病例质量控制制度

病例质量掌控制度1.背景与目的为了确保医院的病例质量，提高医疗服务水平，保障患者的安全和权益，订立该病例质量掌控制度。本制度旨在规范医院内病例的书写、归档和管理流程，提高病例的完整性、准确性和全都性，确保医疗过程的规范化和质量的可控性。2.适用范围本制度适用于医院内全部医务人员和相关工作人员，包含但不限于医生、护士、行政人员等。3.基本要求3.1医务人员应严格遵守医德、医务职业道德和法律法规，保证工作的诚信和责任心。3.2医务人员应严格依照标准的书写规范记录病例信息，确保病例的完整性、准确性和规范性。3.3医务人员应依照规定的病例归档和管理流程进行操作，确保病例的安全、保密和易查找。4.病例书写规范4.1病例应采用书写工具书写，字迹清楚、工整、易于阅读。4.2病例应准确记录患者的基本信息，包含但不限于姓名、年龄、性别、住院号、床位号等。4.3病例应认真记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等相关内容。4.4病例应定时间次序记录，确保记录的连贯性和可追溯性。5.病例审核与质控5.1医务人员应对所填写的病例进行自查和互查，确保病例的准确性和完整性。5.2医院应设立病例审核部门或委员会，负责对病例的审核和评估，确保病例的质量和规范。5.3审核人员应对病例进行全面评估，包含但不限于病例的科学性、逻辑性、规范性和规定的要求是否满足。6.病例归档与管理6.1医院应建立完善的病例归档和管理系统，确保病例的安全、保密和易查找。6.2病例应依照规定的分类进行归档，包含但不限于按科室、疾病类型等进行分类。6.3病例归档应定时间次序进行，确保病例的连贯性和可追溯性。6.4病例归档应存放在特地的病例室或病例库中，确保病例的安全和保密。6.5病例的查阅和借阅应有明确的授权和审批程序，确保病例的保密性和合法性。7.病例质量评估与改进7.1医院应定期进行病例质量评估，对病例的质量和规范进行评估和改进。7.2病例质量评估应涵盖病例的完整性、准确性、规范性和科学性等方面。7.3医院应订立相应的改进措施和培训计划，提高医务人员的病例写作和管理本领。7.4医院应建立病例质量反馈机制，鼓舞医务人员参加病例质量改进和提出建议。8.惩罚与嘉奖8.1对于严重违反病例质量掌控制度的行为，医院将视情节严重程度进行相应惩罚，包含但不限于警告、记过、降职等。8.2对于病例质量优秀的医务人员，医院将予以相应的嘉奖，包含但不限于称赞、奖金、晋升等。9.监督与检查9.1监督部门应对医院的病例质量掌控制度进行定期检查和监督，确保其有效实施。9.2医院应搭配监督部门的工作，供应必需的文件和信息，接受监督部门的检查和监督。9.3监督部门对发现的问题和不合规行为将及时进行处理和整改，并追究相关责任人的责任。10.实施与监督10.1本制度自颁布之日起生效，医院全体医务人员和相关工作人员须严格遵守。10.2相关部门应加强对本制度的宣传和培训，确保医务人员充分了解和理解本制度的内容和要求。10.3医院应定期对本制度的实施情况进行评估和监测，在评估中发现问题应及时进行改进和完善。10.4监督部门应加强对本制度的监督和检查，对违反本制度的行为进行处理