急性心力衰竭病人的护理查房

急性心力衰竭病人的护理查房前言学习目的：

通过该病例的学习，要求大家熟练掌握急左心衰病人的相关知识观察及护理等。并结合实际对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。查房目的：

掌握急性左心衰病人的护理要点CONTENTS01病例介绍02相关知识03护理诊断及措施04讨论与分析目录病情介绍病情简介1床患者陈大伯，87岁。因“右膝疼痛伴活动受限2年，加重1周”于2月6日入住我院骨科。X线片示：右侧膝关节退行性变，髌上囊积液。患者既往有高血压病史10年。于2月7日在全麻下行“右侧膝关节置换术”。2月11日17:02,患者突感胸闷、气急明显，手脚湿冷，心电监护示：心率150次/分，血压195/110mmHg,氧饱和度98%。心电图示：快速性房颤。经面罩吸氧、控制心率、降压及减轻心脏负荷等治疗患者症状改善不明显，经会诊转入ICU抢救治疗。病情简介入ICU诊断：①右膝骨关节炎；②急性左心功能衰竭，KillipⅢ级；③心房颤动；④高血压。入科查体：患者神志清，精神差，面罩吸氧15L/min，体温36.8℃,心率123次/分，血压136/94mmHg,氧饱和度99%。听诊呼吸音粗，两肺布满湿啰音，可闻及哮鸣音，心律不齐，第一心音强弱不等，未见明显病理性杂音，双下肢轻度浮肿。辅助检查：血气分析示：pH值7.50,PaO₂100mmHg，PaCO₂27mmHg,血钾4.3mmol/L。心肌肌钙蛋白I3.49ng/mL。病情简介入科后，立即给予全套监护，动脉导管留置，行有创血压监测。完善血常规、生化等辅助检查。予以胺碘酮控制心率、米力农强心、环磷酰苷葡胺营养心肌、硝酸甘油降压、托拉塞米利尿、多索茶碱扩张支气管及护肝、护胃等治疗。4月12日，患者无胸闷、气急，无胸痛，予停硝酸甘油。患者无胸闷、气急，无胸痛，心肌肌钙蛋白11.85ng/mL,心率79次/分，血压117/63mmHg,氧饱和度100%。两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。相关知识定义急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)简称急性心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿,并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征,以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰的基础上急性加重或突然起病。发病前,患者多数合并有器质性心血管疾病,可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰病情危重,常危及患者生命,必须紧急抢救。临床表现1.症状急性左心衰竭以肺水肿为主要表现。患者突然出现严重呼吸困难，呼吸可达30~40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，常咳出泡沫样淡，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋离。严重时,可咳出大量粉红色泡沫痰。急性左心衰竭时由于心排血量减少,可引起心源性休克临床上除一般休克的表现外,多伴有心功能不全的表现。严重左心衰竭时,患者可出现昏厥和心搏骤停临床表现2.体

征：①左室扩大：多数患者有左室不同程度的扩大，心尖搏动向左下方移位。②心脏听诊心率增快，第一心音减弱。心尖部可闻及收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。③心律失常：除原有心房颤动外，还可出现其他心律失常，如室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过缓伴交界性逸搏和不同程度的房室传导阻滞等。④舒张期奔马律：是急性左心衰竭早期的重要体征之一。⑤交替脉：明显者可用手扪出；不明显者，在测血压时可听出，也是急性左心衰竭的另一早期表现。⑥肺部啰音和胸水：湿性啰音的分布部位可随体位变化，早期多出现在两肺底部，病情加重时可波及全肺，并伴有干啰音或哮鸣音。部分患者可出现胸水。⑦发绀：随病情加重而趋明显。并发症多器官功能衰竭02心源性休克01电解质紊乱03酸碱平衡失调04并发症1.心源性休克由于短期内心排血量显著下降，50%的急性左心衰竭患者会伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降，周围循环灌注不足，出现心源性休克。2.多器官功能衰竭急性心功能不全，尤其是心源性休克，可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍，肾、脑、肝等器官来不及代偿，可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。3.电解质紊乱和酸碱平衡失调由于使用利尿剂、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。护理问题和措施存在的主要护理问题和措施心排血量减少严密观察患者的临床症状和生命体征变化，行有创血压监测，根据医嘱使用血管活性药物及改善心肌功能的药物等。体液过多遵医嘱应用托拉塞米脱水。焦虑护理人员态度应亲切和蔼，向患者介绍ICU环境、探视制度，操作前后主动与患者沟通，说明操作目的，讲解疾病相关知识及各导管留置的作用和注意事项等讨论与分析讨论1、一旦发生急性左心衰竭，应该如何配合抢救及护理?抢救与护理急性左心衰竭是心脏急症，须分秒必争地抢救治疗药物治疗应用呼吸机治疗原发病、消除诱因一般措施1.一般措施

(1)立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，可用止血带结扎四肢，每隔15分钟轮流放松一侧肢体，以减少静脉回流，减轻肺水肿。(2)迅速有效地纠正低氧血症，立即供氧并消除肺泡内泡沫，可将氧气先加入20%～30%浓度酒精的湿化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下，可用鼻导管供氧；对严重缺氧者，亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min)，待缺氧纠正后改为常规供氧。(3)迅速建立静脉通道。保证静脉给药，采集电解质、肾功能等血标本，尽快送检血气标本。(4)心电图、血压等监测，随时处理可能存在的各种严重的心律失常。2.药物治疗

(1)硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg(直接或用生理盐水稀释后缓慢静脉注射),必要时也可静注5mg,或肌注哌替啶50～100mg。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，而且能扩张静脉和动脉，从而减轻患者心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制、心动过缓和房室传导阻滞者应慎用或禁用。(2)洋地黄制剂：常首选毛花苷C(西地兰)。对近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。对压力负荷过重的心源性肺水肿患者，如主动脉狭窄、高血压等，洋地黄治疗效果好。洋地黄制剂对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿患者更具有抢救价值。对快速型房颤或室上性心动过速所致左心房衰竭患者，应首选毛花甙C,也可酌情使用β受体阻滞剂。2.药物治疗(3)利尿剂：应立即选用快作用强利尿药常用髓袢利尿剂，如静注呋塞米(速尿)20～40mg或布美他尼1～2mg,以减少血容量及降低心脏前负荷。(4)血管扩张药：在简便急救治疗时，可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10分钟服用1次，最多可用8次。若疗效不明显，则可改为静脉滴注血管扩张药常用制剂有硝酸甘油硝普钠、酚妥拉明等在应用血管扩张药过程中，若血压下降至低于90/40mmHg,则可加用多巴胺以维持血压，并酌减调节血管扩张药用量或滴速。2.药物治疗(5)氨茶碱：将250mg氨茶碱加于5%葡萄糖液20mL内缓慢静注，或将500mg氨茶碱加于5%葡萄糖液250mL内静滴。适用于有明显哮鸣音的患者，可减轻支气管痉挛，并加强利尿作用。(6)肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出、降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉滴注。对于有活动性出血者，应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏传导阻滞或休克，一般不常规应用。(7)多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰竭伴低血压者可单独使用或两者合用，一般应从中小剂量开始，根据需要逐渐加大用量。对血压显著降低者，可短时联用间羟胺(阿拉明),以迅速提高血压，保证患者心、脑血液灌注。3.治疗原发病，消除诱因

如对高血压患者采用降压措施，对快速异位心律失常患者纠正心律失常，对二尖瓣狭窄患者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。

4.呼吸机的应用可用于各种原因引起的严重急性左心衰竭。讨论第二个护理问题是心排血量减少，与房颤有关。大家知道，正常动脉压力波形升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压。降支表示血液经大动脉流向外周。当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。2、如果有创动脉血压（ABP）波形异常，除了心律失常，我们还应考虑哪些因素?异常动脉压力波形有几种情形12543矮小、低平波形高大、跳跃波形双重搏动波形交替变化波形二连波形、不规则波形12345异常动脉压力波形有几种情形

1.矮小、低平波形：表现为压力波形变小，升支向上冲击缓慢，波峰拉长，常见于心脏术后低心排血量、心力衰竭或主动脉瓣狭窄。2.高大、跳跃波形：表现为压力波形变大，升支迅速上升，波峰短暂，降支快速下降，常见于心脏术后主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。3.双重搏动波形：波形中有两个收缩峰压，常见于术后主动脉瓣关闭不全。4.交替变化波形：每次压力波形的振幅为交替变化的，是左心衰竭的迹象。5.二连波形、不规则波形：常见于二联律、房颤。患者房颤心律，有创血压波形极不规则，这也为我们判断患者心律提供了极有用的参考价值。如果ABP波形异常，除了心律失常还需要考虑三个方面的因素：一、管道折叠，有空气或血凝块堵塞；二、穿刺针位置是否正确；三、否给患者应用了升压药和增强心肌收缩的药物。处理方法：

重新调零，调零应先关近端再通大气；调整穿刺针位置；冲洗或更换管道；归零后应先关通气端，再开近端；正确调节升压药及强心药的给药速度。讨论进行ABP监测也会发生诸多并发症，其中动脉血栓形成是动脉置管的严重并发症3、如何预防动脉内血栓形成?预防动脉内血栓形成用生理盐水稀释液持续冲洗，使用加压袋，压力为300mmHg,以2～4mL/h的速度冲洗每次经测压管抽取动脉血后均应立即用生理盐水进行快速冲洗，冲洗手法为脉冲式。应将管路内血液彻底冲尽，以防凝血。管道内如有血块堵塞，则应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。动脉内置管时间长短也与血栓形成有关，患者循环功能稳定后应及时拔出。防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密；若压力袋内生理盐水袋漏液，应及时更换；各个三通应保持良好的性能，以确保生理盐水的滴入。讨论动脉测压导管是血标本采集的理想途径，可避免对患者反复穿刺所造成的损害和痛苦4、哪些血标本不能从动脉导管内采集不能从动脉导管采集：血常规、血培养、血沉标本。讨论5、有创血压监测报警范围如何设置？有创血压监测报警范围的设置报警范围根据患者病情、基础血压、医嘱以及患者所使用的血管活性药物等进行设置既要保证给患者安静环境，又要保证患者安全，让医护人员能够及时发现病情变化如患者血压高，报警范围不是正常范围，而是安全范围，要具体问题具体分析可设置比实时血压高5mmHg,并随着血压的变化及时进行调节。比如患者使用升压药，收缩压上限一般不超过130mmHg,舒张压上限一般不超过80mmHg,平均动脉压下限65mmHg以上，以保证重要脏器的血液灌注如患者使用降压药，则收缩压、舒张压、平均动脉压的下限设置比较重要，不可过低，也不可使血压降得太快，原则上要保证重要脏器的血液灌注。总

结总结有创血压监测是I