电力建设工程监理规范表格 (一)

附录A

（资料性附录）

电力建设工程监理根本表式

编制与使用说明

1《电力建设工程监理根本表式》涵盖了《建设工程监理标准》（GB50319—2000）的全部表

式，并根据电力建设工程特点，增加了局部表式。

2《电力建设工程监理根本表式》适用于所有的电力建设工程。

3《电力建设工程监理根本表式》共分四大类：A类表（承包单位用表）23个表式、B类表（监

理单位用表）5个表式、C类表设计单位用表）3个表式、D类表（各方通用表）2个表式。

4说明。

4.1盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖工程部/工程监理机构的章。

4.2监理根本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、工程监理机构审查意见采用手

写方式。

4.3姓名及其日期签署：采用手写方式。

电力建设工程监理根本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程开工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（工程管理实施规划）

表A.4方案报审表

表A.5单.仅资格报5屋（各单位资质报■

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/将种作、业人员）

表A.8网线路复测报审表

表A.9主要施工机械/工器具/平安用具报审表

表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表A.11质量验收及评定工程划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表］（实验拿资料报市衣）

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16方案/调整方案报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师通知回复单

表A.19工程款支付申请表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

B类表（监理单位用表）

表B.1监理工作联系单

表B.2监理工程师通知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

表B.5旁站监理记录表

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付方案报审表

表C.2设计文件报检表

表c.3设计变更通知单报检表

D类表（通用表）

表D.1工程联系单

表D.2工程变更申请单

表A.1工程开工报审表

工程名称：编号：

致：工程监理部

我方承当的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特

申请于年月日开工，请审查。

口施工组织设计（工程管理实施规划）已审批；

口各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

口技术交底已进行；

口质量验收及评定工程划分表已报申；

口工程控制网测量/线路更测资料已审核；

口质量管理体系、平安环境管理体系满足要求；

口特殊工种，特种作业人员满足工程需要；

口本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

口计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审杳文件已报审；

口上道工序已完工并验收合格。

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：

工程监理部审查意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

表A.3施工组织设计报审表

（工程管理实施规划）

工程名称：编号：

致：工程监理部

我方已根据承包合同的芍关规定完成了工程施工组织设计

（工程管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（工程管理实施规划）。

施工单位（章）：

工程经理：________________

0期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

0期：_________________

总监理工程师审核意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：___________

□期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

表A.4方案报审表

工程名称;编号;

致：工程监理部

现报上工程施工方案/平安方案/调试方案/特殊施工技术方

案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：

专业监理工程师审查意见;

专业监理工程师：

Id期：

总监理工程师审核意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：

表A.5施工单位资格报审表

工程名称：编号：

致：工程监理部

我单位具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以

保证本工程工程按承包合同的规定进行施工。请予以审批。

附件：1.施工单位资质材料。

2.施工单位业绩材料。

工程名称（部位）工程量拟工程合同额工程占全部工程

合计

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

总监理工程师：____________

专业监理工程师：__________

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

工程代表：________________

R期：

表A.6单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称:编号:

致：工程监理部

经我方审查，单位可提供工程需要

的,请予以审批。

附件：

口本工程的试验工程及其要求。

口试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

口供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

施工单位（章）:

工程经理：_

日期：—

工程监理部审查意见:

工程监理部（章）:

总监理工程师：

专业监理工程师:

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

工程代表：

日期：

表A.7人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

工程名称:编号:

致：________________________工程监理部

现报上本工程部主要管理人员/特殊工种，特种作业人员名单及其资格证件，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件。

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：________________

姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：__________

日期：_________________

表A.8工程控制网测量报审表

工程名称：编号:

致：工程监理部

现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查

验。

附件：工程控制网测量记录。

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

表A.9主要施工机械/工器具/平安用具报审表

工程名称：编号：

致：工程监理部

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/平安用具清单及其检验资料，请查验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

施工单位（章）：

工程经理：________________

□期：________________

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：__________

日期：________________

表A.10主要测量计量器具/试验设备检睑报审表

工程名称：编号:

致：________________________工程监理部

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程

进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：测量、计量器具检验证明材料。

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：________________

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

工程监理部审查意见：

工程监理部（章）：

专业监理工程师：__________

日期：________________

表A.11质量验收及评定工程划分报审表

工程名称：编号:

工程监理部

现报上工程质量验收及评定工程划分表，请审

查。

附件:工程质量验收及评定工程划分表。

施工单位（章）：

工程经理：________________

日期：________________

工程监理部审查意见:

工程监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号:

致：工程监理部

我方于年—月—日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质

量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文件。

3.自检结果。

4.复试报告。

施工单位（章）：

工程经________________

日期：________________

工程监理部审查意见:

工程监理部（章）：

专业监理工程师：

日期：_______________

表A.13主要设备开箱申请表

工程名称：编号:

工程名称：合问编号

致：工程监理部

现方案于年_月一日在地点对设备进行开箱

检查验收请予以安排。

附件：拟设备开箱清单。

施工单位（章）：

负责人：__________________

日期：__________________

工程监理部意见:

工程监理部（章）：

专业监理工程师：

日期：_______________

表A.14验收申请表

工程名称：编号:

致，____________.工程监理部

我方已完成,工程（检验批/分项工程/分部工程/单位

工程）,经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申

请表,请予以审查验收。

附件:自检报告。

施工单位（章）:

工程经理：_

日期：

工程监理部意见:

工程监理部（章）:

专业监理工程师:

日期：

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：编号:

致：________________，工程监理部

我方负责施工的__________________工程现已具备交付条

件，请组织查验。

移交承包单位（章）:

工程经理：_______

日期：

接收单位查验意见:

接收单位（章）

工程经理：_

日期：—

工程监理机构意见:

工程监理部（章）:

总监理工程师：

专业监理工程师:

日期：

表A.16方案/调整方案报审表

工程名称：编号:

致：_____________________一工程监理部

现报上________________________工程_________________方案/调整方案，请审查。

附件：___________________方案/调整方案。

承包单位（章）：

工程经理：________________

日期：________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

H期：________________

总监理工程师审核意见：

工程监理机构（章）：

总监理工程师：___________

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

填报说明：

1.本表适用于施工进度方案、设备采购方案、设备制造方案、施工图交付方案、设备材料供给方案、

施工进度方案和调试进度方案及相应调整方案。

2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：编号:

致：工程监理机构

根据承包合同条款条的规定，

由于的原因，我方要求索赔金额（大

写）,请审批。

附件：1.索赔的详细理由及经过说明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

工程经理：________________

日期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程帅：

日期：

总监理工程师审核意见:

工程监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师通知回复单

工程名称：编号:

致：工程监理机构

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完

成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件：回复材料。

承包单位（章）:

工程经理：—

日期：

工程监理机构复查意见:

工程监理机构（章）:

专业监理工程师：—

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称：编号:

致：工程监理机构

我方于年_月—日〜年—月—日共完成合同价款元，按合

同规定扣除—％预付款和—％质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位（章）：

工程经理：________________

日期：

专业监理工程师审杳意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

工程监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.20工期变更报审表

工程名称：编号:

致：工程监理机构

我方承当工程施工任务，根据合同规定

应于年一月一日竣工，由于原因，现申请工期

变更至年—月一日竣工，请审批。

附件：说明材料。

承包单位（章）：

工程经理：_________________

日期：

工程监理机构审查意见:

工程监理机构（章）:

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：_________________

日期：

填报说明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

工程名称：编号:

致：工程监理机构

在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺

陷，请协调处理。

附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包单位（章）：

工程经理：________________

日期：

工程监理机构审查意见:

工程监理机构（章）：

专业监理工程帅：

日期：

设备/材料/构配件供货单位处理意见:

设备/材料/构配件供货单位（章）：

代表：________________

__________________________________________________________日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位

各一份。

表A.22设备，材料缺陷处理报验表

工程名称：编号:

致：工程监理机构

现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺

陷的处理情况报告，请审查。

附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：承包单位（章）:

代表：________________工程经理：________________

日期：________________日期：________________

工程监理机构审查意见：

工程监理机构（章）：

总监理工程师：____________

专业监理工程师：_

日期：________________

建设单位意见：

建设单位（章）：

工程代表：________________

日期：________________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位

各一份。

表A.23工程竣工报验单

工程名称：编号:

致：工程监理机构

我方已按承包合同要求完成了工程，经三级自检合

格，请予以检查和验收。

附件：证明材料。

承包单位（章）:

工程经理：—

日期：—

审查意见：

经初步验收，该工程：

1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。

2.符合/不符合我国现行工程建设标准。

3.符合/不符合设计文件要求。

4.符合/不符合承包合同要求。

5.符合/不符合档案归档要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

工程监理机构（章）:

总监理工程师：—

日期：

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。

表B.1监理工作联系单

工程名称：编号:

致：_工程监理机构

主题:

内容:

工程监理机构（章）:

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。

表B.2监理工程师通知单

工程名称：编号:

致：.（单位）

主题：

内容：

限____—工作FI内回复。

工程监理机构（章）：

总监理工程师/专业监理工程师：

日期：___________

填报说明：

本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。

表B.3工程暂停令

工程名称:编号:

致：（承包单位）

由于原因，现通

知你方必须于年一月一日一时起，对本工程的部位

（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

工程监理机构（章）:

总监理工程师：

日期：

建设单位意见:

建设单位（章）:

工程代表：

日期：

承包单位签收:

承包单位（章）：

工程经理：

日期：

填报说明:

本表一式份，由工程监理机构填写，建设单位、工程监理机构和承包单位各一份。

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

工程名称：编号：

工程名称专业

文件名称卷册号第卷第册

文件类别可研口初步设计口司令图设计口施工图口标书口其他口

设计单位

评审意见回复意见

评审人日期回复人

审核人日期日期

填报说明；

1.本表设计文件图纸评审意见，由工程监理机构填写。

2.本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。

3本表一式份，建设单位、工程监理机构、设计单位各一份。

表B.5旁站监理记录表

工程名称：编号：

日期及气候：施工地点：

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注（包括处理结果）：

承包单位：____________________工程监理机构：___________________

质检员：______________________旁站监理人员：___________________

H期：年月H日班年月H

填报说明：

本表由工程监理机构填写，工程监理机构存份。

表C.1图纸交付方案报