核安全工程师-核安全案例分析反应堆工程案例

核安全工程师-核安全案例分析反应堆工程案例

［问答题］1.某压水堆核电厂在满功率运行。突然，主控室出现安全壳放射性超

标报警信号。操纵员经检查、核实系一回路小破口事故。根据应急计〔江南博

哥)划及应急行动水平，值长宣布进入厂房应急状态并立即向厂应急总指挥报

告，营运单位应急组织启动。半小时后，破口进一步扩大，喷淋系统故障不能

投入，安全壳内压力迅速上升至接近设计压力。技术支持组分析判断，已有部

分燃料元件破损，预测两小时后需对安全壳采取过滤排放措施，以防止安全壳

超压失效。

问题：

(1)此时是否需改变应急状态？如需改变，应按什么程序执行？

(2)此时应向地方政府应急组织提出什么建议？

(3)核电厂营运单位此时应采取哪些应急措施？

正确答案：(1)应改变应急状态，首先核电厂应急总指挥应宣布进入场区

应急状态。

(2)同时向地方政府应急组织报告事故现状及对事故发展的预测，建议进入场

外应急状态。建议地方政府考虑适时采取保护公众措施(撤离、隐蔽、服用碘

片、交通管制等)。

(3)营运单位应采取的措施：

①应急组织全面启动；

②采取一切必要和可能的措施，保护反应堆安全及安全壳的完整性；

③发布场区应急报警信号；

④场区人员服用碘片并开始撤离场区非应急人员；

⑤实施场区出入口控制；

⑥开展应急监测；

⑦评估事故发展及环境后果。

［问答题］2.某试验堆燃料元件损坏事故

某试验堆进行一项材料辐照考验。在考验试验的过程中，水质逐渐变差，甚至

达到严重恶化的程度，继而发生运行的不稳定。但如果根据水质极度恶化就停

堆处理，则较长时间的考验就会前功尽弃，经济损失也较大。考虑到试验已接

近尾声，为了不影响进度，在侥幸心理的指使下继续冒险运行。结果发生了因

流道不畅导致燃料元件损坏事故，造成放射性物质外泄，事故处埋发生额外的

集体剂量，经济上也有很大损失。

问题：

(1)事故的直接原因和根本原因是什么？

(2)此事故应属INES几级？

正确答案：(1)直接原因：水质变坏，流道不畅，继续运行致使元件过热

损坏。

根本原因：

①核安全文化培育差，追求经济利益而违背了安全第一的原则；

②没有健全的质保体系，系统维护不好；

③没有健全的规章制度，系统状态不好却可继续运行；

④运行人员培训不充分，对运行工况判断不清。

(2)此事故应定INES4级。

［问答题］3.某实验反应堆实验元件熔化事故

某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着U02燃料元件，回路值班员X

发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出口阀。为了加快试验过

程，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节，出口阀调节十分敏感，仅

1/87/4圈就能实现全流程调节。为避免试验过程中发生低流量停堆，值班员Y

闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀。值班员Y监视着流量指示，但

未见流量下降，便让值班员X再调出口阀。这时，元件破损检测仪亮起红灯，

剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。值班长手动紧急停堆，对回

路做了降温降压处理。值班长与X、Y一起检查情况。

检查结果：

(1)流量仪表失灵；

(2)实验回路出口水温升高，超过安全限值；

(3)辐射指示超满量程。

判断为U02试验元件损伤。事故造成了向环境的放射性释放，并使处理事故的

工作人员受到较大剂量，停产检修，造成较大经济损失。

问题：从这次事故中应吸取那些教训？

正确答案：(1)培育核安全文化，使员工都能真正贯彻安全第一的原则；

(2)制定严格的运行规程，建立严格的质量保证体系，杜绝违章操作；对设

备、仪器定期检查、标定，确保其可靠性；

(3)对系统作认真分析改造。运行方式上，改进旁路阀及主阀调节特性，以保

证有灵活的调节性能及较高的可靠性，并应重视定期检查；

(4)对值班员应进行严格的培训，使其具有较充分的核安全、堆工及热工水力

学知识。

［问答题］4.某核电厂硼稀释事件

某核电厂在对主系统升压补水的过程中，操纵员误将换料水箱中2100PPm的硼

水当作硼酸制备系统7000ppm的硼水与清水混合，补入了主系统。后从硼浓度

表指示发现问题，及时停止了补水过程，事件没有造成严重后果。

事件后调查发现：由于核电厂过于关心进度，在大量系统尚未完成调试的情况

下急忙装料，导致许多系统尚未移交主控制室。由于系统调试工作分散，使主

控制室人员对核电厂整体状态，特别是系统状态缺乏了解和控制，因而并不知

道系统状态已经改变，补水用的硼酸补给泵已从硼酸制备系统切换到换料水

箱，而从事补水操作的操纵员并不知道。

问题：

(1)按国际核事件分级表(INES),本事件应定为几级？

(2)应汲取哪些经验教训？

正确答案：(1)根据纵深防御准则，该事件出现了超出规定运行范围的异

常情况，事件分级应定为INES1级；

(2)①必须加强核安全文化教育，真正树立“安全第一”的思想，不能因赶生

产进度，而不认真执行调试及监控程序，导致出现危险操作，危及安全；

②健全质量保证体系，严格工作接口程序；

③加强培训，操纵员应该有风险意识，对会产生硼稀释事件的操作，对相关条

件应事先予以核实；

④系统应改进，使相关硼系统切换时主控制室应有所反映。

［问答题］5.1979年美国三哩岛事故，始发事件为失去主给水，停堆后，又因阀

门误关闭，不能得到辅助(应急)给水，在系统升温升压过程中，稳压器释放

阀自动打开卸压，恢复了辅助给水后，系统压力降低，但释放阀卡在开始位

置，不能回座关闭，成为一个一回路的破口，冷却剂不断流失，系统压力持续

下降，自动触发高压安全注射泵(简称高压安注)，为主系统补充冷却剂。此

时，操纵员看到稳压器水位上升，认为一回路水量过多，不需要高压安注，因

此关闭了高压安注。

试评价操纵员的这一操作。

正确答案：这一操作是错误的。此时系统温度在升高，堆芯因冷却不足而汽

化，导致了稳压器水位上升。操纵员当安全系统自动启动时:应弄清系统情

况，而不能随意把安全系统关闭。此时操纵员可以从系统在升温的现象上知道

系统是缺水的，可以从系统降压的现象上知道系统有破口。让高压安注继续工

作，并采取其他正确的操作。

［问答题］6•切尔诺贝利事故

苏联切尔诺贝利核电厂具有冷却剂正温度反应性反馈的缺点。一般压水堆核电

厂在停闭主汽门时，并不要求停堆，而对切尔诺贝利核电厂来说，要求把停闭

主气门作为一个停堆信号。在1986年4月26日切尔诺贝利核电厂准备做一次

汽轮机停车试验，为了在第一次试验不成功的情况下，可以立刻再作第二次试

验，闭锁了关闭主汽门时停堆的信号。

问题：请分析说明，为什么切尔诺贝利核电厂需要有这个停堆信号，并说明闭

锁了这一停堆信号，对于切尔诺贝利事故的发生起了什么样的作用。

正确答案：关闭主汽门，将使一回路向二回路的传热迅速下降，一回路系统

升温生压。切尔诺贝利核电厂，在关闭了主气门后，在正温度反馈的情况下，

会使反应堆功率迅速提高，一回路系统升温升压剧烈，造成不可接受的后果。

1986年实验时，极不恰当地停了这一信号，使试验时没有控制棒下插来停闭反

应堆，造成了巨大的灾难。如果汽轮机停车时能停闭反应堆，这一事故是可以

避免的。

［问答题］7.美国BrownsFerry控制棒插入故障

1980-6-28,沸水堆BR0WNSFERRY3在一次手动停堆时，185根控制棒中有76根

未能全插入堆芯。幸而这事发生于35%额定功率运行状态，未发生危及安全的后

果。

BR0WNSFERRY3控制棒是水力驱动的。在停堆时，较高压的水给与驱动活塞的底

部打开停堆入口阀，在活塞之上打开停堆出口阀，以释放水与压力，并使控制

棒向上插入堆芯。由185套控制棒驱动机构排出的水收集于分割的两个联箱一

一称之为停堆排放箱。停堆排放箱内的水又经过连接管持续地排至排放辅助

箱。因此在正常情况下，停堆排放箱总是空的，随时准备接受控制棒驱动机构

排放的水。

检查与分析表明，此次控制棒插入故障的发生，缘起于停堆排放箱与排放辅助

箱之间的连接管中堵塞了异物。这使得停堆排放箱中的水未能及时排除，实施

停堆时，驱动活塞上面的压力不能释放，阻止了控制棒向上移动。

问题：根据这一案例，为提高核安全水平，应采取什么样的措施。

(1)硬件上的改进；

(2)运行程序上的改进；

(3)培训方面的改进；

(4)经验反馈上应采取的措施。

正确答案：(1)对于此类BWR要求连续监测停堆排放箱水位，把水位指示

及报警信号送至主控室；

(2)应加强注意防止异物进入反应堆冷却剂系统；对停堆系统的可用性作定期

试验；

(3)对操纵员针对此类事件作专门培训；

(4)通知全部此类BWR照同样要求执行。

［问答题］8.日本美滨核电厂二回路管道破裂事故

2004年8月9日，日本美滨核电厂3号机组正在满功率运行，二回路凝结水系

统碳钢管道突然破裂，管道的大破口使得大流量的高温水倾泄到汽轮机厂房，

造成在此厂房内工作的4名工人死亡，7人被灼伤。事后的调查表明，该管道原

始壁厚10mm,按设计工作压力与温度最低壁厚应为4.7mm,但在破裂史管道最

薄壁厚已经减到L4mm。

(美滨3号自1976年12月投入运行27年来没有对该处壁厚检测)现已查明这

种管道的减薄是由“流动加速腐蚀”造成，在二回路中，蒸汽与水不断循环，

蒸汽凝结成的浓度为零的水，溶解管道上的Fe304,在流动中腐蚀管道，然后在

蒸汽发生器内蒸发过程中留在蒸汽发生器内成为泥渣。

问题：对于核电厂的设计与运行，可以从这一事故中吸取哪些教训？

正确答案：<1>.这是一个机理已基本清楚的事故，但应更深入研究，并从国

际上取得经验。查明影响腐蚀速度的因素，并在设计与运行中加以控制。

<2>,必须加强检测，特别着重于容易产生减弱的部份(从经验反馈、流体力学

研究，并研发计算机程序做计算。)

<3>.更换管道材料，针对性地改变腐蚀速率。

<4>.这是一个普遍存在的问题，应成立专业化的运行研究队伍，得到明确的管

理要求，在各有关核电厂实施。

［问答题］9.部分控制棒束意外下插事件

某日，某核电厂机组准备启动，各组控制棒束处在要求的位置，并准备并网

时，临时决定，对这次运行时不需要投入使用的控制棒系统备用动力控制机柜

中拆除一接插件上的电缆。为此，核电厂工作人员隔离了此机柜的动力电源。

临时找来了在场的供货商工人进行此工作。这位工人当即使用斜口钳剪断了与

接插件连接的电缆。此时，多组控制棒束意外下插。这导致了机组启动过程中

止，机组并网时间推迟约12小时控制棒意外下插是由于这机柜虽已隔离动力电

源，但接插件中存在“信号回路”，在实施切断接插件电缆时，一些“信号回

路”由于短时间短路，而发出信号使部分控制棒束不同程度下插。

问题：对于发生此事件，应吸取什么经验教训？

正确答案：（1）对于此类工作必须事先有计划，按照确定的程序，以书面

形式加以确定。临时口头布置，临时找人来完成，容易出差错。

（2）工作之前要做风险分析，需要确定相关的先决条件。

（3）工作人员的技能不足，对接插件中存在“信号回路”认知不足，没有以质

疑的工作态度及相互交流的工作习惯来加以弥补，贸然行事，容易产生差错。

（4）供货商工作人员很少能全面掌握有关知识，重要部位工作，一定要在核电

厂工作人员有效的控制和监管之下进行。

［问答题］10.某在建核电厂进货验收时发现一个核级电动泵包装箱内没有抗震鉴

定资料。经询问制造厂，说明是发货人员装箱时遗忘，答应立即寄过来。

问题：

（1）工期很紧，这个泵是否可先安装？

（2）核级泵有什么抗震要求？

（3）说明这个这个事件的直接原因和根本原因。

正确答案：（1）没有抗震鉴定文件的是不可直接使用的，必须等拿到相关

抗震鉴定资料并确认无误后方可安装。

（2）核级设备必须满足抗震要求，即在运行基准地震下满足运行要求，在安全

停堆地震下可保证其安全功能。

（3）直接原因：制造厂发货人员工作失误，没能按装箱清单配装全部随想资

料；

根本原因：制造厂质保体系不健全。

［问答题］11,某百万千瓦压水堆核电厂在满功率运行。突然一回路压力骤降、反

应堆自动停堆，安全壳内压力迅速上升。值长根据各种信号判断发生了大破口

事故，宣布进入厂房应急状态，核电厂应急组织相应启动。

安全壳内Y剂量率达到220mGy/h,技术支持组分析判断燃料元件已有约不到

1%的破损。安全壳压力升至2.8巴时，安全喷淋系统自动投入，但此时发现安

全壳一通风管道密封失效，造成对环境的放射性释放。应急抢修组立即组织抢

修，预计抢修完成需2小时。技术支持组专家分析，事故期间对环境的放射性

物质释放对场区边界居民可能造成的最大预期剂量为10-12mSv,甲状腺吸收剂

量为100T20mGy,对烟羽应急计划区外区(3T0公里范围)居民可能造成的最

大预期剂量为2-4mSv,甲状腺吸收剂量为20-30mGyo

问题：

(1)此时应进入什么应急状态？应按什么程序进行？

(2)此时运行单位应向地方政府应急组织提出什么报告与建议？

(3)营运单位在场内应采取那些措施？

正确答案：(1)此时应改变应急状态，营运单位应首先在场内宣布进入场

区应急状态，同时向地方政府应急组织提出进入场外应急状态的建议。

(2)运行单位应向地方政府应急组织提出如下报告与建议：

①报告核电厂事故情况、正在采取的应急抢修活动及对事故发展的预测；

②建议进入场外应急状态；

③适时采取对公众的保护措施，包括：

a.通知烟羽应急计划区内区(特别是下风向)居民采取隐蔽措施，关闭门窗，

减少外出；

b.给烟羽应急计划区内区(特别是下风向)居民发放碘片，并指导服用方法；

c.通知烟羽应急计划区外区居民尽量减少外出；

d.启动应急监测系统，监控放射性污染情况；

e.实施部分区域的交通控制，减少向核电厂方向的进入人员。

(3)营运单位在场内应采取的主要应急措施：

①密切关注反应堆状态，确保余热冷却；

②尽速实施安全壳密封系统的抢修，阻断对环境的放射性释放；

③发布场区应急状态警报，场区人员服用碘片并实施场内非应急工作人员的撤

离；

④监测场内、外放射性污染情况并对环境剂量场作出分析和预测；

⑤实施场区出入口的控制。

［问答题］12.某百万千万压水堆机组在满功率运行，主控室突然出现主蒸汽管道

N-16报警信号，操作员根据化容系统数据，判断发生蒸汽发生器传热管破裂事

故，一回路向二回路的泄漏量已达501/h。值长决定执行相应事故操作规程，反

应堆停堆、一回路降温降压、隔离故障蒸汽发生器。几分钟后，故障蒸汽发生

器主管道蒸汽泄压阀开启。一回路继续降温降压，该阀发生卡阀事故，未能回

座。经检查分析，一回路冷却剂放射性活度为LlX1010Bq/kg。技术支持组专

家分析，燃料元件破损率在0.5%以下，随着一回路继续降温降压，两小时后，

通过泄压阀对环境的放射性排放会停止。事故期间，场区个人最高有效剂量可

达16mSv,甲状腺剂量可达120mSv,场区边界居民预期最高有效剂量可达

5mSv,甲状腺剂量可达80mSv。

问题：

(1)此时应进入什么应急状态？

(2)此时应向地方政府应急组织提出什么建议？

(3)核电厂营运单位此时应采取那些应急措施？

正确答案：(1)核电厂应急总指挥应宣布进入场区应急状态。

(2)同时向地方政府应急组织报告事故现状及对■事故发展的预测，说明预计核

事故不会对场外公众造成健康影响，因此不必进入场外应急状态。但建议地方

政府考虑采用适当方式向公众说明情况，避免不必要的恐慌情绪，同时采取必

要的应急监测等措施。

(3)营运单位应采取的措施：

①应急组织全面启动；

②采取一切必要和可能的措施，保护反应堆安全及安全壳的完整性；

③发布场区应急报警信号；

④场区人员服用碘片并开始撤离场区非应急人员；

⑤实施场区出入口控制；

⑥开展应急监测；

⑦评估事故发展及环境后果。

［问答题］13.某临界装置为池式结构，燃料元件为板状，安全板为挂在司样框架

上的镉片。第一天试验时发现镉板挂件有松动。随即停止试验，将水位降低，

燃料及安全板全部取出。因已接近下班时间，将镉板拆下清洗后，未经重装即

下班，将相关情况在交班日记上作了记录。

第二天，另一班组来继续作试验。按规程，应先将安全板降到底位、装燃料

板、再提出安全板，以逐步提升水位来实现临界.试脸员因做过类似试验，自

觉很有把握，未看交班记录。为加快进程，先将安全板放下后即快速将水位提

升至接近临界水位，同时开始装燃料板。在放最后一件燃料板时发生临界事

故。造成现场两名试验员受到超剂量照射，一人受到的有效剂量约为6Sv,六周

后死亡，另一人受到的有效剂量约为2Sv,需长期治疗。

问题：

(1)发生此事故的直接原因是什么？

(2)发生此事故的根本原因是什么？

(3)按国际核事件分级表(1NES),本事故应定为几级？

正确答案：(1)直接原因：违反操作规程(未先查看交班记录，因此未发

现安全板上未安装镉片、先将水位加至接近临界水位)

(2)根本原因：①安全文化培育不够(为加快进度违反操作规程)；②质保体

系、规章制度不健全；③培训不够。

(3)按国际核事件分级表(INES),本事故应定为4级。

［问答题］14,伴随设备和应急气动闸门维修活动发生的安全壳缺口。

事件说明：

按照一项应急气动闸门的压力实验安排，要求该项实验把一个盲板安置在一条

通向气动闸门的管路上。该盲板的作用是保持气动闸门安全壳功能。使用这个

管路由连接到电厂空气系统一条软管来的空气给气动闸门加压。因为程序没有

说明该盲板的位置，技工有理由认为该盲板连接在空气通路上（一种逻辑做

法，因此他按照常规把盲板安置在空气阀门下游）。所以，他再开启阀门，确

认从连接软管进来空气，并且在空气通路上安装了盲板。由于空气通路现在没

有与气动闸门连接并且盲板处在错误位置上，安全壳有了缺口。这种情况存在

了约15小时，并且在反应堆构筑物侧，气动闸门的门每次开启造成一次安全壳

缺口。当班组轮换倒班，技工们讨论当值工作时，发现了这种情况。另外的技

工执行当值工作以前，相当地了解正确安装和不正确纠正盲板安装的后果。立

刻将该信息告诉班组主管并且纠正了该情况。反应堆构筑物安全壳功能总的无

效率大约30分钟（18次开启每次约100秒）。

两天后，为了两周以后停堆期间反应厂房压力实验进行准备时，要求进行另外

管道修改。当值工作是在一个空气通路阀门下游（辅助厂房一侧）安装一个T

型管连到设备的气动闸门上。因为工作文件没有清楚说明T型管是什么样的或

应该把它安装在什么地方，与期望的安装比较存在相当混淆。计划员预期安装

的T型管，事实上是一只带有两个出口连到通风系统去的长管。工人们根据现

有配置评价去理解，安装T型管的位置是安装在与气动闸门连接阀门上游（安

全壳侧）的一个连接短管。他们向系统工程师说T型管找不到了并且他们需要

一张图纸。没有找到图纸，并且没有特殊要求（承受125kPag的空气压力），

系统工程师建议他们加工一个新T型管和安装上。工人们按照他们理解的那样

加工了一个T型管，替换连接短管并且把它安装上。再次出现这种情况，位于

反应堆厂房侧气动闸门的门开启形成一个安全壳缺口。两个小时后操纵员发现

了这种情况，当操纵员了解应急气动闸门的其它事件时，他看到气动闸门前面

的安装感到疑惑不解。他查看管道系统并且发现异常，随后正确纠正了这种情

况。

正确答案：后果：

直接后果是形成总间隔约40分钟的安全壳两个缺口。作为一个严重突破安全规

定来考虑这种事件，甚至认为可靠性目标已经处于10-3y/y（8.8h/y）。另外潜

在后果，如果该项忽略的错误没有被发现，反应堆厂房高压实验期间（按照

125kPag进行），应急时进入反应堆厂房将不可能，将无法验证停堆安全分析确

认的一些情况。

原因确认：

两个事件确定主要原因是当值工作所用的程序，不具有新手执行时所需要的那

样精确程度。多年以来使用这些程序所以能适用，因为按照常规使用，有资格

的人员做该当值工作，这些人做当值工作以前要取得资格。然而，在这个事件

里两个技工虽然有经验，但是并不熟悉该项任务。虽然他们表示了一种积极地

征询意见态度，但是这种沟通没有起作用。他们在没有任何岗前说明的情况下

开始当值工作，没有确认任务应该具有的危重性。在第二种情况，该项工作授

权说明一项空气系统的修改（而不是安全壳系统），所以班组的主管确认不需

要一项专门资格（才能做该项工作）。

纠正措施：

由这些轻微事件所建议的常规纠正措施（那些在事件后，最终执行和可以防止

重大事件发生的措施）是：在第一次执行一个安全系统程序前要有岗前介绍

（缓解程序问题）；关于一种专门系统的培训/资格限定；一些程序的审查；和

监督。

［问答题］15.反应堆厂房内烘干过滤器时的电缆火灾

事件说明：

出于对低放废物储存区域瓶释放的关心，决定在送往低放废物储存区域以前，

烘干所有来自重水系统（冷却剂和慢化剂）的过滤器。为这项工作设计了一个

桶和一个干燥器。过滤器顺利地被干燥，事情过去了10天。为了对剩余的过滤

器加快干燥进程，增加了加热器的功率。要求工人们安装增加干燥功率的设

备。然而，并没有提供精确地指导。

由一个更大的桶和一个总功率2kW的加热器组成新的配置。先前加热器仅为

200叽新的桶完全覆盖了加热器。虽然工人们在加热器和桶之间留出空间，但

是并不能提供大量空气流通。一只空气软管用于桶顶部的通风，并且直接与反

应堆厂房通风系统相连。准许该装置用于过滤器烘干，并没有制定任何监督要

求。

几小时以后，在气体排放监测器上僦剂量水平上升。班组主管指示停止干燥工

作并且断开空气软管连接。

他不知道桶内还留有加热器。因为继续的热量释放，过滤器被干燥并且干燥粒

子污染被扩散。一项放射性应急（非应急行动水平）启动并且拔去了加热器电

源插头。随后吸取装置教训和探讨发生的事情，班组主管要该装置重新设计并

且要求重水的蒸汽能够被送到重水复原系统代替先前直接连到通风系统（减少

疑对外界的释放，事实上这也是这项工作的初衷）。完成一定修改以后，重新

进行干燥。当放射性防护工人们做清理工作时，其中一人注意到有一种东西过

热的味道。他认为是正常的，因为这是过滤器正在烘干。

两小时以后，一些火光从该装置下面冒出来火灾应急报警启动。立刻在反应堆

厂房内，一位放射性防护技术员评价了放射性区域并且判断可以接近和准备火

火。经历两次失败尝试，他们决定把大桶从加热器上移开。这样做以后，他们

成功地扑灭了火灾。这似乎是电源引起的火灾。加热器使得加热器动力电缆过

热并且引起电力绝缘燃烧。

正确答案：后果：

没有造成严重后果，因为房间内没有燃烧荷载。尽管如此，如果过滤器着火污

染扩散就会很严重。

原因确认：

虽然这一系列事情确认了无数原因，但是最主要的因素是缺乏监督，没有岗前

说明和没有归纳分类。确认包容当值工作全部阶段程序的缺乏是一种失效的安

全屏障，特别强调这不是一项常规任务。不知道或没有说明当值工作每个阶段

的职责。

纠正措施：

由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防

止重大事件发生的措施）是：增加该领域（第一线管理者）的监督；对于任何

新的或非常规工作需耍一个监督员；对丁包容了多丁一个专业或单位的工作指

派一名协调员；现有设计修改程序的审查。

［问答题］16.由于维修期间仪表空气导管连接错误，反应堆压力容器上封头冷却

系统的两个阀门不能操作

事件说明：

考虑到反应堆压力容器上封头冷却系统的两个阀门原来安装，存在相关环境工

况（热）和可维修性（热，放射性）的不足。该阀门位于一座沸水堆（BWR）电

厂安全壳内。把阀门转移到非苛刻环境里。在年换料停堆期间完成维修工作。

作为该项维修工作一部分，两个阀门仪表空气导管必须移动，并且铜管线必须

延长。该阀门在安全壳外面重新就位以后，把仪表空气导管连到了错误阀门

上。按照这种配置，传送冷却水到压力容器上封头的阀门控制器现在变成操作

一个旁通阀门，并且该旁通阀控制器现在变成操作那个冷却通路阀门。直到这

些阀门投入运行也没有发现该连接错误。

正确答案：后果：

由于错误连接设备不能运行。

原因确认：

把仪表导管连接到错误阀门上。技工不能保证自己把该导管连接到正确阀门

上。被移动的导管没有贴上标签。维修后试验不充分。

纠正措施：

由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防

止重大事件发生的措施）是：完善和加强维修工作的计划和安装；改善自我检

查方式；设备贴标签；改善维修指导；维修和/或修改工作以后安排试验。

［问答题］17.由于停堆换料试验期间没有正确恢复反应堆保护系统，该反应堆保

护系统四个逋道的两条不能运行

事件说明：

发现测量给水导电率的两台传感器不能运行。这种测量是反应堆保护系统的一

部分。该项测量功能是在透平冷凝器内海水泄露时保证隔离给水系统。在换料

停堆期间校准了四条测量通道，但是校准以后没有把己经断开的两条通道终端

连接片连接上。没有文件记录该通道的没有连接。该项工作以后，虽然单独检

查了终端盒，但是没有发现该终端的没有连接，工作主管也没有过问该终端盒

检查报告。仪表技术员缺乏警惕性是这次事件的主要因素。该程序不是足够地

详细，使得最终影响了主管和技术员对终端盒检查报告地审查。

正确答案：后果：

因为保护系统用四个通道中的两个工作，没有出现严重后果。如果需要，两个

运行通道能够触发使得给水系统隔离。

原因确认：

虽然这一系列事情确认了无数原因，但是主要因素是技术员缺乏警惕性和不适

当的程序。该程序没有要求该终端连接或没有连接状态的书面文件。工作进度

的压力对主管的注意力有一定影响。

纠正措施：

由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防

止重大事件发生的措施）是：改善自我检查方式；加强该场所的监督；改善维

修指导；维修和/或修改工作以后进行试验。

［问答题］18.在控制棒监视性能试验时一个控制棒非计划抽出

事件说明：

一次日值，该日值的值长正在控制室执行电厂当班。离开以前，他与高级反应

堆操纵员（SRO）和反应堆操纵员（R0）开了一个信息说明会，提出控制棒试验

操作的总体大纲。SRO认为这次说明是一次非正式通知并且对该试验进行了初步

讨论。R（）也认为这是该试验的岗前说明。

有133个控制棒要进行试验，128个全抽出，24个全部插入，并且一个处在中

间位置。惯例操作是先试验所有全部抽出控棒，然后是中间位置控制棒和全部

插入控制棒。在这个试验期间，分派第二位R0执行操作符合检查。

与惯例操作相反，决定在抽出控制棒试验完成以前先去做中间位置控制棒试

脸。这是出于另一位操纵员想加快试验效率，认为必须提前进行中间与插入控

制棒试验。完成105个完全抽出控制棒以后，该操纵员选择试验中间位置控制

棒，然后选择试验全部插入控制棒，并且把控制棒开始向外抽出。当该错位事

件发生后，发出了相应级别控制室监督通报，并且把控制棒放回原来正确位

置，同时验证了堆芯热工安全限值。

正确答案：后果：

虽然这个事件没有真正影响安全，但是具有违反反应堆堆芯热工安全限值的潜

在风险。

原因确认：

确认的原因和错误征兆涉及到任务的单调性，固定模式的一组重复操作，和充

分自检的失效（故意允许非正确地操作）。

纠正措施：

由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防

止重大事件发生的措施）是：沟通和适当自检的培训，因为单独一个人执行任

务时，工作场所的不当因素会增加操作人员的行为失误。

［问答题］19.某核电厂全部丧失安全厂用水事件

某核电厂在安全厂用水（SEC）系统鼓型滤网检修工作后恢复在线的过程中，在

一条暗渠进口隔离阀没有打开的情况下，错误地关闭了另外一个暗渠的闸板，

导致SEC系统全部丧失，以至于进入了对付超设计基准工况的H1.2规程。由于

反应堆处于正常冷停堆状态，事情没有导致严重后果。

检修工作是委托分包商的工作人员完成的，事件后调查认为，是分包商的检修

人员在没有得到主控室指令的情况下擅自采取了行动。

问题：分析该事件，可以得到哪些经验教训？（安全意识方面、工作安排方面

及规程的指定）。

正确答案：<1>.安全意识欠缺。SEC系统是事故工况下将核电厂的余热排往

最终热阱的重要安全系统。应进行风险分析，了解到如操作失误，将发生严重

后果，从而谨慎地操作。

<2>.设备状态的变更，必须与主控室沟通，操作要得到主控室指令。

<3>.重要的工作应由受过良好培训的人员进行，一般应由核电厂内部人员进

行。如果委托给分包商进行，核电厂工作人员也应给予必要的监督。

<4>.应制定必要的规程，具体工作应根据工作单进行。

［问答题］20.2010年10月23日，大亚湾核电厂1号机组正处于停堆换料大修状

态。根据大修计划安排，电厂人员在对反应堆厂房进行例行检查时，发现余热

排出系统一处管道保温层及附近地面有硼结晶，超声波检查显示管道上存在缺

陷。

正确答案：事件原因：初步分析为热疲劳或应力腐蚀。

事件后果：事件发生前所有安全系统可用，事件发生后无放射性后果，对工作

人员及环境的影响在允许范围内。

国家核安全局要求：

<1>,扩大检查范围，查实是否存在共性问题；

<2>.按照规范要求进行修复，保证设备质量；

<3>.调整或修改在役检查大纲，提高在役检查手段对设备晚期失效探测的有效

性；

<4>.进一步查清导致缺陷的根本原因，采取有效措施，尽快予以解决，并进行

经验反馈，防止类似事件的再次发生。

国际核事件分级：1级。

［问答题］21.秦山核电厂1号机组

2008年7月27日14：40,土建承包商在处理05#厂房生活水进水阀S05-1后管

道漏水缺陷进行土建开挖时，风镐意外伤及5#堆变6KV高压侧B相电缆，引起

5#堆变单相接地，1#应急柴油发电机组自动启动。8月11日，5#堆变高压侧破

损电缆经更换后恢复正常运行。

正确答案：事件后果：该事件发生前机组处于满功率运行状态，所有安全系

统均可用，事件未对机组核安全造成实际后果，也没有放射性后果。

事件原因分析：运行经验反馈组的审评人员对事件进行分析后认为，由于5#堆

变高压侧电缆在地面没有电缆标识，土建施工人员也未认真分析相关风险。

国家核安全局要求：希望电厂加强经验反馈，加强人员培训，加强外委工作的

电厂人员现场监管，减少类似的人因事件，提高电厂的核安全水平。

国际核事件和事故分级INES：根据INES分级，建议本事件定为0级事件。

［问答题］22.岭澳核电厂2