病历质检与审查制度

病历质检与审查制度第一章总则第一条目的和依据为提高我院病历编写质量，规范病历审核流程，保障医疗质量和患者安全，特订立本《病历质检与审查制度》（以下简称“制度”）。本制度依据国家有关法律法规，结合本院实际情况，明确病历质检与审查的组织管理、操作程序和要求，对全部医务人员在病历编写和审查中的行为和责任进行规范。第二条适用范围本制度适用于我院全部医务人员，包含但不限于主治医师、住院医师、护士等编写病历和进行审查的人员。第二章病历编写要求第三条基本要求病历编写是医务人员的职责之一，编写人员应遵守以下基本要求：1.病历应真实、准确、全面地记录患者的个人信息、疾病发展过程、诊疗过程、用药情况、辅佑襄助检查结果等相关信息。2.病历应依照医学常识和规范的格式进行书写，内容应清楚、条理分明。3.病历应及时记录患者的主诉、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划、手术操作等紧要信息，确保病情全面反映和医疗决策的准确性。4.病历应使用规定的纸质或电子病历系统进行记录，每页应盖有医务人员的电子签章或手写签名，并注明编写时间。第四条病历格式和内容要求病历应依照规定格式进行编写，包含但不限于基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、随访计划等内容。病历内容应简明扼要，诊治过程和医嘱应有明确记录，避开空白、涂改和混淆。第五条病历书写规范病历应书写工整、清楚，使用中文书写，避开使用缩略词和俚语。病历应使用黑色或蓝色签字笔或电子签字系统进行书写，避开使用铅笔或红色字迹。病历应注明编写人员的姓名和职称，并进行签名或电子签章确认。第三章病历质检要求第六条质检单位和人员为保证病历质量，设立病历质检部门，由专职人员负责病历质检工作。病历质检人员应具备医学专业背景和相关工作经验，并定期接受培训，熟识国家有关法律法规和病历编写标准。第七条质检内容和频次病历质检应对编写病历的医务人员进行抽查，包含但不限于主治医师、住院医师、护士等。质检内容包含病历格式、内容准确性、完整性、规范性等方面的检查。质检频次依据病历数量和质量情况进行确定，每个医务人员每月应接受不少于2次质检。第八条质检结果处理质检结果分为合格和不合格两种，记录在《病历质检记录表》中。对于合格的病历，予以确定和嘉奖，并作为医务人员绩效考核的紧要依据之一、对于不合格的病历，质检人员应及时反馈给编写人员，指出不足之处，并供应改进看法和辅导，确保错误不再发生。对于多次不合格或严重错误的病历，质检部门可以提请医务质量管理委员会进行处理，包含但不限于矫正错误、追究责任和进行培训教育。第九条质检记录和统计病历质检部门应建立病历质检记录档案，认真记录每次质检的时间、质检人员、质检结果等信息。病历质检部门应定期统计分析病历质检结果，及时发现和矫正病历编写中的问题和不足。第四章病历审查要求第十条审查机构和人员为保障病历审查的客观性和专业性，设立病历审查委员会，由院内专家构成。病历审查委员会成员应具备丰富的医疗经验和专业知识，定期召开会议进行病历审查。第十一条审查范围和内容病历审查应对医务人员编写的病历进行抽查，审查内容包含但不限于诊疗过程、用药合理性、手术操作合规性等。病历审查应依据国家有关法律、规章和医疗行业的相关规范进行，确保医疗行为和决策的合理性和合法性。第十二条审查结果处理对于通过审查并认可的病历，予以确定并作为医务人员绩效考核的紧要依据之一、对于存在问题或不合规的病历，审查委员会应及时反馈给医务人员，指出问题所在，并供应改进看法和辅导。对于严重违反法律法规或常常性存在问题的病历，审查委员会可调查、矫正和追究相关医务人员的责任。第五章附则第十三条违规处理措施对于违反本制度的医务人员，医务质量管理委员会可依据有关法律法规和规章制度，予以相应的纪律处分，包含但不限于通报批判、记过、记大过、降职或解聘等处理措施。第十四条本制度的解释权本制度的解释权归我院医务质量管理委员会全部，如有需要，将进行适时的修改和增补。第十五条本制度的执行日期本制度自发布之日起执行，并作为医务人员考核和管理的紧要参考