工伤认定申请表(附伤害部位分类表和事故类别分类表)_第1页
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工伤认定申请表员工性别出生日期身份证号码个人参保电脑号工作单位单位参保编号或项目参保号联系电话单位经办人职业、工种工作岗位入职本单位时间发生事故时间首次诊断时间伤害部位或疾病、职业病名称发生事故地点事故类别（详见事故类别分类表）单位地址受伤害经过简述（时间，地点，在场人员，经过，处理情况等，可附页）：员工/近亲属联系和送达方式：（请在对应送达方式的£内打“√”）收件人联系电话邮寄地址£1、本人到窗口领取£2、邮寄送达至上述联系地址£3、委托（身份证号：电话：）到窗口领取用人单位/工会组织联系和送达方式：（请在对应送达方式的£内打“√”）收件人联系电话邮寄地址£1、经办人到窗口领取£2、邮寄送达至上述联系地址员工/近亲属意见：【上述情况属实，本人自愿选择委托（本人/单位）办理此次工伤认定申请手续。】请认真阅读并确认以上内容，并手写完成下列空格：上述情况，本人自愿选择委托办理此次申请手续。员工/近亲属签字：年月日用人单位/工会组织意见：1、以上所填情况是否属实：是£否£2、是否同意申请工伤认定：是£否£3、委托经办人姓名：，身份证号：。4、补充说明：法定代表人/经办人签字（盖单位/工会组织公章）：年月日备注：伤害部位分类表头眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨身躯胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指下肢（左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾生殖器官睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等其他部位事故类别分类表编号事故类别名称1物体打击2提升、车辆伤害3机械伤害4起重伤害5触电6淹溺7灼烫8火灾9高处

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