经皮冠脉介入治疗(PCI)并发症及处理

经皮冠脉介入治疗（PCI）并发症及处理朱福音PCI并发症危险因素冠状动脉病变程度直接影响PCI治疗成败与效果：

A型病变成功率------>85%，轻度危险

B型病变成功率------60%-85%，中度危险

C型病变成功率------<60%，重度危险冠状动脉解剖因素临床因素女性伴心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰左主干病变急诊PTCA既往实施PCI或CABG心脏相关并发症非心脏并发症PCI并发症冠状动脉痉挛1冠状动脉夹层2冠状动脉急性闭塞3冠状动脉穿孔4支架内血栓无复流现象边支血管闭塞支架脱落

死亡、AMI、急诊CABG58967心脏相关并发症一、冠状动脉痉挛2、冠状动脉痉挛机理介入器械刺激破坏冠脉血管内膜氮氧合物大量丢失增加病变部位对缩血管物质敏感性、降低对舒血管物质敏感性冠脉痉挛一、冠状动脉痉挛3、冠状动脉痉挛防治PTCA引起痉挛硝酸甘油排除夹层和血栓钙离子拮抗剂再次PTCA

抗胆碱制剂阿托品：缓慢心律失常、低血压反复痉挛药物治疗：小血管植入STENT：大中血管严重心绞痛低血压一、冠状动脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛1、夹层形成原因：两大原因冠脉解剖因素弥漫长病变

成角病变钙化病变偏心病变慢性闭塞病变导引导管操作不当导引导丝选择不当球囊直径大于病变血管直径二、冠状动脉夹层（内膜撕裂）2、夹层分类（NHLBI）

分型特点急性闭塞发生率（%）A管腔内少量透X线区----

少量或无造影剂滞留

B透X线区分成两个平行管腔3

少量或无造影剂滞留

C管腔外帽样改变，有造影剂滞留10D管腔内螺旋样充盈缺损30E

新出现持续充盈缺损9F

非A-E型导致血流闭塞69二、冠状动脉夹层（内膜撕裂）3、夹层防治二、冠状动脉夹层（内膜撕裂）二、冠状动脉夹层2.0-20mm球囊扩张后二、冠状动脉夹层夹层致心衰－最后结果－在病房出现心衰1、定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉TIMI0-2级血流。2、分型：

急性闭塞：完全闭塞，TIMI0-2级血流

临近闭塞：狭窄加重，TIMI2级血流

高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄>50%，

TIMI3级血流

三、冠状动脉急性闭塞三、冠状动脉急性闭塞三、冠状动脉急性闭塞3、冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率

恶性事件急性闭塞（%）无急性闭塞（%）

死亡51AMI10--502急诊CABG25--603围术期死亡5--10---围术期MI40---三、冠状动脉急性闭塞4、冠脉急性闭塞的原因冠脉夹层80%冠脉血栓15-20%?冠脉痉挛1-5%?

三、冠状动脉急性闭塞5、冠脉急性闭塞的危险因素三、冠状动脉急性闭塞6、冠脉急性闭塞的防治直径<2.5cm血管急性闭塞直径>2.5cm血管药物治疗：无症状或小范围缺血再次PTCA或STENT局限性夹层严重或螺旋型夹层植入STENT多个STENT结果不满意紧急PTCACABG三、冠状动脉急性闭塞四、冠状动脉穿孔2、冠状动脉穿孔分类1型：造影剂外渗，未进入心包腔

2型：造影剂外渗，进入局部心包腔

3型：造影剂外渗，进入整个心包腔，致心包填塞：血压持续下降，对升压药物无反映，心率增加四、冠状动脉穿孔四、冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔1冠状动脉穿孔23、冠状动脉穿孔防治四、冠状动脉穿孔1、形成原因：病变血管特点支架本身原因弥漫长病变成角病变钙化病变偏心病变血管腔小于2.5mm支架材质支架表面电位、结构、张力五、支架内血栓五、支架内血栓心包填塞伴支架内血栓五、支架内血栓心包填塞伴支架内血栓心维宁15ml台上2、按发生时间分类五、支架内血栓急性支架内血栓24内发生显示支架部位血栓亚急性支架内血栓24小时后显示支架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死早期支架内血栓30天内突发胸痛伴支架部位ECG缺血或梗死改变五、支架内血栓支架内血栓2-支架后五、支架内血栓支架内血栓3-发生血栓支架内血栓4-球囊扩张血栓后3、支架内血栓防治预防处理即刻SCA

多体位投照排除夹层再次PTCA，软导丝扩张至残余狭窄<20%

且无充盈缺损五、支架内血栓支架植入后最终结果五、支架内血栓1、定义：无复流(Noflow)现象：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI0-I级)的现象。慢-血流(Slowflow)现象：指血流为TIMIII级,发生率为1-5％。多见于血栓性病变(如AMl)、退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管以及人为误推入空气时。六、无复流现象六、慢血流现象PTCA后慢血流PTCA2、临床表现：胸痛和ECGST段上抬依据缺血范围、基础心功能状态、其它冠脉病变情况,还可出现心电传导障碍,心律失常、低血压、心源性休克甚至死亡无血流现象死亡率增高10倍,约15％,AMI约为37％

六、无复流现象3、产生机制：

微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿六、无复流现象4、治疗措施：六、无复流现象六、无复流现象PTCA六、无复流现象5、预防：

（1）针对病因,对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变,应充分抗血小板和抗凝并使用IIb／IIIa阻滞剂（2）斑块旋磨时转速应足够、旋磨头的选择应由小到大递增和每一阵的时间不宜过长等，避免产生无血流现象（3）冠脉介入时应特别注意避免误推入空气

六、无复流现象1、定义：指PCI过程中冠脉病变分支血管血流消失的现象X线表现治疗部位分支血管无造影剂充盈分支闭塞较常见，小分支闭塞可无缺血症状,大分支闭塞则可引起严重的后果如AMI、急CABG或死亡七、边支血管闭塞远端栓塞引起的族趾缺血（垃圾足）2、防治措施：七、边支血管闭塞1、原因：（1）病变未充分扩张时植入支架（2）病变弯曲或支架过硬（3）支架与球囊未紧贴（4）支架后撤被引导管卡脱

八、支架脱落冠状动脉内支架2、处理措施：取出支架用一小球囊套入支架，扩张时取出用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架伸进球囊，原位植入再植入一支架将其压扁

八、支架脱落3、预防措施：

（1）病变充分扩张再植入支架（2）直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架（3）支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落八、支架脱落九、死亡、AMI、急诊CABG1、原因：冠心病介入治疗并发症产生的严重后果。冠脉介入引起AMI,甚至死亡的机制有冠脉急性闭塞、分支闭塞、无血流现象、血栓形成、栓塞、穿孔和心包填塞等并发症心包积血纤维素性心包炎出血性心包炎化脓性心包炎缩窄性心包炎九、死亡、AMI、急诊CABG非心脏并发症过敏反应1血管迷走反射2失血性休克3心包填塞4急性肺栓塞肾功能损害（造影剂肾病）心律失常和传导阻滞穿刺部位并发症导管打折、折断和打结特点58967一、造影剂过敏反应二、血管迷走反射预防：1、消除患者的紧张和焦虑,并给予镇静剂2、穿刺血管应充分局麻,无疼痛刺激3、拔管前应充分扩容,充分局麻无痛，同时行心电、血压监测4、拔管后1-2小时内特别是10分钟内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化,以及时发现和处理血管迷走反射二、血管迷走反射三、失血性休克四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞四、心包填塞

急性肺栓塞作为冠脉造影后的并发症可能不少见，

典型的临床表现是首次下床特别是入厕排便后突发心悸、气短或晕厥，测血压降低(后可升高)，心率快，可有紫绀

治疗:一旦发现并确诊为急性肺栓塞，应立即给予溶栓治疗，成功率高

预防:

关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧，并避免直接压迫静脉

五、急性肺栓塞肺栓塞六、肾功能损害造影剂肾病一过性（PVCs、VT、加速性室性自主心律），不必处理，严密监护心率减慢者视不同情况给予阿托品or异丙肾严重给予临时起搏引起血液动力学异常者（Af、AF），复律、必要择期RF危及患者生命者（Vfor心室停搏），需紧急处理，电除颤，紧急心肺复述，心脏起搏

七、心律失常和传导障碍经桡APCI给予临时起搏经股APCI给予临时起搏1、动脉血栓形成或栓塞→主要发生在经动脉途径2、神经损伤，常见尺A穿刺（正中N）3穿刺部位出血、血肿→主要发生在经股动脉穿刺途径八、穿刺部位并发症常见：出血穿刺点、皮下、肌间假性动脉瘤动－静脉瘘腹膜后大出血或巨大血肿与腹股沟并发症有关的穿刺部位分布股动脉穿刺部位活动性出血的血管造影图像典型股动脉假性动脉瘤示意图动静脉瘘示意图八、穿刺部位并发症导丝损伤引起的两侧被膜下血肿。

后腹膜的腰大肌旁血肿腰大肌血肿八、穿刺部位并发症一名65岁女患在介入和链激酶后的CT扫描图像。CT示右腹部巨大包块；腹部和盆腔CT扫描显示存在液平面的巨大腹膜后血肿，