品管圈PDCA获奖案例手术室提高手术物品清点规范执行率

提高手术物品清点规范执行率汇报人：XX单位：XX目录01组圈主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析0203040506对策拟定对策实施效果确认标准化检讨与改进0708091011PART01组圈圈员介绍活动期间：2023年06月01日-11月30日成立期：2023年06月01日圈员人数：7人平均年龄：34.85岁圈长：某某科室名称：手麻科所属单位：某某人民医院主要工作：提高手术物品清点规范执行率、利用QCC手法解决问题序号组员姓名年龄职称/学历工作年限组内工作137主管护师15组织、策划、分工、培训、追踪244主管护师24协调、指导、督查、评价336主管护师14查找文献、幻灯片制作432主管护师10数据收集、分析数据534护师13相片采集、图表制作634护师10图表制作、活动措施落实727护师5监督进度规划，形成会议纪要圈名圈徽选定圈名类型投票数优先顺序选定圈徽类型投票数优先顺序选定守护圈2二

2二

安心圈3一✓3一✓温馨圈1三

2二

关怀圈1三

0三

圈徽意义安心圈寓意圈徽意义：手术室物品是我们救治患者时必备的工具，同时也象征着通向健康之门的钥匙；用双手为患者托起生命的希望，传递能量与爱，用爱及关怀守护在每一位患者的身边，使每个脆弱的生命因有我们的守护而安心；外围的一圈叶子象征着医护人员紧密协协作，共同守护着患者健康。PART02主题选定主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高手术室巡回护士在位率21272325964

缩短接台手术间隔时间23212523925

提高手术室术前物品准备完善率232729211003

提高手术物品清点规范执行率313331291241✓提高手术室无菌物品管理规范率292723251042

评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力5常常提醒可行尽快解决自行解决3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合1没听说过不可行半年以后再说需多部门配合制表人：范某某

制表日期：2023年6月1日名词解释与衡量指标手术物品清点规范执行率手术物品清点规范执行例数同期手术总例数100%×=衡量指标：手术物品清点:是指洗手护士与巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后的“四个时机”对手术物品进行清点的过程。选题背景手术物品遗留在患者体内的医疗事故层出不穷清点制度是手术室查对制度的核心制度之一，是洗手护士及巡回护士在手术前、关空腔脏器及手术切口前后清点纱布、缝针、缝线、器械等是否相符。出现较多的问题有：纱布、缝针、脑棉片等数目不符；缝针折断、小物件掉落；手术器械零件脱落。而手术中规范科学的手术器械敷料清点方法与制度能有效避免异物遗留在病人体内，防止术中出现认为差错事故，保障病人手术安全。虽然平时工作中有严格执行清点制度，但仍存在安全隐患，因此提高手术物品清点规范执行率刻不容缓，通过品管圈质量持续改进项目结合要求护士时常自省，加强防范，确保手术病人的安全。中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中明确提出：患者安全关乎人民群众生命健康，是医疗质量管理的底线和核心内容；保障患者安全是推进健康中国建设的重要内容。选题背景[1]李豫,侯丹丹.应用SHEL模式对手术物品清点错误的分析及干预[J].世界最新医学信息文摘,2019(46):2.DOI:CNKI:SUN:WMIA.0.2019-46-209.[2]刘卫红,王惠平.PDCA循环在手术物品安全管理中的应用[J].护理学杂志：外科版,2014,29(3):2.DOI:10.3870/hlxzz.2014.06.042.[3]韩小云,倪静玉.手术室非责任性手术物品清点不清事件的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志,2017,33(29):3.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.29.018.

[4]陆广云.品管圈活动在降低手术器械包内物品差错率中的应用[J].当代护士：下旬刊,2017(5):2.DOI:CNKI:SUN:DDHZ.0.2017-05-099.[5]王炎玲.品管圈在降低手术室一次性医院物品的耗损件数中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(32):2.参考文献选题理由有效提高基础护理质量，提高护士责任和风险意识，,为深入开展优质护理服务工作提供保障。对护士而言以患者为中心促使护理水平不断提高，减少医疗纠纷，提升医院整体品牌形象。对医院而言提高医疗服务质量，改善工作效率和品质，提升护理团队的整体水平。对科室而言保障患者生命安全，避免手术带来的风险隐患，提升患者就医体验。对患者而言PART03计划拟定计划拟定-甘特图WHATWHYWHENWhoHowWhere标题日期

题目2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月2023年10月2023年11月负责人品管圈工具活动地点12341234512341234123451234提高手术物品清点规范执行率主题选定计划

小组讨论

头脑风暴示教室实际

拟订计划计划

甘特图示教室实际

现状把握计划

查检表

柏拉图手术室实际

目标设定计划

柱状图示教室实际

要因分析计划

特性要因图

评价法示教室实际

对策拟订计划

头脑风暴

评价法示教室实际

对策实施计划

PDCA模式手术室实际

效果评价计划

雷达图

柏拉图示教室实际

标准化计划

头脑风暴示教室实际

检讨与改进计划

小组讨论示教室实际

计划实际制表人：某某某制表日期：2023年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%PART04现状把握现状把握-流程图手术物品清点流程本轮活动改善范围查检时间：2023年6月7日-7月14日责

任

人：某某某查检方式：自制查检表，对查检表中所列项目由专人记录并统计。查检对象：同期手术台查检地点：手麻科查检内容：手术物品清点规范执行情况样本数量：根据我科阶段性调查2023年6月7日-7月14日期间手术台总例数为300例，

其中清点规范执行例数75例，执行率75%。75%执行率现状把握-查检查检表序号日期患者姓名查检项目双人逐项清点同步唱点逐项即刻记录原位清点术中追加即时清点其他查检人1

2

3

4

5

查检时间：2023年06月07日-07月14日查检地点：手麻科查检人：某某某查检对象：同期手术台查检内容：见查检表查检方式：现场查检，专人记录并统计分析备注：患者执行画“✓“，未执行画”✕“制表人：某某某制表日期：2023年06月07日现状把握-柏拉图查检汇总查检项目频次不良百分比累计百分比同步唱点3242.67%42.67%逐项即刻记录2938.67%81.33%双人逐项清点68.00%89.33%原位清点45.33%94.67%术中追加即时清点45.33%100.00%合计75100.00%/分析：根据【80/20法则】柏拉图分布的结果显示，“同步唱点、逐项即刻记录”这两个因素在所有的原因中占了81.33%，将此两项列为本次活动改善重点。绘图人：某某某绘图日期：2023年7月14日PART05目标设定圈能力值计算能力值计算职务姓名工作年资40%学历改善能力30%主题改善能力30%活动经验值改善能力工作年限能力值学历能力值职称能力值经验能力值圈长1590本科60主管护师600072.0圈员24100本科60主管护师600076.01488本科60主管护师600071.21080本科60主管护师600068.01386本科60护师400064.41080本科60护师400062.0570本科60护师400058.0

471.6能力值67.37工作年资能力值学历能力值主题改善能力能力值1.工作年资基础分为60分，每年2分，＞20年均为100分。

计算公式：改善能力值=A×a+B×b+C×c+品管圈经验值

2.品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加5分，以此类推，最高不超过20分0~560-70中专20护士206~1072-80大专40护师4011~1582-90本科60主管护师6016~2092-100硕士80副主任护师80＞20100博士100主任护师100制表人：代某某制表日期：2023年7月17日目标值设定改善幅度=（目标值-现况值）/现况值*100%

=(88.70%-75.00%)/75.00%*100%

≈18.27%改善幅度33.51%目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈员能力

=75%+（1-75%）×81.33%×67.37%

≈88.70%目标值88.70%改善幅度：18.27%制表人：代某某制表日期：2023年7月17日PART06原因分析原因分析人料法环同步唱点未规范执行的原因缺乏有效沟通技巧信息传递不及时未注意物品完整性器械护士未提前上台言行不同步未按要求执行配合度欠佳自身原因身体疲劳、思想倦怠缺乏风险意识责任心不强知识储备不足不重视摆台混乱摆台位置不明确台面布局不合理未体现四清点器械数量多摆台混乱摆台位置不明确台面布局不合理未体现四清点未进行同质化管理无专人进行检查督导质量把控不到位管理体系不健全连台手术节奏快人员配置不合理空间不足环境外界因素干扰清点节奏制图人：某某某制图日期：2023年7月15日大原因中原因小原因圈员总分选定某某孙艳玲某某代立娟某某路晓晓王俊人配合度欠佳缺乏有效沟通技巧353535327

信息传递不及时553531325

未注意物品完整性331351117

器械护士未提前上台355535531✬言行不同步131155521

未按要求执行133333319

自身原因缺乏风险意识111351113

不重视311151113

知识储备不足331351117

身体疲劳、思想倦怠335533325

责任心不强131155521

料摆台混乱台面布局不合理313311113

摆台位置不明确111131311

器械数量多151331115

未体现四清点555335329✬法培训不到位未掌握唱点原则333311317

缺乏实践操作经验311135519

培训效果未评价151331115

管理体系不健全未进行同质化管理555535331✬无专人进行检查督导315311317

质量把控不到位111331313

环环境连台手术节奏快355355329✬人员配置不合理111131311

空间不足151331115

外界因素干扰清点节奏111331313

注：以评价法进行要因分析评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，总分35分，根据80/20法则，28分以上为重点因素。原因分析制表人：某某某制表日期：2023年7月15日原因分析逐项即刻记录未规范执行的原因人料法环团队成员之间沟通不足缺乏默契、配合度不够术前准备不完善器械护士未提前上台医护信息沟通不良分工不明确团队协作欠佳自身原因不重视侥幸心理责任心不强细节把控不严格工作态度不严谨物品记录不准确新增物品未登记消耗记录不及时无纸质版清点记录单清点记录单数量少清点记录不明确物品清点记录不统一无规范化清点记录单未及时更新清点记录单检查、督导不到位质量把控不到位无专人进行检查督导管理体系不健全人员配置不合理外界因素干扰清点节奏光线不足环境制图人：某某制图日期：2023年7月15日原因分析大原因中原因小原因圈员总分选定范某某某某某某某某代某某某某某某某某王某人团队协作欠佳团队成员之间沟通不足313535525

缺乏默契、配合度不够553531325

术前准备不完善331351117

器械护士未提前上台355535531✬医护信息沟通不良131155521

分工不明确133333319

自身原因侥幸心理111351113

不重视311151113

工作态度不严谨331351117

细节把控不严格335533325

责任心不强131155521

料物品记录不准确消耗记录不及时313311113

新增物品未登记555533531✬清点记录单数量少111333517

无纸质版清点记录单555535331✬法清点记录不明确无规范化清点记录单535315325

物品清点记录不统一311131111

未及时更新清点记录单151331115

管理体系不健全检查、督导不到位311131313

无专人进行检查督导315311317

质量把控不到位111331313

环环境人员配置不合理111131311

光线不足151331115

外界因素干扰清点节奏555335329✬注：以评价法进行要因分析评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，总分35分，根据80/20法则，28分以上为重点因素。制表人：某某制表日期：2023年7月15日真因分析同期手术2023年7月15日-2023年7月22日某某某手术室导致“同步唱点、逐项即刻记录未规范执行”的真因验证抽样调查70例WHEN调查时间WHO调查人WHOM调查对象WHERE调查地点WHAT调查目的HOW调查方式HOWMUCH调查数量导致“同步唱点、逐项即刻记录未规范执行”的真因验证制图人：某某某制图日期：2023年7月22日真因验证查检表序号手术时间手术类型查检项目同步唱点逐项即刻清点器械护士未提前上台未进行同

质化管理连台手术

节奏快未体现

四清点器械护士未提前上台无纸质版清点记录单外界因素干扰清点节奏新增物品

未登记1

2

3

4

5

查检时间：2023年07月15日-07月22日查检地点：手麻科查检人：某某某查检对象：同期手术查检内容：见查检表查检方式：现场查检，专人记录并统计分析备注：执行画“✓“，未执行画”✕“制表人：某某制表日期：2023年07月15日真因分析-柏拉图分析：根据【80/20法则】柏拉图分布的结果显示，“器械护士未提前上台、无纸质版清点记录单“这两个因素在所有的原因中占了78.33%，将此两项确认为真因。制图人：某某某制图日期：2023年7月22日真因验证主要原因频次不良百分比累计百分比器械护士未提前上台2541.67%41.67%无纸质版清点记录单2236.67%78.33%新增物品未登记711.67%90.00%外界因素干扰清点节奏610.00%100.00%合计60100.00%/导致“同步唱点未规范执行”的真因柏拉图真因分析-柏拉图分析：根据【80/20法则】柏拉图分布的结果显示，“器械护士未提前上台、未进行同质化管理“这两个因素在所有的原因中占了78.57%，将此两项确认为真因。制图人：某某某

制图日期：2023年7月22日真因验证主要原因频次不良百分比累计百分比器械护士未提前上台2941.43%41.43%未进行同质化管理2637.14%78.57%连台手术节奏快912.86%91.43%未体现四清点68.57%100.00%合计70100.00%/导致“逐项即刻记录未规范执行”的真因柏拉图PART07对策拟定WhatWhyHow评价WhenWhoWhere对策编号问题原因分析对策拟定可行性经济性效益性总分选定执行时间负责人地点影响手术物品清点规范执行率低的原因器械护士未提前上台循证确定器械护士提前上台最佳时机31312991✔️07.23-08.20某某某手术室对策一优化手术清点制度及流程25291973

利用条形码，引用RFID技术自动识别清点物品25212167

无纸质版清点记录单优化记录内容和格式17192561

08.21-09.15某某某手术室对策二修订完善纸质版清点记录单35292993✔️建立反馈和持续改进机制19292573

未进行同质化管理加强手术物品同质化管理31313597✔️09.16-10.08某某某手术室对策三制定统一的清点规范操作手册27271973

手术室摆台器械物品定位放置13292163

对策拟定制表人：某某某制表日期：2023年7月23日对策整合对策三未进行同质化管理加强手术物品同质化管理对策二无纸质版清点记录单修订和完善纸质版清点记录单对策一器械护士未提前上台循证确定器械护士提前上台最佳时机PART08对策实施对策实施一对策一对策名称循证确定器械护士提前上台最佳时机主要因器械护士未提前上台改善前：器械护士未提前上台或上台时机不合适对策内容：1.明确手术器械护士提前上台时间2.团队之间保持有效沟通3.制定相关应急预案4.加强培训考核对策实施：实施人：某某某实施时间：2023年07月23-8月20实施地点：手术室1.根据查阅相关文献确定器械护士提前15-30分钟洗手上台为最佳时机。2.根据手术室的布局和手术流程，合理安排器械护士上台的时间，确保在手术开始前器械护士已经准备就绪。3.对于大型、复杂的手术，器械护士应提前30分钟上台，以便有足够的时间准备和检查手术物品。4.对于需要摆体位患者，提前25分钟上台。5.器械护士应与手术医生和麻醉师保持有效沟通，了解手术的进展和需要，以便及时准备和调整手术物品。6.针对可能出现的突发情况或手术变更，制定应急预案，确保器械护士能够迅速应对并调整上台时间。7.每月对护士进行手术物品清点规范的培训，并对培训内容进行现场考核以便了解护理人员培训对内容掌握情况。对策处理：1.经效果确认为有效对策。对策效果确认：通过对策实施，手术物品清点规范执行率由75%提高至82%。有效对策二对策名称修订和完善纸质版清点记录单主要因无纸质版清点记录单改善前：无纸质版清点记录单对策内容：1.修订和完善纸质版清点记录单2.标准化记录内容和格式3.加强护理人员责任意识和法律意识4.建立反馈和持续改进机对策实施：实施人：某某某实施时间：2023年08月21-9月15实施地点：手术室1.根据手术类型和需求，重新设计清点记录单，确保项目全面、细致，能够涵盖所有需要清点的手术物品。对于高风险或易遗漏的物品，应在记录单上特别标注，以引起护士的注意。2.制定统一的记录标准和格式，包括物品的名称、数量、规格、使用状态等信息，确保每次记录都规范一致。使用清晰、简洁的语言描述物品，避免使用模糊或容易产生歧义的词汇。3.加强护士的职业道德教育和法律意识培训，护理人员充分认识到手术物品清点的重要性和责任性。强调准确、完整地填写清点记录单是保障手术安全和患者权益的重要措施。4.定期收集医护人员对清点记录单的反馈意见，了解记录单在实际使用中的问题和不足。根据反馈结果，及时修订和完善记录单，确保其更加符合科内实际需求和操作习惯。对策处理：1.经效果确认为有效对策。对策效果确认：通过对策实施，手术物品清点规范执行率由82%提高至87.32%。有效对策实施二对策三对策名称加强手术物品同质化管理主要因未进行同质化管理改善前：未对手术物品清点规范进行同质化管理对策内容：1.制定详细的清点规范与流程2.制定器械台摆台物品定位图3.优化《手术物品清点制度》统一物品清点顺序4.制作标准唱点提示卡5.制定模拟演练计划6.设立质控小组对策实施：实施人：某某某实施时间：2023年9月16-10月8实施地点：手术室1.制定标准化的清点步骤和流程，涵盖手术前后所有关键环节的物品核对。每台手术都必须严格按照规范进行清点，确保无遗漏。2.根据手术室的布局和手术需求，制定器械台摆台物品定位图，明确每个物品在器械台上的摆放位置。定位图应详细标注物品的名称、规格、数量等信息，确保手术人员能够准确识别和取用所需物品。手术过程中，器械护士随时保持器械台的整洁和有序，避免物品混乱或遗漏。3.清点顺序涵盖手术所需的所有关键物品，纱布类、缝针类、一次性物品类、普通器械类、特殊器械类等，确保无遗漏。4.根据手术类型和流程设计唱点提示卡，并张贴在手术室醒目位置达到有效提示目的。5.根据手术室的工作安排和护士的工作时间表，确定演练的频率和时长，模拟真实手术环境，定期组织的模拟演练计划，将护士分为不同的小组，每组负责不同的手术物品清点任务，以模拟实际手术中的协作过程。6.由护士长及高年资护士成立质控小组，不定期抽查护理人员流程及制度的落实情况，发现问题及时给予督导。对策处理：1.经效果确认为有效对策。对策效果确认：通过对策实施，手术物品清点规范执行率由87.32%提高至92.48%。有效对策实施三PART09效果确认效果确认查检时间：2023年10月8日-11月7日责

任

人：某某某查检方式：自制查检表，对查检表中所列项目由专人记录并统计。查检对象：同期手术台查检地点：手麻科查检内容：手术物品清点规范执行情况样本数量：根据我科阶段性调查2023年10月8日-11月7日期间手术台总例数为300例，

其中清点规范执行例数285例，执行率95%。95%执行率查检表序号日期患者姓名查检项目双人逐项清点同步唱点逐项即刻记录原位清点术中追加即时清点其他查检人1

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查检时间：2023年10月8日-11月7日查检地点：手麻科查检人：某某某查检对象：同期手术台查检内容：见查检表查检方式：现场查检，专人记录并统计分析备注：患者执行画“✓“，未执行画”✕“制表人：某某某制表日期：2023年06月07日效果确认查检汇总查检项目频次不良百分比累计百分比同步唱点533.33%33.33%逐项即刻记录320.00%53.33%双人逐项清点320.00%73.33%原位清点213.33%86.67%术中追加即时清点213.33%100.00%合计15100.00%/绘图人：某某某

绘图日期：2023年11月7日项

目改善前改善后调查日期2023年6月7日-7月14日2023年10月8日-11月7日调查内容手术物品清点规范执行率同期手术总例数300300手术物品清点规范例执行例数225285执行率75%95%改善前后数