本专业的实际工龄、职称、工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。

5.2不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。

5.3进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉：新分配来的医生在未取得执业

医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。

5.4各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。

5.5手术准入考核办法：手术准入考核分理论考核和操作考核。目前由医院主持考核

的手术范围为：腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术、阴式子宫切除术及其他部分四类手术、

新开展的手术和科研项目手术。由医院委托科主任主持考核的手术范围为；剖宫产术、腹腔

镜检查、腹腔镜下附件手术及其他部分四类以下手术。

5.6凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照按违反医院医疗制度扣

质量分每例1-5分。相关科室科主任知情不报应承担相应责任。

6.对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医教科审查、分

管院领导审批，由医教科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新

恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医教科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗

事故的按有关规定执行。

7.部分手术需经医院伦理委员会讨论及授权后进行。

十四、急诊手术管理制度

1.急诊医师做好首诊负责制，对急诊病人立即需要手术者，书写病史、开好医嘱、

做好术前谈话，向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、

重、危患者。

2.急诊手术实行优先原则，择期手术遇急诊手术时自动向后延顺。

3.需要立即手术的急诊危重病人，一律由急诊科完成病人的术前准备，之后直接送

入手术室，对需要进一步检查者，在评估途中安全的前提下方可送检，完成检查后病人直接

送手术室。

4.急诊手术由具有本级别手术权限值班医师担任手术，若属超过值班医师手术权限

时，原则上应由具备实施手术的相应级别的上级医师主持手术，但在紧急抢救生命的情况下,

可以根据在场最高职称医师先予实施抢救手术，并向上级医师汇报，上级医师随后应及时到

位参与手术°

5.对手术病人应严格履行书面知情同意签字，对急诊抢救患者需紧急施行手术治疗

时，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由抢救现场最高级别者（副主任医

师以上人员）决定是否手术，但必须在病案中写明治疗、手术的必要性，同时报请医教科或

院总值班批准。

十五、手术安全核查制度

1.凡手术患者必须要求佩带腕带作为患者身份识别的标志，腕带上应标明患者的姓

名、科别、床号、住院号、手术部,立、药物过敏史等。由患者入院时病区接诊护士负责落实。

2.手术医生在术前需对患者手术部位进行体表标识，与患者或家属共同确认及核对,

并用记号笔在手术部位作出标识。尽可能在病人清醒或有意识的状况下做好标记。单器官手

术、没有明确部位的手术或操作不需要标记。

3.病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接，

核对无误后护士在《手术患者接送交接单》上记录，双方签名。

4.《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写。如无麻醉医师参加的手术，则由术

者主持并填写表格。《手术风险评估表》由巡回护士负责填写。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》中

内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意、手术部位与

标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药

物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。

5.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的

核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份

（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术

标本，检查皮肤完整性、动静脉道路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查人确认后分别在《手

术安全核查表》上签名。手术医师是指主刀，特殊情况下可由第一助手代替。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操

作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相

应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.手术结束，手术室护士携带《手术患者接送交接单》护送病人返回病房或ICU,

与临床护士核对腕带标识、交接手术方式、麻醉方式，病人生命体征、术区情况、置管情况

等，由临床护士在《手术患者接送交接单》记录，双方签名。

9.住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》应归入住院病历中保管。

10.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

11.手术科室、麻醉科与手术室负贲人是本科室实施手术安全核查确认制度与持续改

进管理工作的主要责任人。

12.医院医教科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全

核查确认制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十六、手术不良事件元责上报制度

1,手术不良事件是指在围手术期发生的任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的

痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行的现象和事件。

包括以下事件：

1.1术前检查项目遗漏：

1.2术前准备工作（如器械、耗材等）不到位；

1.3手术病人的标识、核查错误；

1.4手术部位错误；

1.5麻醉、手术中的失误（如器官误伤、用药或输血错误、器械或敷料遗留或丢失等）;

1.6潜在的医疗风险；

1.7诊治中的缺陷（如呼吸机、输液、吸氧、引流、监测等管路、线路的滑脱、堵塞、

中断等）；

1.8设备、设施、器械故障；

1.9其它手术不良事件。

2.建立手术不良事件无责报告制度的目的是促使医务人员对手术不良事件能自觉地

做出及时、全面的报告，使不良事件得到及时、有效地控制或纠正，使科室职能部门能及时

了解和分析不良事件的原因，从而为提高医疗质量、确保手术安全、防范医疗事故制定行之

有效的持续改进措施。

3.手术不良事件无责报告制度是一项非惩罚性报告制度，对医务人员主动报告、及

时控制或纠正的手术不良事件，医院实行不惩罚、不责备原则，即报告内容不作为对报告人

或当事人、诊疗组或科室违章处罚的依据，也不影响有关医务人员晋升和评选的权利。

4.在手术治疗过程中，各级医师应严格执行手术技术准入、手术医师资格准入、手

术分级授权管理、手术风险评估和手术安全核查等制度，切实按照各种手术操作规范和无菌

要求进行操作，严防差错事故发生。

5.一旦发生手术不良事件，当事人或在场人员可通过口头、电话或填写书面《手术

不良事件报告表》等途径，向科主任或职能部门及时报告。内容包括手术不良事件发生的时

间、患者姓名、住院号、当事人（科室、诊疗组）、事件经过（原因、结果）、报告人等。科

内和职能部门收到报告后应做好登记。

6.相关职能部门在接到报告后，应及时遏制手术不良事件的继续发展和补救手术不

良事件造成的损害，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等环节存在的问题。围手

术期发生的手术不良事件由医务科负责登记和处理，其中因设备、设施、器械故障引起的不

良事件由设备、后勤部门负责处理。

7.各有关科室和职能部门应以国家的法律、法规、部门规章和诊疗规范、常规等为

依据，对报上来的手术不良事件定期进行分析讨论，在以下方面达成共识：

7.1不良事件是否存在医疗过失行为；

7.2是否导致损害；

73过失与损害之间是否存在因果关系；

7.4应采取哪些医疗和其他补救措施；

7.5存在哪些教训；

7.6制定相应的整改措施；

7.7提出合理化建议。

职能部门的分析意见和整改措施应在全院进行反馈，并定期对整改情况进行评估。

8.医院医疗质量管理委员会和职能部门对手术不良事件报告中的突出个人或科室提

出奖励建议，医院将对及时整改和持续改进的科室和个人给予表彰。对手术不良事件不及时

报告或隐瞒不报者，一旦被发现，将追究其责任，视情节予以处理。

十七、高风险诊疗操作资格许可授权制度

1.医师与护士为病人进行高风险诊疗操作须承担较大的风险，为确保诊疗操作质量

与病人安全，必须实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医

师与注册护士。

3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、

易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规。

4,由医教科、护理部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

4.1由医教科、护理部与专业人员组成考评组织进行考评；省、国家级培训考核合格

者视同认可。

4.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规，并实施培训与教育。

4.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

4.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，当出现下列情况，则应当取消或降低其

进行操作的权力。

5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。

5.2对操作者的实际完成质量进行评价，其操作并发症的发生率超过一定的范围者。

5.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

十八、尊重和维护患者权益制度（知情谈话告知制度）

1.医护人员在实行医疗活动过程中应维护和尊重患者知情同意权、维护和尊重患者

选择权和参与权。

2.执行知情同意谈话告知的流程：

2.1定期修订需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，并经伦理委员会审定；

2.2医院根据需患者签署知情同意的诊疗操作项目对临床医师进行相关培训；

2.3各种诊疗知情同意书由医院统一制定格式，专业科室根据相关专业制定其内容。

2.4履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员；

2.5病人在门诊、住院期间，接受特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人

本人或或被授权人充分解释说明各种处理的必要性、可能后果及医疗替代方案，征得病人或

家属签字同意后方可进行，并在病历中做相应记录；

2.6手术的病人，在术前应由主刀医师与患者或被授权人进行有关手术治疗的告知同

意谈话，谈话的内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能

出现的并发症、手术风险、防范措施、术前准备情况及医疗替代方案等，并由患者或被授权

人签署手术同意书；

2.7知情同意书应由患者本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相

关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由息者本人和被委托代理

人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料；

2.8如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志

不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，向科主任汇报，并报请医教科或院总值

班批准。

3.知情同意谈话告知目录：

3.1普通住院病人（产科有高危因素的孕妇）入院48小时内病情、诊疗方案通报、急

诊住院病人在积极处理的同时。（责任人：经管医师或接诊医师）

3.2重危病人入院时、病情变化时。（责任人：负责处理的主治医师）

3.3特殊药物应用、特殊治疗实施（化疗药物、大剂量激素、贵重抗生素、副作用较

大的药物、疗程较长的药物、输血、催产素引产等）。（责任人：经管医师）

3.4某些特殊的有创检查、治疗（如颈内静脉穿刺、骨穿、腰穿介入治疗等）。（责任

人：操作者）

3.5拒绝必要的检查、治疗。（责任人：经管医师）

3.6手术方案选择、手术知情同意。（责任人：主刀医师或由经治医师谈话主刀医师签

名）

3.7术中临时改变术式或扩大手术范围。（责任人：主治医师或以上人员）

3.8术后手术情况介绍。（责任人：主刀医师）

3.9麻醉前知情同意，分娩前知情同意（责任人：麻醉医师、助产士）

3.10宫腔手术操作前，药物流产治疗前。（责任人：经治医师）

3.11自动出院谈话。（责任人：经治医师）

3.12合作医疗、医保病人使用自费或部分支付的药物、特殊检查或治疗项目。（责任人:

经管医师）

3.13需要对病人实施强制性行为限制的6（责任人：经管医师）

3.14与患者本身诊疗无直接关系的医学科研。（责任人：经管医师）

3.15需接受特需服务。

3.16医务人员认为需要实施知情同意制度的其它环节。

4.要维护和尊重患者的人格尊重权、维护和尊重患者保密权和隐私权。

4.1患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、

异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。

4.2医务人员在给患者实施医疗行为时，应以尊重患者的人格为前提，充分尊重患者

的隐私权。患者在诊治过程中透露的所有资料，医护人员都应予以保密，未经病者同意不能

向第三者披露。

4.3医务人员在执业活动中，应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。医务人

员在公共场所不得谈论包括患者病情在内的各种隐私。

4.4医务人员应实事求是地向患者解释病情和治疗情况，因实施保护性医疗措施不宜

向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者的授权委托人。

4.5医务人员要保护好各种病历等文字记录，避免间接泄露患者隐私。

4,6各种临床观摩教学，医方应当在之前与患者进行交流沟通，告知其教学过程中将

涉及的隐私及原因，征得患者同意方可进行。

5.要维护和尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰。

5.1医务人员应严格遵守各项尊重民族风俗习惯及宗教信仰的法律法规。

5.2医务人员应尊重患者的民族风俗习惯，医务人员为少数民族患者提供诊疗等服务

时，要了解和尊重患者的风俗习惯和相关忌讳。

5.3医院营养食堂应根据不同民族、不同宗教信仰患者的饮食方面习惯和要求，为患

者准备相应的饮食。

5.4医务人员应尊重患者宗教信仰的自由，医务人员在不违反国家的法律法规、不影

响其他患者时可以为患者的宗教信仰活动提供一定的便利。

十九、医嘱制度

I.医嘱一般在接班后二小时内开出，医嘱内容由医师直接书写在医嘱单上或输入电

脑，层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不准涂改，如须更改或撤消时，应用红笔

写上“取消”字样，临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行，开写执行和取消医嘱必

须签名和注明时间。

2.医师下达医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后执行。一般情况下，

护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急危重患者或手术进行时需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍再执行。抢救结束，医师要及时补记医嘱，执行护士应在医师据实补记医嘱

后，注明执行时间并签名。每次医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率

作风。

3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱

内容的开始时间和护士签名；临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开

始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、

腹腔穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。

4.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行

时间并签名。

5.长期医嘱执行后，应在长期医嘱执行单上记录具体执行情况，并在病人出院时归

入出院病历中保存6

6.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和

各项执行单上。重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。

7.凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。

8.药物过敏反应皮试结果应由护士直接记录在医嘱单上，并实行双签名制（无其他

护士时可由在岗医师签名若为阳性结果，“十”用红笔表示。

9.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、

整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

10.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况

下，医师不在或工作脱不开身时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录及时

向经治医师报告。

二十、孕产妇死亡评审制度

1.发生孕产妇死亡的当事科室应在一周内组织进行孕产妇死亡讨论，分析原因，提出

整改意见，并将讨论结果上报医教科。

2.医教科组织医院孕产妇死亡评审小组在孕产妇死亡发生后一个月内进行评审，评

审前应详细调阅病史，听取当事者及有关方面的意见，得到最接近客观事实的资料，提供讨

论。

3.对发生的每个孕产妇死亡个案均应作出最可能的死因诊断，对无法确定死因的疑

难个案应做出初步的死因推断。

4,根据世界卫生组织推荐的孕产妇死亡评审要求，对死亡病例从个人、家庭、居民团

体，医疗保健系统和其他相关部门三个环节，根据其知识技能、态度、资源、管理系统四个

方面进行全面评审，确定每例死亡是否可以避免、可避免的环节、主要影响因素及干预措施。

5.将孕产妇死亡相关资料及评审结果及时报给保健部。

二十一、围产儿死亡评审制度

1、围产儿死亡发生后，先由当事科室按死亡病例讨论制度要求组织讨论在围产儿死亡发生

一周内相关科室人员填好国产儿死亡个案表，分析死亡原因上报医教科。

2、医教科组织医院围产儿死亡评审小组，每季对死亡围产儿进行评审，以确定不可避免死

亡、创造条件可避免死亡、可避免死亡。

3、围产儿死亡评审由国产儿死亡评审组组长主持召开，由妇产科、新生儿科、病理科、

妇女保健专家等人员参加。

4、评审小组应认定死亡原因，针对围产儿死亡发生过程所暴露的产科、新生儿科问题提出

相应的干预计划。

5、将围产儿死亡相关资料及评审结果及时报给保健部。

二十二、临床用血审核制度

1.医院临床用血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对

临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。

2.凡血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%属于输血适应症，患者病情需要输血

治疗时，经治医师必须认真填写配血单和输血申请单，由上级医师核准，连同受血者的血样

送交检验科。

3.经治医师给患者输血治疗前，应进行经血传播性疾病的检测，向患者或家属告知

输血的目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，有经治医师和患者家属

共同签署输血知情同意书。

4.临床输血、备血一次超过2000ml或主治医师认为需要临床输血会诊的，需填写输

血会诊单，由临床用血管理委员会指定医师会诊，会诊内容包括是否具有输血适应症，并明

确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。

5.一次性用血、备血超过2000ml要履行报批手续，填写临床用血审核表，由科主任

签名后报医教科批准（急诊用血事后应当按以上要求补办手续）。

6.临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪

费血液，大力推广成份输血，使成份输血的比例控制在90%以上。

二十三、处方制度

1.医师处方应严格按照卫生部《处方管理办法》要求执行。

2.医师处方权由医教科提出，报分管院长批准，医教科登记备案，并将签字或印模

留样于医教科、药剂科，未经本院批准的医师处方不得配药。

3.药剂人员不得修改处方，处方有错应通知医师更改签名后配发，处方不符合规范

者，药剂师有权拒绝。

4.有关毒、麻、剧限药处方，遵照“毒、剧、麻药管理制度”的规定及国家有关规

定办理。

5.一般处方三日量为限，慢性病药品限半个月，特殊药品可按用法酌情延长，处方

当日有效，超过期限者由医生更改日期重新签字后再配。医生不得为本人及家属开处方。

6.处方内容逐项填充，并有医生、调配、核对三人签名。

7.处方用钢笔填写，（中医处方可用圆珠笔）包括药名、剂型、规格、数量、用法，

字迹要清楚，涂改由医生在涂改处签名，一般用中文、拉丁文书写，其文缩写参照浙江省处

方格式规定书写，急诊处方应盖“急”字章。

8.药品及制剂名称，使用剂量，应用中国药典及卫生部（省、市卫生局）颁发的药

品标准为准，超量方，应在超量旁重签名，以示负责。

9.药品数量一律用阿拉伯数字或中文数字书写，用量单位也可用片、丸、粒为单位,

注射剂以支、瓶为单位，并注明含量.

10.一般处方保存二年，超期经分管院长批准后，登记销毁。

II.医院应积极创造条件，指导临床医师正确使用各种药物。

12.药剂科（药房）应建立处方点评制度，并写出错方分析，每月报送医教科。

13.对电子处方，医生应按规定格式输入，并做好电脑工作站密码设置和保密工作。

附：处方权的有关规定

1.处方权分类

1.1西药处方权：能开西药处方（含中成药

1.2中药处方权：能开中药处方（含中成药）。

1.3麻醉药品处方权：能开各种麻醉药品处方。

1.4固定处方权：各医技科室请领所需专用药品的处方权。

1.5临时处方权。

2.处方权审批

2.1临床各科医师在取得执业医师资格后授予相应的处方权。

2.2对西医开中药或中医开西药的处方权作如下规定：凡经西学中班、函授班或其他

途经系统学过中医的西医师，经审批后授予中药处方权，中医师经考核审批后授予常用西药

处方权，但无毒、限剧、麻醉药、妇产科激素等处方权。

2.3执业医师经卫生行政部门麻醉处方权考核合格后，授予麻醉药处方权。

3.处方权档案

凡经批准的各类处方权，一律由医教科办理签名留样手续，签名留样分别发至门诊、住

院药房，医生在调换科室时，医院处方权仍有效。

二十四、医疗缺陷、医疗事故争议登记报告处理制度

1.发生医疗缺陷，当事人或发现人应立即向科主任（护士长）报告，科室应及时组

织讨论，了解缺陷详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写医疗缺陷报告表，在一

周内交医教科。

2.发生严重医疗缺陷或医疗事故争议应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故

争议应协助医教科做好善后工作，严重医疗缺陷或医疗事故争议的当事者应写出书面检查，

三天内交科主任及医教科。

3.医教科审查科室讨论意见后及时提请院医疗缺陷评审小组讨论。

3.1严重医疗缺陷和医疗事故争议应立即口头报告并及时书面报告医教科。

3.2发生在两个科室（或部门）或以上的同一医疗缺陷，有关科室均应上报材料，以

便评审小组在处理时参考。

3.3甲科人员因工作关系在乙科发生的医疗缺陷，原则上由甲科上报缺陷发生经过及

当事人的情况。

3.4报告填写项目必须齐全，科室意见包括性质、教训、改进措施等。

3.5本月内如未发现缺陷，也应填报“无医疗缺陷、医疗事故争议报告”，以示负责。

4.严重医疗缺陷或医疗事故争议的经过情况、性质、处理和主要当事者个人书面检

查等材料由医教科归入技术档案。

5.对弄虚作假、包庇隐瞒医疗缺陷、事故，不报告者，要严肃处理，不严格执行登

记报告制度的科室，追究科室负责人责任。

6.医教科负责对全院医疗安全情况，每季及年度汇总通报并分析，讲评、指出存在

问题，提出改进措施，并报市卫生局。

7.医院每季召开一次医疗缺陷评审小组会议，确定缺陷性质及处理意见。

8.发生各种医疗纠纷，当事人或发现人应即时报告科主任（护士长），科室对病人（家

属）反映的问题，应予记录，并根据实事求是的原则，对家属（病人）做好耐心细致的工作,

一般纠纷由所在科室负责解决，并同时报医教科备案，经科主任调解后，病人和家属仍有意

见者，由医教科负责调解，在医教科调解过程中，科主任及有关人员要提供有关情况并积极

协助，对病人（家属）提出的意见，科室应认真调查、核实，组织讨论，吸取教训，改进工

作，重大医疗纠纷写出书面材料上报医教科。

9.有关医疗缺陷、纠纷的调查、评审处理意见，由医教科收集汇总，组成单元材料,

年终归档。

二十五、不良事件报告制度

1.发生下列情形之一的，必须立即上报：

1.1发生传染病暴发、流行的；

1.2发生不明原因的群体性疾病的；

1.3发生食物或化学物品引起中毒事件的；

1.4发生重大药物、血制品不良反应的；

1.5发生重大医疗纠纷事件的；

1.6发生或者可能发生火灾的；

1.7发生各种原因引起的爆炸事件的；

1.8发生群体性事件或个体重特大、突发事件的；

1.9发生重大盗窃事件的；

1.10发生长时间停水、停电、水源污染事件的；

Ml发生电脑网络故障事件的；

1.12发生其他对公众生命或健康构成严重威胁或产生较大损失的各种不良事件。

2.报告方法

2.1报告内容

发生事件的科室、时间、事件简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计、事件原

因、性质的初步判断、抢救处理情况和已采取的措施、需要上级部门协助的有关事宜等。

2.2报告时限和程序

发现不良事件时必须按照以下程序和时限进行报告：

2.2.1各科室员工发现不良事件后，应该立刻报告科主任、院办室、总值班及各相关职

能科室。

2.2.2科主任、院办室、总值班及各相关职能科室发现不良事件或接到员工报告后，应

立刻报告分管院长，并组织医院各相关应急小组进行应急处理。

2.2.3医院主要领导接到重大重特大突发不良事件后，应当在2G时内向市卫生局或公

安部门报告。

2.3报告形式

第一报告人首先以口头形式迅速上报，2小时内由事情发生科室以书面的形式上报院办

室、总值班及各相关职能科室。

二十六、医疗不良事件无责报告制度

1.目的

医疗不良事件无责报告，有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的

认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

2.原则

建立医疗不良事件无责报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

2.1行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后

勤保障等相关部门。

2.2自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告

是报告人（部门）的自愿行为，俣证信息的可靠性。

2.3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告

人可通过网络、电话等多种形式报告，医教科等受理部门和管理人员将严格保密。

2.4非处罚性；本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依

据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

2.5公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的

科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容

仅限于事例的本身信息，不经认定和鉴定。

3.性质

3.1是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安

全信息。

3.2是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3.3是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内

容。

3.4是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

4.处理程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件无责报告表》、

或通过院内“0A”、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、

采取的措施等内容，一般不良事件要求24〜48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的

同时口头上报告相关上级部门，相关职能部门接到报告后要调查分析事件发生的原因、影响

因素及管理等各个环节并制定改进措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消

灭在萌芽状态。

5.奖励机制

每年由医疗质量管理委员会对不良事件无责报告中的突出个人和集体提出奖励建议并

报请院办公会通过。

5.1医教科对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

5.2对提供不良报告较多的科室给予奖励。

5.3对提供不良报告较多的个人给予奖励，并在医师定期考核和评先评优中给予优先。

5.4对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

二十七、入院出院制度及流程

1.入院

1.1病人住院须持门诊医师或急诊医师签发入院证、门急诊病历（医保或农保证及卡）,

先到住院处缴费，再到住院护理站办理手续（危重病员可先住院后补办手续），并经护理站

电脑分配床位，登记病人及联系人的姓名、地址和电话号码，对病人进行必要的卫生处置（若

传染病员必须严格卫生处置），介绍住院规则及病房有关制度，测量血压、体温、脉搏、呼

吸和体重。重危、急诊手术病人应先通知病房或手术室或分娩室做好抢救准备，由医护人员

护送，并携带必要的抢救器材，由急诊医生或护士一道护送入相关科室。

1.2病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好器材、药品等抢

救准备工作，并与护送者做好交接班。

1.3病房护士应主动热情接待病人，安排床位，主动介绍环境、病房制度、分管医生

和护士，并通知医生。协助病人熟悉环境。

1.4护士评估病人后应做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出

答复。

1.5通知医生检查病人，并及时执行医嘱。

2.出院

2.1病员出院由主管医师开具出院单，护士根据医嘱及时通知病人及其家属到住院处

办理出院手续。

2.2经治医师应告知患者或家属出院后注意密项；护士做好出院前的健康教育，指导回

家后治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事项，征求病人对科室、医院的意见。

2.3病人办理好出院相关手续，取得出院结帐单后发给出院证，协助病人整理物品，

并清点收回病员住院期间所用医院的物品。将出院带药交给病人