从临床实践解读中国版NCCN胃癌治疗指南-综合治疗与药物治疗-沈琳

从临床实践解读中国版NCCN胃癌治疗指南

——综合治疗与药物治疗北京大学临床肿瘤学院消化肿瘤内科沈琳进展期胃癌治疗的选择临床问题远要复杂的多！（2007-6）MRICEA7.29ng/mlCA19951.17U/ml2007.1.262007.1.22PelvicCT化疗为主的综合治疗！如何合理选择治疗药物、手段？如何应用指南指导临床实践？51岁女性主诉：饥饿感及上腹痛胃镜是胃体粘膜粗大僵硬,接近胃窦处后壁可见一溃疡

低分化腺癌如何用治疗指南指导临床实践框架、原则基本操作规程循证医学原则注重个体化临床的复杂性未知的科学问题——临床研究2009年NCCN胃癌指南的更新

胃癌多学科综合治疗原则

1类证据证实综合治疗模式对局部胃食管癌有效。NCCN专家组坚信：在参与诊治患者的各学科中，应该阻止任何单方面做出的治疗决策。通过下列措施，可使局部胃食管癌患者获得最佳的综合治疗：相关机构和科室的人员应该共同对患者的详细病史资料进行分析，这应成为常规。鼓励进行经常性的会议（每周1次或2周1次）。每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放射肿瘤科、放射科和病理科。此外还欢迎营养服务人员、社会工作者、护士和其他支持学科参加。在进行充分的分期检查后才能确定最佳的长期治疗策略，最理想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定。在做出合理的治疗决策时，对准确的临床数据进行联合分析比阅读会诊报告更有用。将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件，对治疗是有帮助的。多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的全体医师都有参考价值。对接受完治疗后的部分患者的情况进行再次介绍，对整个治疗队伍来说，是另外一种有效的教育方法。鼓励经常举行正式会议，定期对相关文献进行正式复习。多学科治疗评估日益获得重视刘XX，男，72岁，贲门低分化腺癌局部晚期，吞咽困难8个月,声音嘶哑。2007-4-19

化疗前胃镜2007-4-26治疗前胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate推荐参加临床试验！开始予C225+DDP＋希罗达化疗5周期；2周期评效：PR；3周期确认疗效：PR。疗中II度皮疹，I度骨髓抑制。现完成6周期,吞咽困难消失，无声音嘶哑。2007-6-4化疗2周期2007-7-12

化疗3周期新辅助化疗推荐方案及疗程?需要循证医学证据!1.5-FU类包括卡培他滨来代替2.强调放化疗的结合放化疗vs化疗Patients：3809ptsMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33Results:ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.

Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby

depthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomy

geographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryFavourssurgeryalone1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组530casesS-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%)50%分期II期，40%III期

45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820

新型口服氟尿嘧啶类药物:·Tegafur(5FU前体药物)·吉美嘧啶·奥替拉西三药复合制剂DFS:72.2%DFS:59.6%RANDOMISE入选标准:

ResectedStageIB-VIM0Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.281例275例大部分肿瘤位于胃远端20%为贲门癌69%为T3~4期85%有淋巴结转移D0/D1:90%D2:10%INT0116与ACTS-GC试验结果对比

试验随机分组病例数3年OS%3年RFS%局部复发率%远处转移率%INT0116放化疗组2815048713手术组27141311912ACTS-GC

化疗组53980.172.21.310.2手术组53070.159.62.811.3结

果5年生存率分别为:Ia89%、Ib92%、II61%、IIIa38%、IIIb37%、IV18%。426例(53.1%)复发局部复发151例（35.4%）远处转移187例（43.9%）腹膜转移91例

（21.4%）802例胃癌患者入选，中位年龄59岁，中位随访时间70.7个月SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalChinaSinglecenterLocal40%42-48%25.9%35.4%Peritoneal54%21-52%50.4%21.4%Distant40%25-46%19.1%43.9%KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007Lee,etal.ASCOGI2009XP:

卡培他滨2000mg/m2/dayd1-14

顺铂60mg/m2d1q3w

最多6疗程

D2根治胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者随机化随

机化XP:

2疗程卡培他滨

1625mg/m2/day+放疗45Gy

5周XP:

2疗程化疗?放化疗?Basedontheevidence——2008.v.12009.v.2Postoperativechemo-therapyECFcategory1ECFmodificationcategory1（onlywhenpreoperativeECFhasbeenadministered）ECFcategory1ECFmodificationcategory1（onlywhenpreoperativeECFhasbeenadministered）Adjuvantchemothearpycategory3?(Whenpreoperativechemothreapyregimenssuchas(m)ECFhasnotbeenadministrated)Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapy?stageII/IIIgastriccancerpatients(pts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(ongoing)?StageII/III,aftercurativeD2gastrectomyCapecitabine+oxaliplatin

Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)?stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?Clinicaltrial？如何进行辅助化疗？51岁女性主诉：饥饿感及上腹痛胃镜是胃体粘膜粗大僵硬,接近胃窦处后壁可见一溃疡

低分化腺癌T3M0N2女患者的实际治疗下一步？T3M0N1另一患者？男，65岁下一步？转移性/复发性胃癌的治疗2008.v.12009.v.2MetastaticorlocallyadvancedcancerDCF1ECF1ECFmodification1Irinotecan+cisplatin2BOxaliplatin+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BIrinotecan+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BDCFmodification2B（PF/DF/wDCF/DC/DX/PX）DCF1ECF1ECFmodification1Irinotecan+cisplatin2BOxaliplatin+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BIrinotecan+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BDCFmodification2BPaclitaxel-basedregimen2BDDP+fluoropyrimidine2B(5-FU/capecitabine/tegafururacil)Oralfluoropyrimidines2B(toagedorpoorperformancestatus)DDP+fluoropyrimidineDDP+capecitabine2ADDP+5FU2BOralfluoropyrimidines2B(toagedorpoorperformancestatus)Updateof2009.v.2NCCNguideline——ChineseversionRandomizedPhaseIIIStudyInFirstLineForAGC

StudyRegimenNRR(%)p-valueMSTp-valueV3252006DCFCF10310538.723.2.01210.2m

8.5m

.0064KangY2006XPFP16015641290.0310.5m

9.3m0.27S.Al-Batran2006FLOFP9810234270.0125.7(TTP)3.80.081Wasaburo2008S-1+PDDS-11451505431.00213.0m11.0m.04Cunningham2008

ECFECXEOFEOX24924123523940.746.442.447.9NS9.9m9.9m9.3m11.2mNS

Meta-analysisofREAL2andML17032trials

inadvancedoesophago-gastriccancerEvidence:Meta-analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5-Fluorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.513#PD,ESMOSeptember2008Capecitabinegroup5FUgroupHRPmOS(95%CI)(d)322(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS(95%CI)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%CI)(%)45.638.4OR:1.38(1.10-1.73)0.006CONCLUSIONCapecitabinebasedcombinationtherapyshowslongerOSandbetterORRthan5-FUbasedregimensinAGC.REAL-2试验和ML17032试验的荟萃分析

Okines，etal.AnnOncol,2009如何将有限的循证医学证据引用于临床实践?群个体个个体临床实践问题2007.1.26问题58岁女性胃癌患者

原发灶及卵巢转移灶切除转移至双胸腔、双肺、纵隔及腹腔淋巴结KPS70您推荐哪种方案治疗?A:姑息化疗B:胸腔内化疗C:临床试验D:最佳支持治疗★2007.1.252007.1.26中低分化腺癌，8.5*7*5cm，未见脉管癌栓，符合库肯勃氏瘤问题56岁女性胃癌患者原发灶已切除，左卵巢转移切除，胸水消失一般情况尚可，但化疗耐受性不佳对该IV期患者推荐何全身化疗方案?A:DCF或改良方案

B:ECF或改良方案C:DDP/OXA+5FU/卡培他滨D:紫杉醇/DOC+5FU/卡培他滨E：伊立替康+5FUF：单药氟尿嘧啶类2007.7.25耐受性良好Capecitabinemonotherapyfor3cycles,tillSep.2007重复6周期2007.11Ca199逐渐上升，从216u/ml到333.8U/ml(2008.2)2008.2.14CA199valuesCA199alteredwithtumorburden转移1PTX/5FU化疗耐受性良好OXA150mg重复2周期二线化疗5FU650mgbolusDay1Day2终止治疗

CA199下降

CA199alteredwithtumorburden转移1PTX/5FU化疗mFOLFOX62009.3.9问题56岁胃癌患者

原发灶及卵巢转移灶已切除肿标进行性升高少量胸水对于此种病例，您推荐下述哪种治疗方案？A:后续再化疗B:随访C:重复原方案（2007-6）MRICEA7.29ng/mlCA19951.17U/ml实际治疗方案PTX+Xeloda：

Xeloda1000mg/m2，1500mg，bid，d1-14

PTX80mg/m2，150mg，d1、8周重复32周期评效PR，4周期确认PR消化道反应II度，骨髓抑制II度，肝损害0度肿瘤标志物下降：CEA2.97ng/ml（7.29ng/ml）

CA19933.62U/ml（51.17U/ml）2007-62007-82007-10下一步治疗方案？一般状况较好化疗有效病灶局限多学科讨论中低分化腺癌，符合胃癌肝转移，可见肿瘤细胞坏死，未见脉管癌栓1、辅助化疗？

YesorNo？如果进行，方案？多长时间？2、定期复查？3、其他治疗？后续治疗方案后续治疗方案2008-12复查，无不适

肿瘤标志物：CEA2.87ng/ml

CA19926.36U/ml

2009-4随访：CEA升高（当地治疗）

无病存活（DFS-2

18m）展望靶向药物的联合治疗将在未来的两年内推向进展期胃癌ToGA试验设计HER2-positive

advancedGC

(n=584)5-FUorcapecitabinea

+cisplatin(n=290)R

aChosenatinvestigator’sdiscretion

GEJ,gastroesop