肝胆胰脾肛肠外科疾病护理常规汇编2023版

第一章肝脏疾病的护理常规

第一节肝脓肿的疾病护理常规

第二节肝血管瘤的疾病护理常规

第三节原发性肝癌的疾病护理常规

第四节继发性肝癌的疾病护理常规

第二章胆道疾病的护理常规

第一节型管引流护理常规

第二节胆道蛔虫症的疾病护理常规

第三节胆管癌的疾病护理常规

第四节胆囊癌的疾病护理常规

第五节胆囊结石的疾病护理常规

第六节胆囊息肉的疾病护理常规

第七节急性、慢性胆囊炎的疾病护理常规

第八节急性梗阻性化脓性胆管炎

第九节肝内外胆管结石的护理常规

第三章胰腺疾病护理常规

第一节壶腹周围癌的疾病护理常规

第二节急性胰腺炎的疾病护理常规

第三节慢性胰腺炎的疾病护理常规

第四节胰岛素瘤的疾病护理常规

第五节胰腺癌的疾病护理常规

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第四章腹部损伤的护理常规

第一节肝破裂的疾病护理常规

第二节脾破裂的疾病护理常规

第三节胰腺损伤的疾病护理常规

第五章腹部疾病护理常规

第一节膈下脓肿疾病护理常规

第二节急性化脓性腹膜炎疾病护理

第三节盆腔脓肿疾病护理常规

第六章结肠疾病护理常规

第一节结肠癌的疾病护理常规

第二节结肠息肉的疾病护理常规

第三节先天性巨结肠的疾病护理常规

第七章直肠癌的疾病护理常规

第八章肛肠疾病护理常规

第一节肛裂的疾病护理常规

第二节肛瘦的疾病护理常规

第三节肛周脓肿的疾病护理常规

第四节痔的疾病护理常规

第一章肝脏疾病的护理常规

第一节肝脓肿的疾病护理常规

肝脓肿是肝脏受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。根据病原菌的不

同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿

多见。在临床上都有发热、肝区疼痛和肝脏肿大，但两者各有特点：细菌性肝脓

肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。继发于胆道感染或其他化脓性疾病，病

情急骤严重，全身脓毒血症明显，如恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力、白细胞

总数增高等；而阿米巴肝脓肿继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，症

状较轻。其治疗原则：细菌性肝脓肿以全身性支持疗法和有效的抗生素治疗为主,

但对单个较大的脓肿行手术治疗；阿米巴性肝脓肿以非手术疗法为主。其并发症

可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下脓肿等。常见的手术途径为切开引流、经

皮穿刺引流。

一、观察要点

1、观察腹部体征变化，是否有压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎体征。

2、监测生命体征，若发生脉速、血压下降等感染性休克征象时需立即抢救。

3、注意保持引流通畅，观察引流液性质、色及量。

二、主要护理问题

1、体温过高：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。

2、体液不足：与高热致大量出汗、进食减少等有关＜：

3、潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。

4、营养失调：低于机体需要量与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有

关。

三、护理措施

(~)细菌性肝脓肿

一、术前护理

1、高热护理：

(1)保持病室内温度和湿度适宜：病室定时通风，保持空气新鲜，维持室

内温度在18-22°,湿度在50%-70机

(2)保持舒适：病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单,

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保持清洁舒适。当体温高于39.50时，首先给与物理降温：如无效则遵医嘱给

与药物降温。降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。

(3)加强观察：动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39°

时，应每2h测定1次体温(最好测口温或肛温)，并适时抽血做血培养。注意观

察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。

(4)增加摄水量：除需控制入水量者，高热病人每三至少摄入2000M液体,

以防高渗性缺水，口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。

2、用药护理：

(1)遵医嘱尽早合理使用抗生素、把握给药间隔时间与药物配伍禁忌，并注

意观察药物不良反应。

(2)长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜，观察有无腹泻、腹胀等，警

惕假膜性肠炎及继发双重感染，必要时做咽拭子、大小便等真菌培养。

3、营养支持：鼓励患者多进食高蛋白、高热量、富含维生素和胞食纤维的食

物；保证足够的液体摄入量；贫血、低蛋白血症患者应输注血液制品；进食较差、

营养不良者，提供肠内、外营养支持。

4、病情观察：加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，特别注意有无

脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等严重并发症。肝脓

肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎、心包填塞或中毒性休克时，可危及生命,

应立即通知医师并协助抢救。

5、经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理

(1)穿刺后护理：除送脓液培养外，穿刺后应注意：①严密监测生命体征，

腹痛与腹部体征，注意观爰有无脓液流入游离腹腔和出血等表现；②位置较高的

肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症；③观

察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及改善情况；④适时复查B超，了解脓肿好转情

况。

(2)引流管护理：①妥善固定：防止滑脱；②体位：取半卧位，以利引流

和呼吸；③冲洗脓腔：严格无菌原则，每日用生理盐水或含甲硝陛盐水多次或持

续冲洗脓腔，注意出入量，观察和记录脓腔引流液的颜色、性状和量；④防止感

染：每日更换引流袋并严格执行无菌操作；⑤拔管：岩脓腔引流量少于10ml/d

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时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔阮合。

二、术后护理

手术行脓肿切开引流术或肝叶切除术者，除以上护理措施外，还应注意观察

术后有无腹腔创面出血、胆汁漏；右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损伤

膈肌或误入胸腔；术后早期一般不冲洗，以免脓液流入腹腔，术后1周左右开始

冲洗脓腔。

三、健康教育

嘱病人出院后多进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮

水；遵医嘱服药，不得擅自改变剂量或停药；若出现发热、肝区疼痛等症状及时

就诊。

（二）阿米巴性肝脓肿：是肠道阿米巴病最常见的并发症。

1、遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。

2、鼓励病人多食用富含营养的食物，多饮水。

3、密切观察，病情变化，及时发现继发细菌感染发生。

4、手术前后参见细菌性肝脓肿。

第二节肝血管瘤的疾病护理常规

肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最常见，多见于30-60岁，

女性多于男性。病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。当

血管瘤增至5cm以上时，可有临床症状。临床表现有：.腹部有囊性包块，消化不

良、吞咽困难、脾大和腹水、肺不张。当肝血管瘤破裂出血可出现上腹部剧痛、

出血和休克症状，凝血机制异常进一步发展成DIC.

一、观察要点：

1、局部有无肝脏肿大、肝区疼痛、上腹部肿块等；全身有无消瘦、乏力、食

欲减退等恶病质，有无肝昏迷、消化道出血等并发的各种感染。

2、术后观察生命体征恢复状况、引流液性状、切口愈合情况等。

3、肝功能的恢复程度及有无肝功能衰竭等。

二、主要护理问题

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1疼痛：与手术切口有关

2焦虑：马担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关。

3营养失调：低于机体需要量，与胃肠功能紊乱，肿瘤消耗有关。

4舒适受损：与疼痛、腹胀、放化疗的副作用有关。

5潜在并发症：腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液、脓肿及肺部感染等。

三、护理措施

1、术前护理

（1）心理护理：鼓励病人说出内心恐惧和关心的问题，疏导安慰病人并解释各

种治疗、护理知识、减轻病人焦虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。

（2）疼痛护理：适当改换体位，按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物

效果及不良反应，指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。

（3）改善营养状况：采用高热量、高维生素、易消化伙食，适当控制蛋白质摄

入。

（4）预防出血：改善凝皿功能，预防术中、术后出血，尽量避免剧烈咳嗽、用

力排便导致腹内压骤升的动作和外伤等，预防应激性溃疡出血，观察腹部情况，

怀疑肝血管瘤破裂出血及时通知医师，应用止血药物，积极配合抢救，并做好急

诊手术的各项准备。

2、术后护理

（1）休息与活动：生命体征平稳后可取半坐卧位，之后一周可逐渐下床活动。

（2）严密观察病情：密切观察生命体征、神志、面色、尿量、引流液的性状和

量。

（3）营养支持：术后早期禁食，持续胃肠减压，给予肠外营养支持。24-48

小时肠道功能恢复后可拔除胃管，进流质饮食，以后逐步改为半流质及软食。

（4）并发症护理及观察如下：

1、出血：a、严密观察病情变化及生命体征的变化b、术后「2日卧床休息，

避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血。c、引流液的观察，保持引

流通畅严密观察引流液的量、性质和颜色。一般情况下，手术后当日可从肝周引

流管引出鲜红血性体液100-300ML,若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。d、

若明确为凝血机制障碍性出血、可遵医嘱给予凝血酸原复合物、纤维蛋白原、输

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新鲜血，纠正低蛋白血症。e、若短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输

血、输液、病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。

2、胆疹，注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出

或(和)腹腔引流液有无含胆汁。如有上述表现，即予调整引流管，保持引流通

畅，并注意观察引流液的量与性质变化，如发生局部积液，应尽早B超定位穿刺

置管引流，如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。

3、定期复查，一旦有水肿者及时就诊。

四、健康教育

1、在病情及体力允许的情况下适量活动，切忌过量、过度运动

2、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物。伴有腹水、水肿者，应严格控

制出入水量，限制食盐摄入量。

第三节原发性肝癌的疾病护理常规

肝恶性肿瘤可分为原发性和转移性两类。原发性肝恶性肿瘤源于上皮组织者

称为原发性肝癌，最多见。原发性肝膈是我国和亚非某些地区常见恶性肿瘤，病

死率很高。肝癌可发生于任何年龄，我国中年龄为40-50岁；男性多于女性，一

般比例约为(2-3)：k肝癌的典型症状，其首发症状以肝区疼痛最为常见，其

次是上腹部包块，纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛、右肩酸痛等。

-观察要点：

1、观察疼痛性质：出现右上腹不适，胀痛或持续性疼痛，何时发现肝脏肿大

或触及结节、肿坎，是否有乏力、消瘦、体重减轻的情况。

2、观察患者发病过程中有无不明原因的发热，是否有放射痛，有无黄疸呕血、

便血。

3、评估病人情绪是否由于疼痛化疗等身体不适和对治疗预后等担心而出现的

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各种情绪反应。营养状况有无水钠潴留腹水及卜肢水肿恶病质。

4、术后注意观察切口有无渗血、渗液及引流液的颜色、性质和量。

二、主要护理问题

1、急性疼痛：与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、

化疗后的不适有关。晚期疼痛与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关。

2、悲伤：与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关c

3、营养失调；低于机体需要量，与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化疗引起的胃

肠道不良反应、肿瘤消耗等有关。

4、舒适受损：与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶病友等有关。

5、潜在并发症：消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染

等。

三、护理措施

1、术前护理

（1）心理护理：鼓励病人说出内心恐惧和关心的问题疏导安慰病人并解释各

种治疗、护理知识。在病人悲痛时，应尊重、同情和理解病人，并让家属了解发

泄的重要性。与家属共同讨论制定诊疗措施，鼓励家属与病人多沟通交流。通过

各种心理护理措施，减轻病人焦虑利恐惧，树立战胜疾病的信心，以最佳心态接

受治疗和护理。

（2）疼痛护理：①评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是

否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或

劳累时加重；有无牵涉痛，是否伴有暧气、腹胀等消化道症状；②遵医嘱按照三

级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应；③指导病人控制疼痛和

分散注意力的方法。

（3）改善营养状况：宜采用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量

多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入；必要时可给予肠内

外营养支持，输血浆或清蛋白等,补充维生素K和凝血因子等，以改善贫血、纠

正低蛋白血症和凝血功能障碍，提高手术耐受力。

（4）护肝治疗：嘱病人保证充分睡眠和休息，禁酒。遵医嘱给与支链氨基酸

治疗，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

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（5）维持体液平衡：对于肝功能不良伴腹水者，严格控制水的摄入量，遵医

嘱合理补液与利尿，注意纠正低钾血症等水电解质失调；准确记录24小时出入

水量，每日观察，记录体重及腹围变化。

（6）预防出血：①改善凝血功：大多数肝癌合并肝便化，术前3日开始给予

维生素K1,适当补充血浆和凝血因子，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。

②告诫病人尽量避免致癌肿破裂出血或食管卜.段胃底静脉曲张破裂出血的诱因，

如剧烈咳嗽、用力排便等导致腹内压骤升的动作和外伤等。③应用H2受体阻断

剂，预防应激性溃疡出血；④加强腹部观察：若病人突发腹痛，伴腹膜刺激征，

应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医师，积极配合抢救，做好急症手术的各项

准备；对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综

合性方法处理。

（7）术前准备：需要手术病人，除以上护理措施和常规腹部手术术前准备外,

必须根据肝切除手术大小备充足的血和血浆，并做好术中物品准备，如化疗药物、

皮下埋藏式灌注装置，预防性抗生素，特殊治疗设备等。

2、术后护理

（1）出血：是肝切除术后最常见的并发症之一。术后注意预防和控制出血:

①严密观察病情变化：术后48h内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。

②手术后病人血压平稳，可取半卧位。术后1-2日应卧床休息，不鼓励病人早期

活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血。③引流液的观察：保

持引流通畅严密观察引流液的量、性质和颜色。一般情况下，手术后当日可从肝

周引流管引出鲜红血性体液100-300ML,若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。

④若明确为凝血机制障碍性出血、可遵医嘱给予凝血醯原复合物、纤维蛋白原、

输新鲜血，纠正低蛋白血症。⑤若短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输

血、输液、病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。

（2）膈下积液及脓肿:是一种严重并发症，膈下积液及脓肿多发生在术后1

周左右。护理措施：①保持引流通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅以防膈下

积液及脓肿的发生，每日更换引流袋，观察引流液颜色，性状及量。若引流液逐

日减少，一般在手术后3-5日拔除引流管，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，

应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。②若以形成膈下脓肿，必要时协助医师

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行B超定位引导卜穿刺抽脓或置管引流，后者应加强冲洗和吸引护理，鼓励病人

取半坐位，以利于呼吸和引流，③严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必

要时药物降温，鼓励病人多饮水。④加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理。

（3）胆汁漏：注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆

汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁。如有上述表现，即予调整引流管，保持

引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化，如发生局部积液，应尽早B超定

位穿刺置管引流，如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。

3、介入治疗的护理

1、介入治疗前准备：注意各种检查结果，判断有无禁忌征。耐心向病人解释介

入治疗（肝动脉插管化疗）的目的，方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除

紧张、恐惧心理、争取主动配合。穿刺处皮肤准备，术前4h,备好所需物品及

药品，检查导管质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。

2、介入治疗后的护理

（1）预防出血：术后嘱病人取平卧位，术后24-48小时卧床休息；穿刺处

砂袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时；严密观察侧肢端皮肤的颜色、温度及

足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象；拔管后局部压迫15分钟并局部加压

包扎，卧床24小时防止局部出血。

（2）导管护理：妥善固定和维护导管：严格遵守无菌原则，每次注药前消

毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止逆行感染；注药后用肝素稀释液冲洗导管

以防止导管堵塞。

（3）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区

疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，成为栓塞后综合征，其

护理措施如下：1、控制发热，一般为低热，若体温高于38.5℃,可给予物理，

药物降温，2、镇痛，必要时可适当给予止痛剂3、恶心、呕吐，可给予甲氟氯

普胺、氯丙嗪等，4、当白细胞计数低于4x109/1时，应暂停化疗并应用升白细

胞药物；5、介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用、观察

排尿情况。

（4）并发症的观察及护理：若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道

出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成

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肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的神志，有无黄疸，注意补充高

糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。

4、健康教育

1疾病指导，注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发

地区人群应定期作AFP检测或B超检查，以期早期发现。

2心理护理，告知病人和家属肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗，应树立战

胜疾病的信心，道医咽坚持综合治疗。给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和

家属共同面对疾病，尽可能让病人平静舒适的度过生命的最后历程。

3、饮食指导，多吃高热量、优质蛋白质，富含维生索和纤维素的食物。食物以

清淡、易消化为宜，若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄入量。

4、白我观察和定期复查，若病人出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力

等症状及时就诊。定期随访，第1年每1-2个月复查AFP、胸片和B超检查1次,

以便早期发现临床复发或转移迹象。

第四节继发性肝癌的疾病护理常规

继发性肝癌系人体其他部位恶性肿瘤转移至肝并在肝内继续生长、发展而发

生的肿瘤，也称转移性肝癌。癌转移到肝的主要途径为经门静脉、肝动脉、淋巴

回流和直接要延4种。转移癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也较少发生转移癌。临

床表现常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛。随病情发展，

可有乏力、食欲减退、体重减轻。部分病人有肝大及质地坚硬有触痛的癌结节；

晚期可出现贫血、黄疸和腹水等。

一观察要点：

1、观察疼痛性质：出现右上腹不适，胀痛或持续性疼痛，何时发现肝脏肿大或

触及结节、肿块，是否有乏力、消瘦、体重减轻的情况。

2、观察患者发病发病过程中有无不明原因的发热，是否有放射痛，有无黄疸、

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呕血、便血。

3、评估病人情绪是否由于疼痛化疗等身体不适和对治疗预后等担心而出现的各

种情绪反应。营养状况有无水钠潴留腹水及卜.肢水肿恶病质。

4、术后注意观察切口有无渗血渗液及引流液的颜色性质和量。

二、主要护理问题

（1）焦虑：与担心疾病预后有关，缺乏信心。

（2）悲伤：与疾病恢复和生存期限有关。

（3）营养失调：低于机体需要量，与胃肠功能紊乱，肿瘤消耗为关。

（4）舒适受损：与长期卧床，疼痛、腹胀、放化疗的副作用有关。

（5）睡眠形态紊乱：与肿瘤引起不适有关。

（6）潜在并发症：腹腔由出血、肝性脑病、膈下积液、脓肿及肺部感染等。

三、护理措施

术前护理：参考原发性肝癌的护理。

术后护理：参考原发性肝癌的护理。

（1）心理护理：护士要尽量使患者保持希望，接受治疗，坚持活下去，给予

心理关怀，控制疼痛，提高患者生命最后期的质量。

（2）疼痛护理;肝癌晚期因肿瘤组织坏死可引起肿瘤区疼痛。护上在加强病情

观察的同时，要做好患者的安慰工作。对于疼痛不能耐受时，密切观察疼痛的部

位、性质、程度，以便和其他并发症引起的疼痛区分开来，必要时按医崛使用止

痛药。

（3）饮食护理:饮食上要注意食物的色、香、味的调配，增进病人食欲。给予

无刺激易消化的饮食，温度要适宜，进食速度宜慢，肝癌晚期病人可以食用一些

中药粥，如黄芭粥、党参荆、红枣粥等能补脾益气。饭后半小时勿平卧。患者禁

食油腻或煎炸食物。呕吐者可给予止吐剂，必要时给予全静脉营养支持。患者血

氨偏高时应限制或禁食蛋白质。肝癌晚期患者热源以糖类为主，可选用水果、蔬

菜等。

（4）更换坐、卧姿等以防止褥疮等并发症的发生;对于出血的患者应做好口腔

护理工作，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入气管引起窒息死亡;对于癌痛严

重的患者，除应及时给予对症处理外，家属还应给予患者精神上的安慰，以消除

患者的恐惧心理，同时还要密切观察患者的生命体征，以及时发现危重病变，及

时采取有效的治疗措施。

肝脏疾病手术围手术期术前处理流程图

医生开出手术医嘱

主班处理医嘱

＞对病人及家属进行评估、进行心理护理。

责任护士——►进行术前健康宣教。

j术前准备工作（术区备皮、备血、备腹带、

皮试、配戴腕带等，遵医嘱备胃管）。

*再次对病人及家属进行评估。

P班护士-------►必要时补充做健康宣教。

完成术前准备工作。

观察病人夜间情况。

N班护士__评估病人术前状态，测量生命体征。

检查禁食、备皮、手术标识及其他术前准

备情况。

协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管。

与手术室接患者人员核对腕带、术前用药、病历资料等。

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责任护士做好患者回病房准备（麻醉床、吸氧装置、心电监护仪等）。

肝脏疾病手术围手术期术后处理流程图

协助患根据患者手术方式选择合适的卧位。

者取舒

适卧位

评估患者手术情况：神志、生命体征情况；有无恶心、

患

术呕吐；疼痛及症状管理；自理能力和活动耐受力；营

后

者养状况；心理状态：用药情况，药物的作用及副作用;

评

返

估皮肤状况，留置导管情况等，安全管理。

回

病

房

病房护士和PACU

护士交接患者病

情、意识、各种管

道及标识、皮肤、

物品，测量生命体

征并记录，双方在

手术患者交接单上

签字。

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第二章胆道疾病的护理常规

第一节“T”型管引流护理常规

一、目的：病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外臻

可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或

置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。

二、护理措施

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用

缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“丁’型管不宜太短，要尽可能不固定

在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

（二）引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的町置应低于腹部切口的高

度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型

管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5〜7天内禁止冲洗引

流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。

（三）严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。

（四）评估记录

1、胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要

时送检和细菌培养。

2、术后24小时胆汁引流量300〜500ml,色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐

减至每天200ml左右。

3、黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。

4、观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。

5、如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处

理。

6、拔管“T”型管放置10〜14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200〜

300ml/天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，

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然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、

发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引

流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1〜2日可拔管。

7、拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹

痛、腹胀等状况。"T”型管拔出后残余窦道在24〜48小时可自行闭合。

第二节胆道蛔虫症疾病护理常规

胆道蛔虫症是指肠道蛔虫上行钻入胆道引起的一系列临床症状。临床上多见

于青少年和儿童。临床表现为突发的剑突卜钻顶样绞痛，伴右肩或左肩放射，痛

时辗转不安，呻吟不止，伴恶心，呕吐或呕出蛔虫，疼痛无规律，无其他阳性体

征，体温多不增高。

一、观察要点：

1、严密观察患者生命体征，有无黄染和粘膜干燥情况，尿量改变等。

2、观察患者腹痛程度，部位，性质和放射方向，持续时间，腹部体征及消化

症状。

3、病人白细胞计数，唔酸性粒细胞，B超，粪便等辅助检查结果。

4、观察有无并发症的发生。

二、主要护理问题

（一）急性疼痛与蛔虫刺激致oddi括约肌痉挛有关。

（二）有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻致皮肤黄疸及术后胆汁渗漏有

关。

（三）潜在并发症出血、胆道感染、胆漏。

（四）知识缺乏与从未接受过引流管及饮食保健知识的宣教有关。

三、护理措施

（一）术前病人护理

1、同普外科术前护理常规。

2、缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素,

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对诊断明确目.剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引

起Oddi括约肌痉挛。

3、降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温和药物降温；遵医嘱应用

足量有效的抗生索，以控制感染，恢复正常体温。

4、营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半

流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。

5、纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素KI10mg,每日2次。

纠正凝血功能，预防术后出血。

6、保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。保

护皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物或其

他药物治疗。

（二）术后护理

1、体位：协助患者取舒适体位，有节律G深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效

果。

2、术后根据病情逐步恢复饮食。宜少食多餐，高蛋白，高维生素，低脂饮食。

3、遵医嘱给予补液防止休克，应用抗生素控制感染c

4、放置T管者，按T管护理常规，保持有效引流。

5、密切观察有无寒战，高热，腹痛等病情变化。预防黄抗，出血，胆漏等并

发症。一旦出现上述症状和体征应立即通知医生，对症处理。

四、健康教育

1、养成良好的饮食习惯及卫生习惯：不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果应洗

净或去皮后吃，饭前便后洗手。

2、正确服用驱虫药：应清晨空腹或晚上睡前服用，服药后注意观察大便中是

否有蛔虫排出。

3、术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复

诊。

第三节胆管癌的疾病护理常规

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胆管癌包括肝内胆管细胞癌、肝门胆管癌和胆总管癌3种。其中肝内胆管细

胞癌是发生在肝内胆管的恶性肿瘤；肝门胆管癌是指发生在左右肝管及肝总管的

恶性肿瘤；胆总管癌是指发生的胆总管的恶性肿瘤。肝门胆管癌及胆总管属肝外

胆管癌，男女发病率无异，50岁以上多见。

一、观察要点

1、严密观察患者生命体征，有无寒战、高热、腹痛、黄疸等情况。

2、观察患者腹痛程度，部位，性质和放射方向，持续时间，腹部体征及消化症

状。

3、观察有无并发症的发生。

二、主要护理问题

1、焦虑与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。

2、急性疼痛与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。

3、营养失调低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收

隙碍有关。

4、体液不足与禁食、胃肠减压等有关

5、体温过高与术后感染等有关

6、知识缺乏缺乏疾病的相关专业知识

三、护理措施

（一）术前护理

1、减轻焦虑根据病人的心理特点及心理承受能力提供相应的护理措施和

心理支持：1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖

感；2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人现极配合检查、手术及护

理；3）及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。

2、缓解疼痛根据疼痛的程度，采取非药物与药物方法止痛。

3、营养支持1）营造良好的进餐环境，提供清淡饮食；2）对于因疼痛、

恶心、呕吐而影响食欲者，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口进食;

3）不能经口进食或摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，

以改善病人的营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。

（二）术后护理（详见胆囊结石术后护理）

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四、健康教育

1、注意营养，多吃含能量，高蛋白和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化为宜。

2、注意休息，合理安排作息，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。

第四节胆囊癌的疾病护理常规

胆囊癌是指发生在胆囊的恶性病变，较少见，但在胆道系统恶性肿瘤中却是

较常见的一种。90%病人发病年龄超过50岁，女性发病率约为男性的3〜4倍。

一、观察要点

1、严密观察患者腹痛的部位、性质及持续时间。

2、观察生命体征、切匚、引流的变化，动态有无并发症发生，判断预后。

3、严密观察患者切口渗液及渗血的情况，以及引流管的引流液的量、颜色、

性质等。

二、主要护理问题

1、疼痛与肿瘤压迫、胆道梗阻、Oddi括约肌痉挛有关。

2、营养失调低于机体需要量与食欲减退、呕吐、高热、癌肿消耗

及手术创伤有关。

3、皮肤完整性受损与皮肤瘙痒、引流液刺激及创伤有关

4、体温过高与胆道感染，癌肿破溃及手术、创伤性检查、治疗有

关。

5、预感性悲哀与预后不良、再次手术、病程迁延有关。

6、潜在并发症出血、胆痿。

三、护理措施

（一）术前准备

拟行胆肠吻合术者，应于术前3天开始按照常规进行胃肠道准备。胆绞痛

发作时，遵医嘱注射哌替咤。勿用吗啡，以免肠道下端面括约肌痉挛加重胆道梗

阻。

（二）皮肤护理

黄疸、皮肤瘙痒的病人嘱其小要抓伤皮肤，剪短指甲，可外用炉甘石洗剂止

痒，用温水擦浴，保持皮肤清洁。

（三）病情观察

监测生命体征，尤其是心率、神志的变化，注意有无肝功能受损、休克症状,

有无出血征象及胆汁性腹膜炎的表现。观察黄疸消长情况，大便颜色，检测胆红

素的含量，了解胆汁引流是否流入十二指肠。若黄疸加重，有可能有胆汁引流不

畅。

（四）引流管护理

各种引流管应做好标记，如腹腔乳胶管、双套管、胆囊造屡管、T型管、胆肠

吻合口支撑管等，均应妥善固定、密切观察、详细记录并做好相应护理。

四、健康教育

向患者及其家属讲解胆汁在脂肪消化吸收中的作用，指导病人选择低脂、

高糖、高蛋白、高纤维易消化食物，忌油腻食物及饱餐。并注意劳逸结合，带T

型管出院者，教会其自我护理。对行姑息性手术的病人教会其皮肤瘙痒的护理，

并为病人及家属提供心理支持，嘱其定期随访。讲解胆囊癌预后较差及预防胆囊

癌的重要意义，有胆道疾病者应积极防治。

1、注意营养，多吃含能量，高蛋白和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化为宜，

2、注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作。

3、坚持后续治疗，根据医嘱坚持化疗或其他治疗

4、自我观察和定期复查，必要时及时就诊。

5、晚期病人给予精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽

可能平静舒适的渡过生命的最后历程。

第五节胆囊结石的护理常规

胆囊结石是指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混

合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁

以后发病率随年龄增长呈增高的趋势，女性多见。

一、观察要点：

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1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。

2、影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进

油腻食物、过度疲劳或情绪变化等情况。

3、监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜

干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。

二、主要护理问题

1.急性疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。

2.知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。

3.舒适的改变瘙痒与血中胆汁和胆盐增加并沉积于皮肤上，剌激皮肤、神

经末稍有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与瘙痒有关。

5.潜在并发症胆瘦、胆道感染、梗阻。

三、护理措施

（一）术前护理

1.疼痛护理：评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓

解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供

依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼

痛。

2.合理饮食：进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。

3.LC术前的特殊准备：1）皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐部附近，晒病人

用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁；2）呼吸道准备，LC术

中需将C02注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的

目的。CO?入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼：

避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。

（二）术后护理

1、体位：协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效

果。

2、LC术后的护理

1）饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂饮食、半流质为

主，逐渐过渡至低脂饮食C

2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO?升高。为避免高碳酸血症的

发生，LC术后常规给予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内

C02排出。

3）肩背部酸痛的护理：腹腔中的C02可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及

胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处

理，可自行缓解。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出

现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生

胆疹。一旦发现，及时报告医师并协助处理。

四、健康教育

1.合理饮食：少量多餐，进食低脂、高维生素工富含膳食纤维饮食；少吃含

脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等。

2.疾病指导：告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除

其焦虑情绪：出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。

3.定期复查：中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定时复查或尽早手术治

疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

第六节胆囊息肉的疾病护理常规

胆囊息肉样病变是胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性息肉样病变的总

称。其临床特点为：常无特殊临床表现。部分人有右上腹疼痛或不适，偶有恶心,

食欲减退等症状就，检查可有右上腹深压痛。

一、观察要点

1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。

2、B超，血常规等主要辅助检查结果。

3、监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜

干燥情况、尿量改变等。

二、主要护理问题

（一）疼痛与胆汁排空受阻，胆囊继发感染有关。

（二）潜在并发症胆道感染、梗阻。

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（三）知识缺乏与从未接受过引流管及饮食保健知识的宣教有关。

三、护理措施

（一）术前护理

1、同普外科术前护理常规。

2、给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，疼痛急性发作时，患者应禁食、休息，

并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗者经处理后，

根据病情再决定饮食。

3、遵医嘱应用抗生索控制感染。

4、密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等,

要及时报告医生，积极进行处理。

（二）术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2、患者清醒后给予半卧位，有利于引流。

3、密切观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。同时应观察切口渗

液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5ml,应怀疑胆漏，应立即与医

生联系进行处理同时应观察有无出血征象。

4、术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39c应查找感染源，给予抗

感染治疗。

5、患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂

肪和刺激性食物的摄入。

6、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

四、健康教育

1、宜进营养丰富低脂饮食，少食富含胆固醇食物，如动物肝•、蛋黄等。

2、保持心情舒畅，避免情绪激动。

3、忌烟、酒.避免各种刺激性食物。

4、病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循序渐进，避免过度疲劳，肥胖者应

适当减肥。

5、术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复

诊。

23

第七节急性、慢性胆囊炎的疾病护理常规

胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化脓性炎症。根据发病的缓急和

病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

一.观察要点：

1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。

2、影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进

油赋食物、过度疲劳或情绪变化等情况。

3、监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜

干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。

二、主要护理问题

（一）急性疼痛与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有

关。

（二）营养失调：低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关。

（三）潜在并发症胆道感染、梗阻。

（四）知识缺乏与从未接受过引流管及饮食保健知识的宣教有关。

三、护理措施

（一）术前护理

1、同普外科术前护理常规。

2、给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁

食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗

者经处理后，根据病情再决定饮食。

3、遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1,纠正凝血机能障碍并观察其疗效

及有无毒副作用。

4、密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等,

应考虑为化脓性或坏疽性胆囊炎，要及时报告医生，积极进行处理。

（二）术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2、患者清醒后给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。

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3、密切观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律

不齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5mL

应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观察有无出血征象。

4、术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39c应查找感染源，给予抗

感染治疗。

5、对胆囊造瘦者，应密切观察其引流性质和量并保持通畅。

6、“丁，形管护理，同“T”管护理常规。

7、患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂

肪和刺激性食物的摄入。

8、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

四、健康教育

1、宜进营养丰富低脂饮食，少食富含胆固醇食物，如动物肝、蛋黄等。

2、保持心情舒畅，避免情绪激动.可减少胆囊炎发作。

3、忌烟、酒.避免各种刺激性食物。

4、急性发作期应卧床休息，病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循序渐进，

避免过度疲劳，肥胖者应适当减肥。

5、术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复

诊。

第八节急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原

因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变。其临床特点为夏柯氏三联

征：腹痛、寒战与高热、黄疸，腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵发性绞痛,

剧烈似刀割样。

一、观察要点；

1、询问腹痛的部位、性质、放射方向，有无腹膜炎体征。

2、有无恶心、呕吐、发热、寒战等症状。

3、动态观察夏柯氏三联征、休克及神经症状，分析判断病情。

25

4、观察生.命体征，有无周围循环衰竭、感染中毒、休克、伤口渗血渗液等

情况。

5、监测营养状态，有无贫血、低蛋白、抗病能力降低等表现。

6、观察皮肤颜色及温度。

7、观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等的发生。

二、主要护理问题

(一)体液不足与岖吐、禁食、胃肠减压和感染性休克有关

(二)体温过高与胆管梗阻并继发感染有关

(三)低效型呼吸形态与感染中毒有关

(四)潜在并发症：胆道出血、胆座、多脏器功能隙碍或衰竭。

(一)术前护理

1、同普外科术前护理常规。

2、严密观察生命体征，注意有无中毒休克出现。

(1)体温急性梗阻性化脓性胆管炎患者常有高热，达40℃以上，一

旦体温下降或不升说明已经出现休克。

(2)脉搏急性梗阻性化脓性胆管炎患者脉搏弱而快，达每分钟120

次以上，如有脉搏细速，说明有休克征象。

(3)呼吸急性梗阻性化脓性胆管炎患者多合并有代谢性酸中毒，表现

为呼吸深而快，病情严重时呼吸减慢。

(4)血压是反映休克的直接指标，收缩压低于12.OKpa,脉压小于

2.6Kpa,表明休克存在。

3、观察神志神志反映脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无明显

减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，表现为烦躁、激动。休克后期神经细胞抑制，

表现为神志淡漠，意识模糊。

4、观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克

时四肢皮肤苍白、湿冷、发纳，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。

5、抗休克抗感染护理

(1)迅速建立静脉通道。

(2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽

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低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。

(3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉

输液中注意各种药物的配伍禁忌。

6、高热护理

(1)对高热患者，用温水擦浴，头部放置冰袋，以减少脑组织的耗氧量。

(2)及时给氧，改善缺氧状况。

(3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。

(二)术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2、麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。

3、密切观察患者生命体征的变化。

4、密切观察伤口渗血渗液情况。

5、“T”型管引流的护理同“T”型管引流护理常规。

6、肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。

7、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

第九节肝内外胆管结石的护理常规

胆管结石为发生在肝内、外胆管结石。肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹

不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症，即腹痛、

寒战与高热及黄疸。肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不

适。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时，病人可无黄疸，结石位于肝管汇

合处时可出现黄疸。

一、观察要点：

1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。

2、影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进

油腻食物、过度疲劳或情绪变化等情况。

3、监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜

干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。

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二、主要护理问题

1.急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。

2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。

3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮卜，刺激感觉神经末梢导致

皮肤瘙痒有关。

5.潜在并发症：出血、胆瘦、感染等。

三、护理措施

（一）术前护理

1、病情观察若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性

胆管炎，及时报告医师，积极处理。

2、缓解疼痛观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因索,

对诊断明确旦剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引

起Oddi括约肌痉挛。

3、降低体温根据病人的体温情况，采取物理降温利（或）药物降温；遵医

嘱应用足量有效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。

4、营养支持给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高纤维素的普通饮食或半

流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。

5、纠正凝血功能障碍肝功能受损者肌肉注射维生素KI10mg,每日2次,

纠正凝血功能，预防术后出血。

6、保护皮肤完整性指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。

保持皮肤清洁，用温水榛浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物和

（或）其他药物治疗。

（二）术后护理

1、病情观察观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁

渗漏。对术前有黄疸的病人，观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。

2、营养支持术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、

氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病

人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。

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3、T管引流的护理

（1）妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时

牵拉造成管道脱出。

（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。正常人每日分

泌胆汁800T200nil,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的黏性。术后24小时内

引流量约300-500ml,恢复饮食后可增至每日600-700ml,以后逐渐减少至每日

200ml左右。如果胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能;如果胆汁浑浊,应考

虑结石残留或胆管炎症未被控制。

（3）保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状

物、泥沙样结石时要经常挤捏，防止管道堵塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用

50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，以防引起胆管出血。

（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引

流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反

应。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手

术切口，以防胆汁逆流引起感染。

（5）拔管：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14

日，试行夹管1-2日；夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，

可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其它

病变，再次夹闭T管24-48小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡

士林纱布添塞，1-2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T

管6周以上，再作取石或其他处理。

4.并发症的预防和护理

（1）出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血，多发生于术后24-48小时

内，可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血,

术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不

慎引起。胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。

护理措施：1.严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体超过

100ml/h,持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆

管内出