胸部疾病病人的护理（外科护理学课件）

急性乳腺炎概述急性乳腺炎的定义急性乳腺炎的病因急性乳腺炎的病理定义

急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染，绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后3～4周。

病因及发病机制乳汁淤积：发病的重要原因

乳头发育不良，乳管不通，影响排乳；授乳经验不足，乳汁过多或婴儿吸乳少

病因及发病机制细菌侵入

乳头破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。乳晕周围皮肤糜烂；婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠；断奶时，6个月以后的婴儿长牙，易致乳头损伤

急性乳腺炎病人的护理急性乳腺炎的护理问题急性乳腺炎的护理措施护理问题体温过高疼痛皮肤完整性受损焦虑知识缺乏护理措施积乳的护理控制感染脓肿引流的护理疼痛的护理产妇生活护理心理护理健康教育护理措施急性乳腺炎口诀：初产妇，没经验，容易得上乳腺炎；葡萄菌，淋巴侵，乳汁淤积是主因；红肿热痛是主症，中间波动是脓肿；脓肿切开很重要，放射切口要记牢。急性乳腺炎病人的护理评估急性乳腺炎的症状急性乳腺炎的体征急性乳腺炎的辅助检查急性乳腺炎的治疗临床表现初期乳房肿胀疼痛，压痛性硬块，皮肤，红肿皮温增高；患侧腋窝淋巴结常肿大，疼痛，压痛；数日内软化形成脓肿，表浅可触及波动感，深部需穿刺才确定寒战、高热、脉搏加快等全身表现；严重者乳房组织大块坏死，脓毒症。辅助检查白细胞计数明显增高，中性粒细胞增高超声检查：明确脓肿的部位、大小、深浅，有利于切开引流的定位脓肿穿刺：深部脓肿穿刺抽取出脓液确定；脓液可做细菌培养和药物敏感试验治疗非手术治疗：未形成脓肿的治疗

患乳暂停哺乳，促使乳汁通畅排出局部理疗、热敷，水肿明显者可用硫酸镁湿敷治疗非手术治疗

全身抗感染：青霉素；苯唑西林钠；头孢菌素；

青霉素过敏者，大环内酯类（红霉素）；四环素、氨基糖苷类抗生素（链霉素,庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素）、磺胺药、甲硝唑避免用中药治疗：以舒肝清热、化滞通乳为主。可用蒲公英、野菊花等清热解毒类药物。乳腺良性肿瘤概述乳腺良性肿瘤流行病学乳房纤维腺瘤病因和病理乳管内乳头状瘤病因和病理乳腺良性肿瘤流行病学

女性乳腺良性肿瘤纤维腺瘤最多见。其次是乳管内乳头状瘤纤维腺瘤好发年龄是20-25岁乳管内乳头状瘤多见于40-50岁的经产妇乳房纤维腺瘤病因和病理与雌激素的过度刺激有关故多见于20～25岁女性。妊娠和哺乳期。乳管内乳头状瘤病因和病理

发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体细小，带蒂较多壁薄的血管，易出血乳腺良性肿瘤护理措施乳腺良性肿瘤护理诊断乳房纤维腺瘤护理措施乳腺良性肿瘤护理诊断疼痛：与手术有关焦虑：与乳房肿块或乳头溢液

及相关知识缺乏有关乳房纤维腺瘤护理措施手术病人多不要要住院。术后保持切口敷料干燥、清洁。告知病人乳腺良性肿瘤发生的病因和治疗方法暂不手术者应密切观察肿块变化，明显增大者应及时到医院诊治。乳腺良性肿瘤护理评估乳腺良性肿瘤健康史乳房纤维腺瘤身体状况乳腺良性肿瘤辅助检查乳腺良性肿瘤处理原则乳腺良性肿瘤健康史

评估既往乳房发育情况发现肿块时间肿块增长情况有无乳房胀痛乳房纤维腺瘤身体状况好发外上象限，约75％单发，少数多发无痛性孤立肿块，无意中发现；园形或椭园形，直径1～5cm。月经周期对肿瘤大小无影响，生长较慢,无乳头溢液。扪诊：肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。乳管内乳头状瘤身体状况乳头溢液，多为血性小的肿瘤难以触及，较大者在乳晕区扪及圆形、质软、可推动的小肿块挤压肿块时乳头有血性溢液乳腺良性肿瘤辅助检查

乳房纤维瘤：乳腺钼靶X先摄片活组织病理乳管内乳头状瘤

乳管内镜检查

乳腺导管造影乳腺良性肿瘤处理原则

纤维腺瘤属良性，恶变可能性很小，一经发现，应予手术切除。将瘤体连同其包膜完整切除；并常规病理检查，排除恶性。

乳管内乳头状瘤恶变率6%-8%，明确诊断后妥善手术治疗。乳腺癌概述乳腺癌的定义乳腺癌的病因乳腺癌的病理流行病学全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。西方国家发病率最高（尤其在美国）;我国，发病率仅次于宫颈癌，年轻化趋势在我国发病率为25/10万。我国上海发病率最高为64.5/10万，北京54/10万（2008）已居妇女恶性肿瘤的首位。乳腺癌的发病率以5-20%的速度上升乳腺癌多发女性，男性少见。20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发40～60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。病因及发病机制性激素的变化生育哺乳行经时间长者环境及生活方式长期服用雌激素高脂饮食肥胖妇女胸部多次接受X线透视乳腺良性疾病卵巢或子宫原位癌病史者遗传因素精神因素病理类型非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌其他罕见癌炎性乳癌浸润性非特殊癌转移途径直接浸润直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移

同侧腋窝淋巴结血行转移早期即可发生。依次为肺、骨、肝。术后护理1.病情观察：观察血压、心率变化；防止休克发生术侧上肢循环情况。术后护理2.伤口护理（1）保持皮瓣血供良好手术部位用弹性绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积气积液。松紧度以能容纳一手指、维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。皮瓣颜色及创面愈合情况正常皮瓣温度较健侧低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死，及时报告医师。绷带加压包扎一般维持7-10日，病人不能自行松解，若松脱，及时重新加压包扎引流管护理目的：皮瓣下常规放置引流管并负压吸引，以及时吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，有利于皮瓣愈合。护理：保持有效的负压吸引:负压过高引流管瘪陷/过低不能有效引流妥善固定引流管保持引流通畅：防受压扭曲；如有积液，波动感，报告医师处理观察引流液的颜色和量：术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml，以后颜色逐渐变淡，减少无菌：引流瓶低于上管口高度。拔管：术后4-5日，每日引流液淡黄色、量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后仍有积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎清洗局部，以柔软的毛巾轻吸皮肤上的水分，避免粗暴的擦洗护肤软膏皮肤护理乳腺癌根治术后由于腋淋巴的清扫，会有不同程度患侧上肢水肿和肩关节活动障碍。因此建议手术后尽早开展上肢功能锻炼，但必须循序渐进，否则反而会影响伤口愈合。患者出院后应当坚持功能锻炼至少1年以上。3.术侧上肢康复训练乳腺癌患者术后肢体活动：“一（24小时）动手，三（1～3天）动肘、功能锻炼朝上走，3天可以动动肩，7天可外展肩，直到举手高过头”。3.术侧上肢康复训练4.并发症的防治与护理皮下积液皮瓣坏死术后护理（二）术后护理4.并发症的防治与护理

上肢水肿：原因：患侧淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅、静脉回流障碍所致。

上肢水肿的防治与护理避免损伤：勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。避免患肢过度负重和外伤；防止蚊虫叮咬保护患侧上肢：注意避免患肢提重物和长时间的下垂，平卧时患肢下方垫枕抬高10-15度，肘关节轻度屈曲。半卧位时屈肘90度放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高与胸前，他人扶持健侧促进肿胀消退：按摩患侧上肢，进行握拳、屈、伸肘运动；出现严重的上肢水肿时可采取抬高上肢、弹力绷带包扎或弹力袖促进淋巴回流；局部感染者用抗生素、口服利尿药等对症措施并及时就诊。（二）术后护理5.乳房外观矫正与护理义乳或乳房重建术6.综合治疗与护理义乳（三）健康教育复诊：定期复查用药：鼓励病人坚持用药，尤其是需要用雄激素时，遵医嘱坚持放疗或化疗。活动：出院后注意保护术侧上肢，忌搬动重物。避孕：术后5年内避免妊娠，防止复发乳房自检（breastself-examination）乳腺癌病人的护理评估乳腺癌的症状乳腺癌的体征乳腺癌的辅助检查乳腺癌的治疗原则症状最早表现单发、无痛并进行性生长小肿块外上象限最多见（45～50％），其次是乳头、乳晕区和内上象限；质地较硬，表面不光滑，边界不清，活动度差；常无意中（如洗澡、更衣）发现；少数可有触痛或刺激和乳头溢液；生长速度较快。乳房外形局部突出

肿块突起乳房局部皮肤隆起压迫及转移症状

阻塞腋窝淋巴结：上臂蜡白色水肿压迫腋静脉：手臂青紫色水肿压迫神经干：手臂、肩部剧烈疼痛转移：肺转移：胸痛、呼吸困难骨转移：局部疼痛、病理性骨折肝转移：肝大、黄疸特殊乳癌炎性乳癌

不多见，多青年妇女，尤其是妊娠或哺乳期；发展迅速，短期内侵及整个乳房；患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症；触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显肿块，数月内死亡。特殊乳癌乳头湿疹样癌

很少见，恶性程度低，发展缓慢；乳头刺痒、灼痛，皮肤发红、糜烂；呈湿疹样改变，淋巴转移晚。

Paget病乳腺癌的诊断方法最主要为临床医生体检B超钼靶X线检查针吸或手术活检癌胚抗原CEA乳癌的治疗

原则：以手术为主的综合治疗化疗手术基因靶向治疗乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术改良根治术保留乳腺手术保留乳房治疗手术放疗化学药物治疗乳癌早期可能已有血运性播散。需全身性辅助化疗。目前多采用联合用药，如传统化疗方案CMF化疗方案，即（环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶）目前：CAF（环磷酰胺阿霉素氟尿嘧啶）CEF（E表柔比星）

AT（紫杉醇）内分泌治疗ER受体含量高-激素依赖性肿瘤ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果三苯氧胺的应用20mg/d芳香化酶抑制剂（来曲唑）：抑制雄激素转变为雌激素，适用于ER(+)的绝经后妇女卵巢去势疗法肋骨骨折概述护理评估护理措施概述定义肋骨骨折定义：是肋骨的完整性和连续性中断最常见第4~7肋多见（第1~3肋有锁骨和肩胛骨的保护；第8～10肋前端肋软骨形成肋弓，第11～12肋前端游离，弹性大。）病因与病理暴力因素：分为直接暴力和间接暴力病理因素：多见于恶性肿瘤骨转移的病人或严重的骨质疏松者病理生理连枷胸：相邻多根多处肋骨骨折时，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，这种胸廓称为连枷胸分类根据骨折断端是否与外界相通，分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折根据损伤程度肋骨骨折单根骨折多根骨折单处骨折多处骨折单处骨折多处骨折护理评估健康史询问受伤经过与时间了解受伤部位了解伤后病情，有无昏迷、恶心、呕吐等护理评估症状胸壁肿胀、疼痛气胸、血胸、皮下气肿或咯血呼吸困难、发绀或休克体征胸壁肿胀，可有畸形可触及骨折断端和产生骨摩擦音可有反常呼吸运动部分病人出现皮下气肿护理评估辅助检查血常规：可有血红蛋白和红细胞压积下降X线：可显示肋骨骨折线、断端错位及血气胸等CT：肋软骨骨折能显像；肋骨三维重建CT可以更好地显示肋骨、肋软骨骨折情况心理-社会状况了解病人心理反应了解病人家属及对疾病的认知程度了解经济承受能力处理原则闭合性肋骨骨折：固定胸廓：包扎固定法、牵引固定法、内固定法镇痛：口服或肌内注射、持续镇痛保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开预防感染：合理应用抗生素开放性肋骨骨折

除上述处理外，还需彻底清创胸壁伤口，必要时行胸腔闭式引流护理措施-维持有效的气体交换保持呼吸道通畅：及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等协助和鼓励病人有效咳嗽、排痰，祛痰药物、超声雾化吸入对不能有效排痰者予以吸痰、气管插管、气管切开或辅助呼吸吸氧：呼吸困难及发绀者，及时给予吸氧体位：病情稳定者可取半卧位胸带固定胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。范围大的软化胸壁采用体外牵引固定时，定时观察并保持有效牵引护理措施缓解疼痛妥善固定胸部遵医嘱给予镇痛药物病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻因震动产生的伤口疼痛病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压及神志的变化观察胸部活动情况护理措施防治感染监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医师并配合处理及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流通畅对开放性损伤者，遵医嘱肌注破伤风抗毒素及使用抗生素心理护理使病人尽快地熟悉和适应环境，尽可能地满足其合理需求，建立基本的信任安慰和鼓励病人，有计划地告知病人的病情，增强病人的信心耐心倾听病人的主诉，认真解答提出的问题，对不良的心理加以疏导家庭和社会支持护理措施健康指导向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人在胸痛的情况下积极配合治疗需要做胸腔穿刺、胸腔闭式引流者，操作前向病人或家属说明治疗的目的，以取得配合告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动肋骨骨折后3个月应复查胸部X线，了解骨折愈合情况气血胸概述护理评估护理措施概述定义1.气胸：胸膜腔内积气2.血胸：胸膜腔内积血

3.血气胸：血胸与气胸同时存在病因和病理

闭合性气胸：胸膜腔内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。气胸形成后，随着胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定开放性气胸：胸膜腔内压几乎等于大气压。纵隔扑动：吸气时，纵隔移向健侧，呼气时，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。病因和病理3.张力性气胸：胸膜腔内压高于大气压。气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体只能入不能出。进入胸膜

腔的气体不断增多，超过大气压，患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，造成呼吸、循环的严重障碍。高压气体进入纵隔及面、颈、胸部形成皮下气肿病理4.血胸呼吸功能障碍→呼吸衰竭积血压迫→肺萎陷→纵隔向健侧移位血胸→大量出血→进行性血胸→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸

细菌繁殖→感染性血胸→脓血胸护理评估1.气胸闭合性气胸肺萎陷30%以下，一般无明显症状，可有胸闷、胸痛，大量积气有明显的呼吸困难患侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失开放性气胸明显的呼吸困难、发绀，甚至休克胸壁可见伤口，吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失张力性气胸严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克等患侧胸部饱满，常触及皮下气肿，气管向健侧明显移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失护理评估2.血胸症状小量血胸，可无明显症状中量血胸和大量血胸，尤其是急性失血时，可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷等低血容量性休克症状体征患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失等护理评估辅助检查1.化验室检查：最常用血常规2.影像学检查：①胸部X线—最常用；②B超：可明确胸腔积液的位置和量3.胸腔穿刺：既能明确有无气胸、血胸的存在，又能抽出气体或液体降低胸膜腔内压力心理-社会状况护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理现场急救开放性气胸：应紧急封闭伤口张力性气胸：应立即协助医师行胸膜腔穿刺排气或胸腔闭式引流胸部有较大异物者：不宜立即取出维持有效气体交换护理措施补充血容量迅速建立静脉通路按医嘱补充血容量合理安排输注晶体液和胶体液，并根据血压和心肺功能等控制补液速度病情观察进行性血胸的判断持续脉搏增快，血压进行性降低或补充血容量后血压仍不稳定胸腔闭式引流量每小时超过200ml（或4ml／（kg·h）），持续3小时血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，胸部X线示胸膜腔阴影持续增大护理措施缓解疼痛病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生的疼痛遵医嘱应用镇痛药物术前护理做好血型、交叉配血、药物过敏试验及术区备皮心理护理参见肋骨骨折病人的护理护理措施术后护理病情观察妥善安置、固定各种管路并保持通畅密切观察病人生命体征的变化，给予心电监测，并详细记录观察病人神志、瞳孔、尿量等变化遵嘱行血常规和生化检查观察胸腔引流液的量、颜色和性质护理措施术后护理呼吸道管理协助病人咳嗽排痰痰液粘稠者，应用祛痰药物、超声雾化吸入咳痰无力者给予吸痰，必要时气管插管或切开做好气管插管或切开的护理胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理原理胸腔闭式引流：又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，维持引流向单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重建胸膜腔负压，使肺复张胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理引流目的引流胸腔内积血、积液和积气；恢复和保持胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置；促进肺复张，防止感染。引流的适应症中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；剖胸手术。胸腔闭式引流引流管的选择排液：选用质硬、管径为1.5—2cm的硅胶或橡胶管，不易折叠堵塞，利于通畅引流排气：选用质软，管径为1cm的胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛胸腔闭式引流密闭①使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭；②保持引流瓶直立，长管没入水中3～4cm，水封瓶应位于胸部以下60～100cm；③胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密；④更换引流瓶或搬动病人、外出检查时，需双钳夹闭引流管，漏气明显的患者不可夹闭引流管；⑤妥善固定引流管，防止滑脱。无菌①保持引流装置无菌，更换胸腔闭式引流瓶时，严格遵守无菌技术操作原则；②保持引流管口敷料清洁、干燥，一旦渗湿或污染，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆行感染。胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理通畅体位：最常用的体位是半卧位；定时挤压引流管；鼓励病人咳嗽和深呼吸不通畅的原因引流管扭曲、打折；血块或脓块堵塞；胸壁切口狭窄压迫引流管；肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭；包扎创口是折压引流管胸腔闭式引流观察和记录观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录，如每小时引流量超过200ml（或4ml／（kg·h）），引流液为鲜红或暗红，连续3个小时，应及时通知医师密切观察水封瓶长管内水柱波动情况，一般水柱上下波动范围是4～6cm。水柱波动过大，超过10cmH₂O，提示肺不张或胸膜腔内残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示胸膜腔内有积气；水柱静止不动，提示引流管不通畅或肺已复张胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理固定将引流瓶置于安全处，并妥善安置，以免意外踢倒拔管指征24小时引流液少于50ml，或脓液少于10ml，无气体逸出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线示肺膨胀良好，可拔除胸管方法嘱病人深吸气，摒气，在吸气末拔管观察拔管后24小时内，应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液和皮下气肿等胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理指导要点：1.嘱病人不要拔出引流管以保持密闭状态2.嘱患者多做咳嗽和深呼吸运动，以尽早排出积

气、积液，促进肺复张3.嘱病人带管活动时，引流瓶要低于伤口位置，下床活动时，引流瓶位置要低于膝盖，防止逆

行感染，并保证长管在液面以下

胸腔闭式引流胸腔闭式引流并发症的观察与护理切口感染：保持切口敷料清洁、干燥；观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现肺部和胸腔感染：监测体温变化及痰液性质，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理心理护理胸部损伤护理措施病因病理护理措施病因和病理心脏损伤分类：钝性心脏损伤穿透性心脏损伤病因：胸前区撞击、挤压、减速、高处坠落、冲击等钝性伤火器、刃器或锐器等锐性伤，少数见于钝性伤损伤部位：多发生于右心室右心室、左心室、右心房和左心房，心包内大血管破裂较少见症状体征：轻者多无明显症状；较重者出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等心包裂口大且通畅，血从前胸涌出或进入胸膜腔，导致低血容量休克，甚至死亡；心包无裂口或裂口小不通畅，出现心脏压塞征（Beck三联症）处理原则：休息、监护、补充血容量、吸氧、镇痛等急诊开胸探查病因和病理膈肌损伤分类：钝性膈肌损伤穿透性膈肌损伤病因：多见于交通事故和高处坠落多为刃器或火器伤症状体征：常兼有胸部和腹部损伤的症状，如胸闷、气短、喘憋、咯血、胸腹痛、腹胀、呕吐和呕血可有血气胸征象，胸部可听到胃、肠蠕动音，可出现腹部膨隆、压痛、肌紧张、移动性浊音等。穿透性膈肌损伤体表可见到伤口，偶尔可见外漏的腹腔脏器处理原则：手术：视情况行择期或急诊手术护理措施心脏损伤（一）非手术治疗护理/术前护理急救对怀疑有心脏压塞者，立即配合医师行心包腔穿刺减压术，并尽快做好开胸探查准备补充血容量迅速建立至少2条以上静脉通路，维持有效循环血量，并监测中心静脉压经急救及抗休克处理后，病情无明显改善且出现胸腔内活动性出血者，立即做好开胸探查止血的准备护理措施心脏损伤病情观察持续心电监护，严密观察病人的生命体征变化，出现心律失常及时通知医师并配合处理观察病人神志、瞳孔、中心静脉压、尿量及有无心脏压塞等表现缓解疼痛遵医嘱给予镇痛药物预防感染遵医嘱合理、足量、有效应用抗生素监测体温变化，出现畏寒、发热等及时通知医师并配合处理心理护理护理措施下胸、上腹部损伤病人，注意胸腹腔脏器有无损伤，诊断未明确前病人禁饮食、留置胃管行胃肠减压，观察胸腔引流管中有无胃肠液，并做好术前准备。其余参见气胸和血胸病人的护理定义脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分类

1、按病程长短：急性脓胸

(病程不超过3个月，临床表现)

慢性脓胸

2、按病原菌：化脓性脓胸特异性脓胸

3、按病变范围：全脓胸局限性脓胸病因及发病机制

1、急性脓胸急性脓胸多为继发感染形成，肺部化脓性感染引起常见

常见致病菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌，耐药性金黄色葡萄球菌，尤小儿多见不易控制；大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌、厌氧菌易引起腐败性脓胸。其他致病菌来源：胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤、胸腔手术污染淋巴途径：邻近感染灶扩散败血症或脓毒血症，细菌经血循环到达胸膜腔

2.慢性脓胸急性脓胸的病程超过3个月，即为慢性脓胸急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期。急性脓胸处理不当：确诊晚、穿刺引流不及时、引流部位不当、引流管太细、沉渣堵塞管子等。脓腔内有异物存留（弹片、死骨、棉球等）。支气管或食管瘘而未及时处理；胸膜腔相邻的感染灶，如肝脓肿、肋骨骨髓炎等。特异性感染：结核性脓胸、阿米巴脓胸、霉菌性脓胸、气胸并发感染等病理生理分三个时期：渗出期（I期）纤维化脓期（II期）机化期（III期）——

慢性脓胸

（形成纤维板，胸廓内陷，纵隔向患侧移位）急性脓胸护理措施1.保持胸腔引流通畅2.改善呼吸功能：体位：半卧位；支气管胸膜瘘去患侧卧位；胸廓成形术后取术侧卧位有效咳嗽、排痰胸廓成形术护理措施3.降温4.改善营养状况5.皮肤护理6.术后护理7.副作用的观察8.心理护理健康教育急性脓胸的临床表现急性脓胸高热、脉快、呼吸急促、食欲差、胸痛、全身乏力、咳嗽、咳痰、憋气，有结核性胸膜瘘者，可有体位性咳嗽、并咳出大量脓痰，呼吸困难。病侧肋间隙饱满，脓气胸并存时叩诊胸廓上呈鼓音，下呈浊音。急性脓胸辅助检查急性脓胸

X-ray:胸腔积液，致密阴影。少量积液（小于300cc），肋隔角变模糊；中量积液（500—1000cc）,显示内低外高的弧形致密影；脓气胸并存时：可见液气平面；

胸腔穿刺抽出脓液即可确立诊断血常规

B超检查处理原则急性脓胸治疗：原则：1、根据药敏选择合理的抗生素，控制感染；

2、彻底消除脓液，尽快促进肺膨胀；

3、全身支持治疗

4、控制原发感染。其中彻底消除脓液，尽快促进肺膨胀是治疗关键，常用的方法：

1、反复胸穿抽脓，并注入抗生素或生理盐水冲洗，后注入抗菌药。量多者，分次抽吸，每次不超过1000ml。观察不良反应

2、闭式引流：

3、早期扩清术：目前多采用电视胸腔镜手术慢性脓胸的临床表现长期感染与消耗，出现低烧，贫血，低蛋白血症，食欲不振，消瘦。查体：胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔移向患侧，脊柱侧弯，杵状指，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失。慢性脓胸X-ray：胸膜增厚，肋间变窄，多呈一片毛玻璃状模糊阴影，纵隔移向患侧，膈肌升高，强光摄片可见脓腔或液气平面。CT血常规生化检查结核性脓胸：多有肺结核病史或人工气胸治疗史，脓痰中常有酐酪样物质。阿米巴脓胸：常可问出阿米巴痢疾史或肝脓肿史，脓为咖啡色，可查到阿米巴滋养体等。一、概述

第二节肺癌病人的护理

肺癌：多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高发病年龄多在40岁以上以男性多见，男女之比约为３：1～５：1二、病因烟草中含有苯并芘等多种致癌物质吸烟量越多、开始吸烟的年龄越早、吸烟年限越长，则患肺癌的危险性越高

第二节肺癌病人的护理1.吸烟重要危险因素已确认的化学致癌因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃等2.化学物质

二、病因

第二节肺癌病人的护理3.空气污染

室内污染室外污染4.人体内在因素

5.其他

长期、大剂量电离辐射；癌基因（如ras、erb-b2）或肿瘤抑制基因P53基因、nm23-H1基因等如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等

三、病理生理

肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。

分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶

第二节肺癌病人的护理四、分类1.根据癌肿发生的部位，可分为两类：

中心型肺癌:起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者（60～70%）

周围型肺癌:起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者（30～40%）中心型肺癌周围型肺癌第二节肺癌病人的护理四、分类2.根据细胞分化程度和形态特征非小细胞癌鳞癌多见于老年男性，与吸烟密切相关，常为中心型肺癌，生长速度较缓慢，恶性程度较低，病程较长，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚腺癌最常见，多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型；生长缓慢；少数在早期即发生血行转移，淋巴转移较晚发生大细胞癌较少见，约半数起源于大支气管，多为中心型，生长速度较快，癌细胞分化程度低，恶性度高，转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大，若在脑转移后才发现，预后不良小细胞癌与吸烟关系密切，多见于男性，一般起源于较大支气管，多为中心型肺癌，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行的广泛转移,预后较差。手术机会较多，5年生存率较高第二节肺癌病人的护理五、护理评估1.了解病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限2.了解环境中是否有职业性危险因素3.了解病人是否患有慢性支气管炎或其他呼吸系统

慢性疾病4.了解家族中有无肺部疾病、肺癌病人健康史第二节肺癌病人的护理五、护理评估咳嗽：最常见，表现为刺激性干咳或少量黏液痰血痰：中心型肺癌多见，痰中带血丝或少量咯血，大量咳血很少见胸闷和发热：当较大的支气管阻塞时可出现胸痛：多为胸部不规则隐痛或钝痛。侵犯胸膜时可出现尖锐胸痛，侵及肋骨可出现固定压痛晚期：食欲减退、体重减轻、倦怠等，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的症状Horner综合征肿瘤的肺外表现：如杵状指（趾）、骨关节痛、骨膜增生等骨关节综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征症状第二节肺癌病人的护理身体状况体征早期一般无明显症状及体征，晚期可出现声音嘶哑，吞咽困难、上腔静脉综合征，Horner综合征等五、护理评估第二节肺癌病人的护理辅助检查痰细胞学检查：是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法影像学检查：

X线是发现肺癌的重要方法CT与MRI：可发现X线检查隐藏区早期病变，还能显示肿瘤有无侵犯邻近器官PET在肿瘤的早期发现、分期及监测治疗效果方面非常有用；骨扫描是肺癌骨转移筛查的重要手段纤维支气管镜检查：诊断中心型肺癌阳性率较高其他检查：经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查、放射性核素扫描等五、护理评估第二节肺癌病人的护理处理原则手术治疗放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗综合治疗手术治疗放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗综合治疗

一、病因第三节食管癌病人的护理微量元素的缺乏进食过热二、病理生理25～

30cm会厌食管胃膈第三节食管癌病人的护理

【食管分段】颈段：15～20cm

（距门齿距离）胸段胸上段：20～25cm

胸中段：25～30cm

胸下段：30～40cm（腹段包含在胸下段）二、病理生理第三节食管癌病人的护理

【三个狭窄】

第一处：环状软骨下缘平面，即

食管入口处第二处：主动脉弓水平第三处：食管穿过膈肌裂孔处二、病理生理第三节食管癌病人的护理胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少鳞癌在食管癌中最常见，其次是腺癌食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚四、护理问题与护理目标护理问题护理目标营养失调：低于机体需要量病人营养状况改善清理呼吸道无效病人呼吸道分泌物能够及时排出疼痛病人疼痛缓解焦虑与恐惧病人自述焦虑、恐惧减轻或消失潜在并发症：出血、肺不张、肺感染、吻合口瘘、乳糜胸等病人未出现并发症或并发症得到及时发现和处理第三节食管癌病人的护理五、护理措施（1）指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，避免刺激性饮食（2）对仅能进流食营养状况较差者，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养（一）术前护理第三节食管癌病人的护理1.改善营养状况

五、护理措施呼吸道准备①术前2周戒烟②指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练③必要时使用抗生素控制呼吸道感染胃肠道准备①保持口腔卫生②术前3天改流质饮食，术前1日禁食；拟行结肠代食管手术者，术前3天进少渣饮食，并口服抗生素③术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁食水④进食后有滞留或反流者，经胃管冲洗食管及胃⑤术日晨留置胃管，行胃肠减压，通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管，可将胃管置于梗阻上方，待手术中调整

第三节食管癌病人的护理2.术前准备五、护理措施（二）术后护理第三节食管癌病人的护理病情观察

呼吸道护理参见本章第二节肺癌病人的护理胸腔闭式引流护理参见本章第一节气胸和血胸病人的护理五、护理措施术后胃肠减压的护理①术后3～4日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出②严密观察引流液的量、颜色、性状、气味并准确记录③经常挤压胃管，防止堵塞④胃管脱出后应立即通知医师，密切观察病情，不应盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘘结肠代食管术后护理①保持结肠袢内的减压管通畅②注意观察腹部体征③若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡色液，须立即通知医生④结肠代食管后，病人常嗅到大便气味，需向病人解释原因，指导其注意口腔卫生，一般半年后会逐步缓解

第三节食管癌病人的护理胃肠道护理

五、护理措施

第三节食管癌病人的护理饮食护理①术后需禁饮禁食3～4日，禁食期间持续胃肠减压，予静脉营养；②术后第4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后，停止胃肠减压；③停止胃肠减压24小时后（第5～6日），病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试饮少量水，无特殊不适进全清流质饮食，以水为主，每次不超过100毫升，每2小时一次，每日6次；④逐渐加入半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主；⑤术后2周改为软食；⑥术后3周如无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐饮食原则是循序渐进，由稀到干，少食多餐，避免进食生、冷、硬、刺激性食物

吻合口瘘颈部吻合口瘘胸内吻合口瘘

极严重的并发症，多发生于术后5～10日，死亡率高达50%

五、护理措施第三节食管癌病人的护理并发症的观察与护理

解剖学原因无浆膜层，且肌纤维呈纵形走向，容易发生撕裂血液供应呈节段性，不丰富，易造成吻合口缺血吻合口张力大缝合处张力过大及缝合技术