护理安全管理制度

第一部分安全管理制度

一、护理安全管理制度

（一）护士长每年必须对护理人员安全相关内容的教育及培训，

从思想上重视护理安全。

1.新护士及进修护士入院教育内容必须包含护理安全教育。

2.其他人员每年接受1-2次院内或科内组织的相关内容的教育

或培训。

（二）护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开

展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方

可实施。

（三）科室安全员应定期对科室安全情况进行督察，及时发现、消

除护理工作中的不安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象

及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重者从重处理。

（四）安全员要及时将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整

改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教

育。

（五）护士长对护理工作环境及护理用具深入考察及论证，从患者

安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护

患提供安全的工作环境和治疗休养环境。

二、护理安全管理具体实施细则

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进

行。

（二）科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患

按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理

的责任人。

（三）严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理

制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理

并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，

防止意外事故的发生。

（四）严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，

确保病人安全。

（五）对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必

要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发

生。

（六）严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并

加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。

3,内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

（七）抢救器材做到五定：定物品种类、定位放置、定量保存、

定人管理、定期检查。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢

救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识

清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（八）病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，

保证病人通行安全。加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发

现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医

院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

（九）做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，

发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持

备用的状态。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理

预案。

（十一）制订并落实护理人员的职业暴露制度。

（十二）对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并

上报护理部。

三、护理不良事件管理制度

（一）.发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速及取

补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程

度。

（二）.当事人确保患者安全后要立即向护士长汇报，护士长要在最

短时间内弄清事件发生原因后及时安抚患者，逐级上报发生差错、事

故的经过、原因、后果，并填写“医疗安全不良事件报告表”，在24

小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告一份报医疗安全不

良事件管理办公室，一份报护理部。严重护理差错或事故应在事件发

生后及时电话上报护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日

四、管理

（一）.对于主动上报不良事件的当事人，应采取必要的保密措施，

并给予20元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生

者每次奖励50—100元。

（二）.如发生护理不良事件后，不按规定及时上报、不上报或不采

取积极有效措施减轻护理不良事件的后果的相关人员，科室将视情节

严重程度对责任人处以扣罚奖金100-300元，或送交护理部待岗处理。

四患者跌倒（坠床）防范、报告及伤情认定制度

为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发

生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制

度。

（一）做好患者坠床与跌倒的预防

1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠

床）危险因素，填写“跌倒（坠床）高危因素评估表”。

2、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，术后

或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助，高危患者悬

挂“防跌倒”或“防坠床”标识，做好交接班。

3、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，

并积极配合。

4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家

属陪伴。

（二）患者坠床与跌倒的报告

1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患

者身体健康的损害或将损害降至最低。

2、值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“护理不良事件

上报表“，在24小时内网络直报并电话通知护理部。周末及节假日

报告护理部值班人员。

3、护士长要组织科室人员认真讨论，在“护理不良事件上报表”填

写改进措施，并落实整改。

（三）伤情认定及处理

1.伤情认定：

（1）一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、

挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。

（2）二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护

理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤

等。

(3)三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧

失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者

治疗过程及造成住院天数延长。

2.处理：

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命

体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。

根据患者受伤情况，给予不同处理：

(1)一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，

安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查

和治疗。

(2)二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定

等医疗、护理处置，加强病情现察，发现异常及时报告医

师并协助处理。

(3)三级：

①对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采

取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。

②对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即关取

正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、

意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救

措施。

（四）发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情

节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

（五）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理

工作。

五、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程

（一）处置预案

1.值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即

采取抢救措施并通知科室负责人，及时联系家属；

2.对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量生命体征、判断

意识及有无皮肤擦伤、骨折等；

3.科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应

的应急处理，同时向上级主管部门汇报；

4.记录事件经过及患者情况并填写《护理不良事件上报表》；

5.科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性

整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。

（二）工作流程

六、压疮风险评估与报告制度

（一）压宠评估

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，因此应对病人发生压

疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险。

1.评估流程：患者入院、转科、手术或病情变化-根据医院《住

院患者压疮高危因素评估表》进行评分T评分W16分者，采取预

防措施并每周评估1次；评分W12分者，积极采取预防措施并上报

护理部，每3天评估1次T总分＞16分可报护理部撤销压疮预报。

2.难免压疮的界定

以下情况可确定为难免压疮：

基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、

心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在大小便失禁、高

度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

(二)压疮报告程序

1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均

要在24小时内网络直报并电话通知护理部。周末及节假日报告时间

顺延。

2.填写“压疮评估上报表”：

(1)按照表中所列项目逐条填写，如表中未列出的可补充说明。

(2)在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填写发生科室，科内

发生的要填写发生日期。

(3)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，

并准确记录。

(4)经评估患者属于压疮危险人群或患者已经发生压疮，但为了

预防其他部位继续发生压疮，均应按要求填写《住院病人压疮评估

上报表》。

(5)患者转科时《住院病人压疮评估上报表》交接到新科室

继续记录。

(6)发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节

轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

(7)护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

(三)压疮风险评估与报告流程

七、预防压疮的护理规范及措施

压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而

致组织溃烂坏死，预防压疮在于去除其发生的原因，对此要做到以下

护理内容：

（一）观察要点

1.根据患者不同的卧位，观察骨突出和受压部位。

2.了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉等。

3.了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、

破溃、感染等。

4.了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。

5.了解患者全身状态：高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼

痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。

6.对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡

期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）。

（二）护理要点

1.根据“压疮评估上报表”，评估和确定患者发生压疮的危险

程度，采取预防措施。

2.保证病房环境舒适，定期消毒通风。

3.减少患者局部受压：

（1）对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，鼓励和协助卧

床病人经常更换体位，根据病情及局部受压情况，一般2小时翻身一

次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，受压皮肤局部按摩，

促进血液循环。

（2）受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短

翻身时间。

(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。

(4)保护好卧庆病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安

置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。

(5)对使用石膏、夹板、牵引的病人，对垫给予平整，松软适度，

要求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。

(6)避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下

滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持

床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。

4.皮肤保护：

(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。

(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。

(3)对大小便失禁患者及时清理，保持清洁干燥。

5.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。

6.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤

维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。

7.交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况，对于I度压

疮的病人压红部位严禁按摩，以防加重局部组织损伤。

8.与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的

健康指导。

(三)指导要点

1.教会患者及家属预防压疮的措施。

2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。

八、压疮诊疗及护理规范

（一）定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺

氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重

要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口

（二）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨

隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、概尾部及足跟处，尤其

好发于瓶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、虢骨、股骨粗隆、膝关节的内

外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性

生殖器、落前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（三）高危患者

高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、

大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预

报表”并跟踪监护。

（四）诊断

1.瘀血红润期：瘀血红润期又称为I期压疮。受压部位出现暂时性血

液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min

后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压，血

液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外

浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，

具有疼痛感。

3.溃疡期：溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度

溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。

(1)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，

有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃

疡形成，疼痛加剧。

(2)坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；

感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；

严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

(五)治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2.局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者

痛苦

淤血红润期：a.去除病因，使压疮不能继续发生

b.防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数

c.保持皮肤及床单位的清洁干燥平整

d.局部皮肤用透明贴或减压贴保护

.增加营养摄入，给与高蚤白、易消化的食物

炎性浸润期：a.保护皮肤，无感染发生

b.用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖

c.未破小水泡应减少磨榛和局部继续受压，以防破裂感

染

d.大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包

扎

e.翻身、变换体位时避免施、拉、推等动作

f.根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修

复

浅度溃疡期：局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促其愈合），创

面喷洒贝复剂，每日换药

坏死溃疡期：a.疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅

b.感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷

料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验

c.局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四

周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min,每日2次，

每次15min大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏

死组织

1.瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部

按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血

时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体

敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因

为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害

2.炎性浸泄期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

(1)减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌

注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

(2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口

没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出

和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的

创面加深或感染扩散。

(3)创面有感染时，可应用混合有磺胺喀唉银软膏的凡士林油纱布

覆盖创面。应用磺胺喀噫银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，

但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

3.浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

(1)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、糅酸

软膏等促进创面愈合、预防感染。

(2)在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,

但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，

防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

(3)创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行

治疗，并使用磺胺喀嚏银霜外用。创面应用磺胺喀噪银时会有蛋白样

渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这时药物和创面作用的结果，

是正常反应。

4.坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:

2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺喀嚏银霜等治疗。对于溃疡较深、

引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创

面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中

药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，

应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减

轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防

止感染加深创面或感染扩散。

（六）护理规范

1.压疮的预防

a.皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

b.防范措施落实到位

c.床单位清洁干燥平整

d.高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与

实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

e.患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处

f.根据病情给与患者使用气垫床

g.平卧需招高床头时，一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈腕

30°,并在瓶窝下垫软枕

h.长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正

确，舒适安全，肢体处于功能位

2.压疮监控：实施三级监控，有压疮诊疗常规

a.实施护理部一一护士长-一伤口，造口护士的三级监控，有监控记

录，

b.病区24h内“褥疮预报表”上报护理部。

c.每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述。

d.护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并

记录.高危患者有预报和防通措施，评估分值达到高危值，填写“预

报表”并跟踪监护，各班人员填写压疮上报表并登记，伤口造口

护士进行审核(查看信息的准确性)，护士长审核评估与实际的情

况，如实上报。

e.每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。

f.护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有

记录。

g.难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有

监控和记录。

3.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

(1)告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

(2)指导患者自我护理，采取有效的预防措施(经常改变体位、定

时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等)，

指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

a.营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，

增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期

卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；

西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指

导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

b.保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所

采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤

受压时间。

c.避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁

平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及

时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、

干燥，及时更换。

d.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必

要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作

轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采

用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般

不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髓30°,并在瓶窝下垫软枕;

长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正

确，舒适安仝，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。

e.遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

f.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

g.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以

及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，

积极配合治疗。

九、患者管路滑脱风险评估与报告制度

（一）管路滑脱风险评估

1.管路滑脱主要是指胃管、尿管、弓I流管、气管插管、气管切开、

中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）导管等管路的

脱落。

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否

存在管路滑脱的危险。

3.（三）对有管路的患者均按照《管道滑脱危险因素评分系统》

进行评估，总分值28分时，有管路滑脱高度危险，须实施防

导管滑脱措施并记录。

4.（四）管路有增减或病情变化时，应再次评估。

（二）管路滑脱报告制度

1.立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害

或将损害降至最低。

2.值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写《护理不良

事件上报表》，在24小时内网络直报并电话通知护理部。周末及节假

日报告护理部值班人员。

3.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

4.发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻

重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

5.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工

作。

三、管路滑脱护理规范

1.当班护士根据患者神志情况、认知情况、烦燥程度、合作程度等

进行评估。

2.各导管应做好有效的固定，并留有合适的长度以利患者翻身。

3.告知患者放置导管的目的及注意事项，使其养成主动保护意识。

4.胸腔闭式引流者每次更换引流瓶或外出检查时，应先用两把大血

管钳对夹后操作。

5.护士每次巡视病房及交接班时均要检查是否妥善固定以及引流

液的色、质、量。

四、管路滑脱风险评估与报告流程

十、重点环节的应急管理制度

（一）科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和

护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血、治疗、标本采

集、围手术期管理、安全管理等重点环节的应急情况进行管理。

（二）科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，

规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领

导、统一指挥、责任追究。

（三）科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，

组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工

作。

（四）对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备

不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强

合作的原则。

（五）科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨

论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

（六）科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教

育。做好护士的整训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做

到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正

常运行。

（七）任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、

缓报、谎报。

（八）科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报

告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情

况并决定是否启动突发事件的应急预案。

久突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从

统一指挥、调动。

十一、危重患者转交接制度

（一）凡危重、大手术患者转运检查，必须由医护人员全程陪护。

（二）根据转科医嘱，评估患者，填写转运单，电话通知转入科室。

（三）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情

准备应急物品及药品。

（四）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需

物品0

（五）患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

（六）认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要

交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各种

导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。

（七）据实填写转接单，并通知医生诊治患者。

十二、患者转入转出流程

（一）由病房主管医生确认转入或转出。

（二）责任护士遵医嘱通知患者或家属收拾用物。

（三）转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，有专人陪同，

危重患者由医护人员陪送。

（四）值班护士将转出患者的病历按转出要求书写，并交于新病人值班

护士。

（五）转至新病房后，为患者安置床位，由医生交代病情，护士交代患

者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

（六）交代病历、患者皮肤状态，病情、生命体征、输液、引流等；患

者的客观情况记录在护理单上；特殊问题做好交接班。

（七）责任护士向患者介绍信病房的有关规定、环境、医生及责任护士

等情况，取得患者配合。

（八）手术患者返回病房后，责任护士记录返回的时间，测患者生命体

征、观察意识状态、伤口、引流、输液以及皮肤情况，连同麻醉

方式、手术名称一并记录在护理单上。

十三、接收“危急值报告”规定

（一）护士接到临床实验室的“危急值报告”电话，立即通知主

管医生或值班医生接听电话。

（二）若医生不在，接听电话的护士记录报告内容和报告者姓名，

并与报告者重复记录内容进行再确认。

（三）立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若不在，

应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。

（四）护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报

告，并做好记录。

第二部分护理工作查对制度

(一)基本要求：

1.护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯

注，认真执行操作规范和查对制度。

2.执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意”。即操

作前、中、后各查对1次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、

用法、时间，有效期，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药

后的反应。

3.使用药品前要检查药品有否变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看

标签、有效期用批号，如不符合要求，不得使用。

(二)查对制度：

1.医嘱查对制度

(1)凡用于患者的各类药品、各类检查和操作项目，医师均应下达

医嘱。护士转录医嘱必须准确、及时。

(2)护士对可疑医嘱应与医生核对后再执行。在紧急抢救患者时，

护士可执行口头医嘱，但必须复述，无误后执行，并保留所用安言瓦，

经2人核对后弃之。事后督促医师及时、据实补开医嘱并签名。

(3)医嘱必须及时处理，核对并签署全名。护士交接班时应检查医

嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。医嘱转录整理后，

须经另一护士查对。

(4)紧急医嘱应在15min内执行，要求先执行、后签署姓名和执

行时间。凡需下一班执行的临时医嘱，应交待清楚，并做好记录。

(5)病区应每班查对医嘱1次，护士长每周总查对医嘱1次。

及注意事项。特殊药物如心律失常药、利尿药、激素、抗菌素等，

必须看患者服用。

(6)注意观察患者用药后的效果及不良反应。

3.皮下、肌肉注射查对制度

(1)严格执行无菌操作，防止感染。

(2)认真执行“三查八对一注意”。

(3)核对注射单与医嘱的一致性，核对患者床号、姓名、药名、

剂量、浓度、时间、用法、有效期。

(4)备齐药物再次核对安瓶上的药名、剂量、浓度、有效期、批

号，安祇有无裂痕，药物有无变质、混浊等。

(5)到患者床边操作前再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、

浓度、用法。

(6)同时应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射

刺激性小的药物。

(7)选定正确的注射部位和适宜的注射用具。

(8)注射后再次核对床号、姓名、药物等，密切观察用药后反应。

4.静脉用药查对制度

(1)严格执行无菌操作，防止感染。

(2)认真执行“三查八对一注意”和操作规程。

(3)认真核对药物(药名、剂量、浓度和有效期)，检查药液质量(药

瓶有无破裂，药液有无混浊、絮状物等)。

⑷加入药液前后必须按操作规程再次核对、检查。

⑸为患者实施前后再次查对。

(6)应用特殊药物使用医院统一标识，如硝酸甘油等应在输液瓶

上悬挂特殊药物标识。

(7)抗菌素应现配现用。

(8)输注化疗药物前应用生理盐水引导，注射后用生理盐水冲洗。

5.输血查对制度

输血前必须经两人共同执行“三查十对七注意”并签名，严格执

行输血规范和要求。

三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。

十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型(包括

RH因子)、血液成分剂量、有效期、交叉配血试验结果(献

血者和受血者)O

七注意：

(1)血制品从血库中取出后30min内输入。

(2)不能加温和剧烈摇晃。

(3)输血前后均应输入少量生理盐水。

(4)输血开始，应幺爰慢滴入，观察患者5〜15min无异常方可离

开。

(5)输血过程中严密观察，听取患者主诉。

(6)二袋血之间一定要输入一定量的生理盐水，防止交叉反应等。

(7)输血完毕，输血袋送血库。

第三部分、患者十大安全目标及实施细则

目标一、提高医务人员对老年患者身份、患者状态、临床

危急指标识别准确性。

（一）、老年患者的有效识别包括身份识别、状态识别和危急值识别

等。要通过教育不断提高医务人员对老年患者有效识别重要性的认识。

（二）、科室有老年患者识别的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕

带”，住院期间“腕带”一经脱落，应立即查对后补戴。

（三）、按照《临床护理文书规范》的要求，对65岁以上新入院的患

者，使用老年患者安全评估单，对现存或潜在的护理问题，识别老年

患者的健康程度，并根据结果采取相应的护理措施。

（四）、根据老年病科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”

报告内容。及时识别老年患者生命体征的细微变化及需要，落实专科

护理措施。做好护理交接班，以便持续跟进。

（五）、责任护士在向上级护士或医生汇报患者病情时，除了报告如

生化、血常规、血气分析、凝血酶原时间等实验室的“危急值”指标，

为患者的整体护理和临床治疗提供预警信息，减少潜在的安全风险。

（六）、当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，

利用医院的优质资源，发挥专科护士和临床金狐狸专家的作用，关取

有效的护理措施。

目标二、建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全。

（一）、双人核对医生所开药物的名称、剂量、用药途径、给药时间,

确保给药。

（二）、正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或

记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。

（三）、熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。对于高渗药

物或细胞毒性药物，首先留置针，严防药物渗出而造成的不良反应。

未经医生指示，不要同时使用不同类型的药物，以免药物互相干扰。

（四）、口服给药方式尽量简单，规划适当的用药时间，配合患者的

能力及生活形态。口服给药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相

似、读音相似的药物，分开存放并做好标识。

（五）、科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前认真核对药

品质量、剂量和有效期。给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中，

神情专注。

（六）、严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应

立即停止用药，并报告医生。

（七）、根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量

及间隔时间或更改药物。

目标三提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生

（一）、收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及

报告制度。

（二）、对有跌倒风险的老年患者，启用《跌倒护理单》，评估老年患

者跌倒风险程度（包括患

者的意识、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。

（三）、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全

措施，床头悬挂“跌倒风险”

警示牌。

（四）、步态不稳、视力障碍的患者必须专人陪护；意识不清的病人，

必要时经家属同意使用约束带。指导病人穿衣裤，勿穿滑底鞋。

（五）、确保行人通道没有障碍物，病室内灯光明亮及地板干燥，楼

梯、洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出。

（六）、给有跌倒风险的卧床病人加床栏，病人常用的物品（如：水

杯、尿壶、助行器等）应放置在患者便于拿到的地方。

（七）、坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。

目标四提高防范意识，保持老年患者皮肤完整

（一）、使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根

据《压疮风险护理单》的评

估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。

（二）、患者使用合理的防护措施，如：变换体位、