医院成本及效益管理系统需求说明

医院成本及效益管理系统需求说明一、技术要求（一）成本效益建设目标1、采购人具有通过财务核算完善成本数据及收入数据整体治理的需求，建立一套规范的数据治理体系，形成完整的分类明晰的数据库和知识库，为诊次成本、床日成本、医疗项目成本、DIP病种成本等成本核算工作和其他分析工作做好坚实的基础。2、根据采购人现有信息化系统，分别采集科室的收入、支出、结余等数据，运用到临床决策支持系统并要求完成数据准确性、完整性的效验，保证基础数据的准确。通过采购人明确成本核算单元及核算对象，保证收入、成本核算到末级核算单元，无法分摊核算至末级核算单元，应说明具体问题原因和改进办法。3、补充、完善的成本核算体系模型，根据采购人需求科学确定合理的分摊财务成本的方式方法，确定符合采购人实际情况的核算单元核算对象，在采购人总成本及科室成本核算的基础上按照公立医院成本核算规范，增加医疗项目成本、床日成本、诊次成本、DIP病种成本等，并产出相应报表，完成采购人内部分析和国家上报需求。4、通过财务核算成本和DIP病种医保支付标准结果，能够分析诊断医院/科室/医生/DIP病种/医疗服务项目等维度的成本结构，抓住成本浪费节点，明确成本改进方向，控制成本，提升效益。5、通过对病种结余/科室结余/病例结余等成本效益和医保资金成本效益分析，为采购人找到优势病种为学科发展提供数据支撑。6、一系列成本核算结果，不仅能够运用于DIP定价与医疗机构补偿，为制定符合医保支付方式改革要求的定价体系提供有力支撑，又能为公立医院内部管理发现成本管理的瓶颈和提供改进方向奠定良好基础。（二）建设内容拟建系统名称建设内容医院成本及效益管理系统成本数据集成、整合与治理。成本分摊与核算：成本分摊核算管理(科室成本、诊次成本、床日成本、项目成本、病种成本、个案成本、按病种分值付费(DIP)或按疾病诊断相关分组（DRG）成本分摊与核算)、疾病风险建模寻找成本标杆、成本及收益分析、效益分析、生成《公立医院成本核算规范》中规定的18张成本报表。过程管理：过程管理数据分析，个案病例事中管理及提醒，医生端应用功能。（三）成本数据整合1、规范成本字典库：1.1成本分摊的基础建立在合理可用的数据采集上，采集数据之前需要建立统一的数据标准，如字典库、码表库，保证数据采集的准确性和统一性，保证采购人所有信息化系统使用该类数据标准的统一性。1.2需要建立标准的科室成本核算单元码表库，包括科室编码、名称、科室类型等。1.3建立标准的HIS数据采集字典库，包括科室编码、名称、科室类型、收入项目码表、收入性质码表、收费项目类别等。1.4建立标准的HRP或财务系统的字典库和码表，成本单元类型、成本项目类型、成本医生管理等。1.5建立其他能体现工作量、资金来源、项目分摊依据、CCHI等码表字典库，医保支付标准，DIP病种（费用字典）。2、数据采集：2.1采集成本核算所需的数据，包括财务支出数据、收入数据、相关劳动量指标（如开放床日、实际开放床位、实际占用床日、平均住院日、出院人数、手术台次、手术级别、治愈率等）、服务医疗项目工作量、病案首页等，对财务支出数据、收入等数据进行集成，保证数据合理性，进一步提升数据质量。2.2根据成本核算要求对接的业务数据：科室/医疗项目/医生的收入、支出、劳动量、内部服务量等需求。2.3对接成本核算所需的成本数据：科室的总成本、人员经费成本、固定资产折旧成本、管理费用等所有成本项目。2.4其他分摊依据或辅助成本核算数据：医辅科室服务量、病案首页病人详情、临床医生排班表、转科记录、科室床位数、房屋占用面积数、人员数、出勤数等。2.5以上数据均通过对接医院大数据基座进行采集，需明确上述采集数据的产生源系统和数据项。2.6对采集到的数据进行清理、分析，分析异常数据产生的原因，生成相应的数据清理的逻辑和规则，制定数据标准。3、科室成本数据管理：系统根据医院数据提供科室编码体系，同时完成科室再编码/细分类管理，导入科室人员数/房屋面积/工作量/床位/卫生材料费/药品费/固定资产折旧费/无形资产摊销等进行数据填报，系统提供核算部门/导入/导出功能。满足被核算科室的查询窗口，对相关职能管理部门如设置增加/删除/修改/导入/导出等功能和管理权限。4、建立对照关系：采集的数据来源于不同的科室，需要建立一套对照关系，如HIS、财务系统、病案首页、转科表、人力资源系统（医生排班表）等做对应关系处理，将数据统一规范。5、数据校验：针对已采集的数据按照国家要求和院内管理需求进行数据归集，归集后的数据按照数据完整性、逻辑性等规则进行校验与核对，保证数据合理和质量。（四）成本分摊与核算1、基础数据维护功能：系统需具备基础数据维护功能，包括收入数据、成本数据、工作量数据、其他数据等。2、成本归集管理：支持根据对应关系自动对成本进行归集的功能，归集过程中可提供成本数据与财务成本总账的校验功能。3、成本分摊核算管理：根据国家要求和医院内部管理需求，成本核算不仅需要核算到科室，还需要核算到诊疗组、床日、DIP病种、医疗服务项目、诊次等。为了满足国家上报需求和医院精细化管理，需要采用两套分摊核算体系来进行核算。3.1成本分摊方式一：自上而下3.1.1要求按照《关于印发公立医院成本核算规范的通知》规定的“三级四类分摊法”对成本数据进行分摊，完成全成本核算工作。3.1.2将药品和耗材费用剔除。3.1.3支持同级成本打包至下分摊、按照成本类型对某科室定向分摊，支持对分摊的数据进行校验，确保分摊结果的准确性。3.1.4产出的科室成本应包括门诊科室和住院科室。3.1.5依次计算出诊疗组、诊次成本、床日成本、医疗项目成本、DIP病种成本等。3.1.6分摊依据采用人员数、工作量、收入比重、成本比重、床位数等方式进行。3.1.7根据《公立医院成本核算规范》的要求，分摊核算后需产出医院科室成本、诊疗组、床日成本、诊次成本、DIP病种成本、医疗项目成本等，并实现按照管理及《公立医院成本核算规范》规定的18张成本报表及数据呈现。3.2成本分摊方式二：自下而上3.2.1在满足产出成本报表需求的基础上，为了让成本分摊核算更科学更合理，便于医院内部的管理，需加入医疗项目难度、时间、风险因子，使分摊更合理，同时加入了目标工作量概念，突出成本管理的瓶颈，并运用现有的疾病风险建模大数据分析方式，寻找到标准化费用模型，完成在控费模式下的医院病种成本管控的转型，为日常高效管理提供依据。3.2.2提供五层四级分摊模式：去掉药品耗材费用的基础上，一级分摊将行政后勤单元成本向医辅、医技和临床单元分摊，分摊采用人员比例分摊。二级分摊将完成一级分摊后医疗辅助核算成本向临床，医疗技术核算单元分摊，分摊可以采用收入比重，工作量比重，面积比重，人员比例等。三级分摊，医技科室成本分摊，是在完成第二级分摊的医疗科室成本向该科室的所有项目分摊，分摊模式为按照项目成本分摊方式分摊，基于2023版CCHI，可按照收入、时长、难度、风险、人力资源消耗相对值等多项组合参数进行分摊。四级分摊，临床科室成本分摊，是在完成上述分摊的基础上将科室成本分摊到床日、诊次、DIP病种等成本中（需考虑转科情况，真实反映其在不同科室的成本）。以医院科室全成本为基础，按照病人医技项目成本、临床床日成本和可收费药品、耗材成本进行病人成本集合，实现个案病例成本核算。支持按照医院管理要求，提供医院个案病例成本核算结果分析，包含门诊病人、在院病人、出院病人各自的成本核算数据。3.2.3医技类服务项目核算：为了更客观地反应每个医技科室开展服务项目权重，需考虑医疗项目间的时长权重、风险权重、难度权重风险、收入权重等，分摊时可自由组合分摊指标的筛选和权重配比。3.2.4床日成本核算：考虑到病例的复杂度不同，科室所给予的医疗照护的时间频率、成本有差异，需要根据每个病人的ACMI权重进行校正，ACMI难度越高，所需要的照护越多，分摊成本系数的比例越大。3.2.5目标工作量：需根据医院历史数据及大数据分析测算出科室设备的目标工作量及目标床位使用率，在成本分摊时设置目标工作量，计算得到医疗服务项目和床位的实际单次成本与目标单次成本，计算出医疗项目、医疗设备、科室等的沉没成本。3.2.6诊次成本核算：根据医疗项目成本对接病例执行的项目条目，累计形成病例成本及诊次成本。3.2.7病例、DRG/DIP病种成本核算：以个案病例成本核算结果为基础，按照病种归集规则、DRG或DIP分组规则将患者进行分类分组后计算病种成本、DRG或DIP病种成本核算。4、寻找成本标杆：4.1建模管理：4.1.1采用的建模技术需包括统计、数据挖掘、机器学习等相关算法和技术，结合建模研究方向，建模方法需要包括回归、分类、聚类、关联等方法。针对不同建模方法和算法，模型需要确定一定的模型标准。4.1.2基于疾病风险调整建模，对每个出院病例的药品、耗材、住院天数、总费用、病死率计算出合理预测值。4.1.3本次系统建模需要程序化（采用Java或者R或者Python），形成后的模型具备可视化界面操作。4.2变量范围管理：系统需要能够根据医院实际情况，通过机器学习等算法和技术自动筛选不同模型中的变量。变量需要进行详细说明，变量筛选的逻辑，变量的科学性，适用性等。4.3建模维度：包含病死率模型、住院天数模型、总费用模型、医事服务费模型、药品费用模型、耗材费用模型等6大维度。4.4模型更新周期频率：不低于1年1次。4.5建模数量：建立模型数量不少于2000个。4.6计算病例的标杆费用：4.6.1通过历史数据库抽取标杆病例，通过疾病风险预测模型寻找每个病例的标杆值（即预测值），预测值包括：总费用预测值，医事服务费预测值、药品费用预测值，耗材费预测值，住院天数预测值，通过得到现有病例标化的资源消耗（即可对标的标杆值），实现了对病例的标杆费用管理，包括药品费用标杆、耗材费用标杆和总费用标杆、医事服务费标杆、住院总床日成本标杆。4.6.2通过快速得到现有病例在大量可以参考的同级医院的管理水平（即可对标的标化值），实现了对病例的住院天数、药品费用使用、耗材费用使用、总费用和财务成本管控调整的预期可实现目标的管理。（五）成本及收益分析1、可实现出院科室成本/病种成本及结余再分析。2、可以进行医疗组级/病人级下钻查询，最终下钻到病案首页个例。3、每层分析维度包括总结余（收支结余、医保资金结余）、次均结余、成本占比分析及数据视图，数据视图中要提供成本及收益的具体细化指标，包括财务指标、成本占比指标及建模结果指标。4、通过疾病风险建模结果指标形成标杆管理成本（即预测值），包括病人总费用预期值、财务成本预期值、药品预测值、耗材预测值、医疗服务收入预期值、住院天数预期值等。并基于DIP医保支付规则提供病例DIP支付费用。以及不同维度（科室/医疗组/病种）下的模型预测值、模型O/E值及改进机会等。（六）成本及效益应用分析功能1、生成《公立医院成本核算规范》中18张成本报表：根据《公立医院成本核算规范》的要求，将医院成本进行分摊核算，产出医院科室成本、诊疗组、床日成本、诊次成本、DIP病种成本、医疗项目成本等，并实现按照管理及《公立医院成本核算规范》规定的18张成本报表及数据呈现，满足上报国家各类成本报表需求。2、医保管理运营分析：2.1通过成本分摊核算及疾病风险调整预测及医保支付金额预测，每个病例需要得到三个结果值，DIP支付值、原成本值或总费用值（医疗项目价值）、标杆成本参考值。2.2通过计算每个病种的三个结果值，可以进行医院病人/DIP病组/医生/科室维度的正负结余分析，帮助医院优化病人成本结构，优化病种结构，优化费用结构。3、促进医院资源管理：3.1在核算出床日成本的基础上，需帮助医院解决床位统一管理，根据每个床位的成本对病人术前术后费用进行合理调配，从而节约重点科室的床位占用以及提升床位的综合使用率，加强床位的周转也可以快速节约病例床日成本值。3.2需满足通过目标工作量下的单次项目成本与实际项目单次成本对比，寻找出设备的合理工作量以及效益产出，同时对采购同类型设备必要性做数据支撑，相同设备在不同科室使用的差异性，并给改进方案和资源调整奠定良好基础。4、助力医院学科发展：通过上述办法可计算出病种的财务成本，医保支付金额预测值，病种的总费用，即可得出病种收益（财务收支结余、医保资金收支结余），同时通过大数据疾病风险调整，从病种风险、病种收益、病种效率、病种药耗管理分析病种的管理能力，分析出科室的优势病种，问题病种，医院的优势病种和问题病种。为医院的学科发展提供数据支撑。（七）过程管理应用过程管理系统运用大数据建模、机器学习等技术，实施监控医院内部的个案病例，从医疗质量到成本的预期把控，构建医院合理的精细化建设体系，帮助医院提升管理水平。完成从事前“评”到事中“改”，再到事后“评”的闭环过程，实现精细化和精益化管理的新模式，打造医院内部品牌建设。1、过程管理数据分析要求：1.1通过对大数据分析和建模新技术手段，系统提供基于地区病种付费的医保支付逻辑进行大数据测算，支持病种付费的点值及费用支付参考的功能。1.2按照DIP分组逻辑，和DIP支付规则及医院管理要求植入到信息化过程中，实现病案数据合理填报，进行过程中管理。1.3根据疾病风险建模，对出院病例进行费用测算，预测出每个病人的标杆数据，预测维度包括但不限于：个案风险、个案费用使用、个案药品使用、个案耗材使用、个案合理住院天数等。2、个案病例事中管理及提醒：2.1系统提供病案首页填报规则前置功能，从HIS/EMR自动导入定时的病人汇总信息，医生可以优选ICD诊断，针对每个病案的质量评分，医生填写的诊断、年龄、性别、手术等内容进行校验、对不合格的填报实现自动拦截等功能。2.2系统基于疾病风险模型，支持在住院天数、总费用、药品费用、耗材费用、医事服务费用等维度进行病人风险预测的功能，针对疾病风险预测结果，系统支持在病人治疗过程中对医院和医生进行实时提醒的功能。2.3系统提供住院患者模型、医保费用数据模型、DIP入组分析，针对DIP入组率、诊断编码是否有提升机会、CMI提升等进行预警提示，医生可根据具体情况优选ICD诊断，提升手术操作的匹配率，以达到合理提升CMI的目的。3、医生端应用功能：3.1通过大数据对病人的诊断及手术进行预测，提醒病人的常见入组组合，入组提示包含预测诊断及手术信息、预测支付、预测结余等，用户可通过一键选择入组进行自动调整，也可进入大数据推荐常见诊断和手术列表进行自由选择。3.2提供医生端和病案室端的助手功能，助手包括入组信息提醒、常见入组推荐以及病案首页质控问题提醒，系统包含诊断和手术轮询推荐，包含通过大数据预测推荐常见手术功能。3.3系统提供分析指标结果，包含但不限于DIP入组情况、CMI值情况、病案质量、病人的预测总费用、预测住院天数、预测药品费用、预测耗材费用、预测医事服务费等指标。3.4针对异常指标，系统支持对异常指标数据进行下钻，以便溯源分析。（八）系统部署要求1.成本与效益管理系统的后端数据库需要同时提供只读镜像库部署。2.镜像库数据需支持全增量汇聚到医院大数据基座。3.提供完善的系统数据库表结构说明和字段说明文档，配合医院完成相关数据管理工作。4.实施双因子身份认证机制，如用户名和密码、手机验证码等。5.对前端用户和数据库用户密码进行定期更新和强制复杂度要求控制，同时包含大小写字母、数字和特殊字符，长度12位以上。6.多次输错密码自动锁定账号、超时自动退出或锁定等。7.建立数据备份和恢复机制，确保数据丢失时可以及时恢复。8.对操作系统、中间件和应用软件等进行严格的安全配置，如关闭不必要的服务和端口、限制系统资源使用、重命名默认用户、修改默认口令、删除或停用不必要的账号等。9.启用安全的数据传输协议，如HTTPS。10.配置文件如涉及密码等敏感信息，需加密后存储。11.定期对支撑信息系统稳定运行的中间件进行补丁更新，杜绝已知漏洞。12.禁止通过共享文件夹方式获取数据以支撑信息系统正常运转。13.以上规定对测试库同样适用。14.需要提供指定第三方测评机构提供的安全测评报告，合格方可上线。15.系统需配合医院电子病历六级、互联互通五乙、智慧管理三级、智慧服务三级、等级保护测评等要求的改造。16.系统需支持与我院集成平台对接的基本要求部分，包括