运用HFMEA神经内科优化急性脑梗死静脉溶栓给药流程

优化急性脑梗死患者静脉溶栓给药流程汇报单位：XX医院

汇报人：XXX运用HFMEA一

、评选主题--选题背景正常情况下如果脑血流中断五分钟

，脑细胞

就会死亡

，每多等一分钟

，就会有190万个脑细

胞死亡

，所以时间就是大脑，一旦出现脑卒中

，

应该争分夺秒进行救治，

以免延误最佳的治疗时

机。我院2020年DNT中位数77/80我院2021年DNT中位数60脑卒中DNT时间是指急性脑卒中患者进入医院到静脉溶栓开始给药时间，

国内及国际指南均建议DNT时间60分钟内，越早越好。2摘自

：【急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明】

.中国卒中杂志.2017年3月

第12卷第3期.

评选主题--选题背景具备高风险流程特征：01

高复杂性作业

02

高差异性的输入来源03

未标准化的流程

04

操作步骤有重叠和交接05

作业时间太紧06

高度依赖人的判断和决策3对患者而言：尽快给予静脉溶栓

，使阻

塞的血管再通，

可以大大

降低患者致残率和死亡率，

提高患者生活质量。对医院而言：良好的治疗效果，

提高

患者满意度

，从而增加

医院的经济效益和社会效益。对社会而言：降低脑梗死患者致残率，

减轻家庭和社会的负担。对医务人员而言：降低平均住院日

，

减

轻医务人员的工作量。评选主题--选题理由4评选主题—项目范围和名词定义◆项目范围：

自急性脑梗死患者做完CT回到病区至静脉溶栓开始给药。◆相关定义：脑梗死：又称缺血性脑卒中，

是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，

导致局部脑

组织发生缺血缺氧性坏死，

继而出现神经功能缺损的一类临床综合征。静脉溶栓：是治疗缺血性卒中最有效的治疗方法之一，

它主要是通过静脉注射溶解

血栓的药物

，使阻塞血管再通，

以恢复大脑正常血氧供应。DNT时间：是指卒中患者到院至静脉溶栓开始给药时间，

控制在60分钟内。人

员

分

工姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责47硕士24主任医师神经内二科顾问，改善技术指导48硕士26主任护师质控办顾问，改进技术指导47本科24主任医师医务科改善技术指导36大专15中级信息科信息技术支持47本科24主任护师护理部改善技术指导47本科23副主任医师神经内二科措施的具体落实46本科23副主任护师神经内二科措施的具体落实34本科12主管护师神经内二科会议记录28本科6护师神经内二科措施的具体落实组长XX內/外部专家顾问二

、组建团队2022.6.1-2022.11.30会议时间每周一次活动时间活动计划甘特图日期步骤2022年6⽉7⽉8⽉9⽉10⽉11⽉开会地点负责人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周评选主题神经内科XX头脑风暴组建团队\制定

活动计划P30%神经内科XX甘特图绘制流程图神经内科XX流程图执行危害分析神经内科XX危害评估

矩阵

、决

策树

、头

脑风暴拟定行动计划神经内科XXPDCA计划措施实施神经内科XXPDCA结果评价10%神经内科XX流程图标准化神经内科XX总结与检讨神经内科XX组织团队-活动计划甘特图开会频次：每周一次D

42%%0CA0三、绘制流程图--主流程和细化的次流程静脉溶栓给药流程图：4A.医生

下达溶栓

医嘱：药

物总量的

10%静脉

推注1分

钟

。90%

药物总量

推注后1

小时内泵

入。2A.护士插

好溶栓床

的电源接

头2B.铺好被

褥2C.点击“

清零”按钮

2D.将患者安置在溶

栓床上2E.读取体

重数值3A.医生

根据患者

体重计算

溶栓药量5A.护士

审核医嘱

,

打印执

行单和瓶贴6A.准备

溶栓药物6B.吸取

静推的药

量6C.静脉

推注药物。1A.医生

告知家属

溶栓事项1B.家属

同意并签

字主流程：次流程：4.下达溶栓医嘱1.溶栓告知3.计算药量5.审核医嘱

6.静脉给药 2.称重四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：

1.溶栓告知1A(

1).

医生不熟

悉告知内容，

告

知内容难以理解1A(2).家属不理解告知内容次流程：失效模式：1A.

医生告知家属溶栓事项1B.家属同意并

签字1B(

1).家属担心溶栓效果，

犹豫不决四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：2.称重2A(

1).护士不知道要插电2A(2).功能带

断电或接触不

良2E(

1).溶栓床故障，

不显示

数值2E(2).体重数

值包含被褥重量，

不准确2D(

1).溶栓床被占用2C(

1).护士不知道要清零2C(2).护士找

不到清零按钮2B(

1).无被褥次流程：失效模式：2C点击“清零”

按钮2D.将患者安置

在溶栓床上2E读取体重数

值2A护士插好溶

栓床的电源接

头2B铺好被褥四、危害评分与决策树分析寻找失效点4A(

1).开错药量4A(2).开错患者

4A(3).开错用法3A(

1).

医生对体

重/药物换算不熟

悉3A(2).

医生计算

药量错误4A.

医生下达医嘱：药物总量的10%静脉推注1分钟

。

90%药物总量推注后1小时内泵入次流程：失效模式：次流程：失效模式：3A.

医生根据患者

体重计算药量主流程：

4.下达溶栓医嘱主流程：

3.计算药量5A(

1).审核医嘱不

及时5A(2).审核错误医

嘱5A(3).打印机故障

无法打印执行单和

瓶贴四、危害评分与决策树分析寻找失效点6C(

1).推注时间不够6C(2).血管不

易穿刺成功6A(

1).药物

过期或损坏6A(2).溶栓

药物用后未

及时补充6B(

1).护士

吸取的药量

不足或过量次流程：失效模式：次流程：失效模式：5A.护士审核医嘱

，

打印执行单和瓶贴6B.吸取静推的药量6C.静脉推注

药物6A.准备溶栓

药物主流程：

5.审核医嘱主流程：6.静脉给药序号主流程子流程失效模式后果当下后果下一步后果最终后果11A.

医生告知家属溶栓事项1A(

1).

医生不熟悉告知内容

，告知内容

难以理解医生告知不到位家属不易理解延长DNT时间21.溶栓告知1A(2).家属不理解告知内容家属对告知内容不明白家属对是否溶栓犹豫不决延长DNT时间31B.家属同意并签字1B(

1).家属担心溶栓效果

，拒绝签字家属有顾虑不能及时获得家属同意延迟或终止溶栓42.称重2A.护士插好溶栓床的电源接头2A(

1).护士不知道要插电护士不会操作溶栓床未通电

，不工作溶栓床不能正常称重52A(2).功能带断电或接触不良无法提供电源溶栓床未通电

，不工作溶栓床不能正常称重62B.铺好被褥2B(

1).无被褥不能及时准备好床单元患者体验感差72C.点击“清零”按钮2C(

1).护士不知道要清零护士不会操作溶栓床不能正确称重给药剂量不对

，影响

溶栓效果82C(2).找不到清零按钮护士不会操作溶栓床不能正确称重给药剂量不对

，影响

溶栓效果92D.将患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用不能及时将患者安置于溶栓床上不能尽快称重延迟医生开具医嘱的

时间102E.读取体重数值2E(

1).溶栓床故障

，不显示数值无法取得真实体重无法准确给药影响溶栓效果112E(2).体重数值包含被褥重量

，不准确无法取得真实体重无法准确给药影响溶栓效果四、危害评分与决策树分析潜在失效模式与后果汇总表-113潜在失效模式与后果汇总表-2序号主流程子流程失效模式后果当下后果下一步后果最终后果12

3.计算药量133A.

医生根据患者体重计算药

物总量3A(

1).

医生对体重/药物换算不熟悉不能熟练算出药物总量不能尽快下达溶栓医嘱延迟给药3A(2).

医生计算药量错误医生开具错误药量医嘱药量错误造成病人伤害14

4.下溶栓医嘱164A.

医生下达医嘱：药物总量的10%静脉推注1分钟

，90%药量推注后1小时内泵入4A(

1).开错药量开具错误药量护士执行错误药量造成病人伤害4A(2).开错患者开具错误患者护士审核医嘱时

，发现错误进行干预医生重新开具医嘱，延迟给药4A(3).开错用法药物用法开具错误护士审核医嘱时

，发现错误进行干预医生重新开具医嘱，延迟给药1718

5.审核医嘱195A.护士审核医嘱

，打印执行单和瓶贴5A(

1).审核医嘱不及时护士未及时审核未能及时用药治疗延迟给药5A(2).发现错误医嘱护士进行医嘱干预医生重新开具医嘱延迟给药5A(3).打印机故障无法打印不能打印瓶贴执行单护士手动抄写执行单延迟给药202122

6.静脉给药23246A.准备溶栓药物6A(

1).药物过期或损坏无法立即给药到药房借药延长给药6A(2).溶栓药物用后未及时补充无法立即给药到药房借药延长给药6B.吸取静推的药量6B(

1).护士吸取的药量不足或过量药物剂量吸错给药剂量不足或过量影响溶栓，给病人造成伤害6C.静脉推注药物6C(

1).推注时间不够推注药物过快单位时间药物浓度过高给病人造成伤害6C(2).血管不易穿刺成功静脉通路不能尽快建立不能尽快给药延长DNT时间四、危害评分与决策树分析1415四、危害评分与决策树分析

危害评分序

号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值11.溶栓告知1A.

医生告知家属溶栓事项1A(

1).

医生不熟悉告知内容，

告知内容难以理解339

★21A(2).家属不理解告知内容32631B.家属同意并签字1B(

1).家属担心溶栓效果，

犹豫不决32642.称重2A.护士插好溶栓

床的电源接头2A(

1).护士不知道要插电21252A(2).功能带断电或接触不良22462B.铺好被褥2B(

1).无被褥21272C.点击“清零”按钮2C(

1).护士不知道要清零32682C(2).找不到清零按钮31392D.将患者安置在溶

栓床上2D(

1).溶栓床被占用326102E.读取体重数值2E(

1).溶栓床故障，

不显示数值313112E(2).体重数值包含被褥重量，

不准确339

★四、危害评分与决策树分析

危害评分序

号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值123.计算药量3A.

医生根据患者体重计算药

物总量3A(

1).

医生对体重/药物换算不熟悉428

★133A(2).

医生计算药量错误414144.下溶栓医

嘱4A.

医生下达医嘱：药物总量

的

10%静脉推注1分钟

，90%药

量推注后1小时内泵入4A(

1).开错药量414154A(2).开错患者414164A(3).开错用法414175.审核医嘱5A.护士审核医嘱

，打印执行单

和瓶贴5A(

1).审核医嘱不及时313185A(2).发现错误医嘱313195A(3).打印机故障无法打印212206.静脉给药6A.准备溶栓药物6A(

1).药物过期或损坏414216A(2).溶栓药物用后未及时补充428

★226B.吸取静推的药量6B(

1).护士吸取的药量不足或过量414236C.静脉推注药物6C(

1).推注时间不够339

★246C(2).血管不易穿刺成功236四、危害评分与决策树分析

危害评分四、危害评分与决策树分析

决策树分析序

号主流程子流程失效模式评分决策树分析严重度发生率危害值单一

弱点现有

控制侦测行动11.溶栓告知1A.

医生告知家属溶栓事项1A(

1).

医生不熟悉告知内容，

告知内容

难以理解339

★NNY21A(2).家属不理解告知内容326NS31B.家属同意并签

字1B(

1).家属担心溶栓效果

，拒绝签字313NS42.称重2A.护士插好溶

栓床的电源接头2A(

1).护士不知道要插电212NS52A(2).功能带断电或接触不良224NS62B.铺好被褥2B(

1).无被褥212NS72C.点击“清零”按

钮2C(

1).护士不知道要清零326NS82C(2).找不到清零按钮313NS92D.将患者安置在溶栓床上2D(

1).溶栓床被占用326NS102E.读取体重数值2E(

1).溶栓床故障，

不显示数值313NS112E(2).体重数值包含被褥重量，

不准确339

★NNY四、危害评分与决策树分析

决策树分析序

号主流程子流程失效模式评分决策树分析严重度发生

率危害值单一

弱点现有

控制侦测行动123.计算药量3A.

医生根据患者体重

计算药物总量3A(

1).

医生对体重/药物换算不熟悉428

★NNY133A(2).

医生计算药量错误414NS144.下溶栓医嘱4A.

医生下达医嘱：药

物总量的10%静脉推注

1分钟

，90%药量推注4A(

1).开错药量414NS154A(2).开错患者414NS16后1小时内泵入4A(3).开错用法414NS175.审核医嘱5A.护士审核医嘱

，打

印医嘱执行单和瓶贴5A(

1).审核医嘱不及时313NS185A(2).发现错误医嘱313NS195A(3).打印机故障无法打印212NS206.静脉给药6A.准备溶栓药物6A(

1).药物过期或损坏414NS216A(2).溶栓药物用后未及时补充428

★NNY226B.吸取静推的药量6B(

1).护士吸取的药量不足或过量414NS236C.静脉推注药物6C(

1).推注时间不准确339

★NNY246C(2).血管不易穿刺成功236NS四、危害评分与决策树分析

决策树分析流程步骤N失效模式失效原因评分决策树分析严

重度发

生

率危害评分单一弱点现有控制侦测行动1A.

医生告知家

属溶栓事项1A(

1).

医生不熟悉告知内

容

，告知内容难以理解1A1a医生专业术语太多

，难以理解326NS1A1b没有统一的告知模板

，告知不全339NNY1A1c告知的环境嘈杂

，家属听不清326NS2E.读取体重数值2E(2).体重数值包含被褥

重量

，不准确2E2a没有溶栓床使用的操作流程313NS2E2b对年轻护士没有培训339NNY3A.

医生根据患

者体重计算药

物总量3A(

1).

医生对体重/药物换

算不熟悉3A1a药物/体重换算表在电脑上

，不方便看414NS3A1b药物/体重换算表行间距太窄

，容易看错行428NNY6A.准备溶栓药

物6A(2).溶栓药物用后未及

时补充6A2a没有溶栓药物使用补充规定428NNY6C.静脉推注药物6C(

1).推注时间不准确6C1a护士紧张

，推注太快326NS6C1b腕表不方便看339NNY四、危害分析-危害评分与决策树分析工作表共筛选出5个失效模式原因需进行改善制图人：XX

制图日期：2022.06.27流

程

步

骤失效模式评量决策树分析行动计划和结果潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结

果严重

度发生

率危

害

值单

个

弱点现有

控

制侦

测行

动行动类型（控制、接受、消除）行动或停止理由测量结果方法负

责

人上

级

同

意1A.

医生

告知家

属溶栓事项1A(

1).

医生

不熟悉告知

内容

，告知

内容难以理解家属听不明白，

会延长签字的时

间339NNY1A1a医生专业术语太多

，难以理解326NS1A1b没有统一的告知模板

，告知不全339NNYC固定话术

，制作溶栓效果彩图知情同意书签字

及时率（每月）XXY1A1c告知的环境嘈杂，

家属听不清326NS2E.读取体重数值2E(2).体重

数值包含被

褥重量

，不准确导致给药量不准，影响溶栓效果339NNY2E2a没有测量体重的操作流程313NS2E2b对年轻护士没有培训339NNYC全科培训

，并纳入新入职护士培训计划，

同时将使用流

程标识在床尾体重测量正确率

（100%）（每月)XXY3A.

医生

根据患

者体重

计算药

物总量3A(

1).

医生

对体重/药

物换算不熟

悉影响医生下医嘱

的速度及准确性，

导致延长DNT时

间或给药量不正

确428NNY3A1a药物/体重换算表在电脑上

，不方便

看414NS3A1b药物/体重换算表行间距太窄

，容易看错行428NNYC将药量/体重换算表用不同

颜色标识每行

，并张贴在醒目位置药物剂量计算准确率100%（每月）XXY6A.准备溶栓药

物6A(2).溶栓药物用后未及时补充不能尽快给患者

用药

，延长血管

开通时间428NNY6A2a没有溶栓药物使用补充规定428NNYC制定溶栓药物使用补充规定，并培训溶栓药物完好率

100%（每月）XXY6C.静脉推注药

物6C(

1).推注时间不准确不能保证药物进

入血液的浓度339NNY6C1a护士紧张

，推注太快或太慢326NS6C1b腕表不方便看339NNYC统一挂表及佩戴的位置溶栓药物1分钟推

注正确率100%（每月）XXY五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序

号子流程潜在失效

模式潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期11A.

医

生告知

家属溶

栓事项1A(

1).

医

生不熟悉

告知内容

，

告知内容

难以理解1A1a医生专业术语太多，

难以理解62022.8.5开始执行8.31、9.301A1b没有统一的告知模

板，

告知不全C固定溶栓谈话话

术

，制作溶栓效果彩图9知情同意书签署及时率

（每⽉）1A1c告知的环境嘈杂，

家属听不清6对策实施：1

、对静脉溶栓谈话内容制定固定话术

，用词通俗易懂

，重点突出

。同时制作静脉溶栓彩图张

贴上墙

，直观显示溶栓效果

。每例溶栓病例记录知情同意书谈话时间和签署时间，

10分钟内

完成为达标

，每月对签署及时率进行统计。成效指标：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序

号子流程潜在失效

模式潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期22E.读取体重数值2E(2).体重数值包含被褥重量，

不准确2E2a没有测量体重的操

作流程全科培训溶栓床

称重流程，

并纳

入新入职护士培训计划，

同时将

流程标识悬挂在

床尾。32022.8.2-8.48.5-8.72E2b对年轻护士没有培

训C9体重测量正确率

（

100%）

（每月)对策实施：

1

、针对溶栓床的正确使用进行全科护理人员培训

，培训后进行考核

，满分达标

。

2

、将称重流程图标识悬挂在床位，

临近操作面板处

。3

、将溶栓床的使用纳入到本科新入职

的护士的培训计划中。成效指标：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序

号子流程潜在失效

模式潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期33A.

医生根据患者体重计算药物总量3A(

1).

医

生对体重

/药物换

算不熟悉3A1a药物/体重换算表在

电脑上，

不方便看将药量/体重换

算表用不同颜

色标识每行

，并张贴在醒目位置42022.7.29开始执行8.31

、9.303A1b药物/体重换算表行

间距太窄，

容易看错行C8药物剂量计算准确率100%

（每⽉）对策实施：将药量/体重换算表每行按不同的颜色区分开

，体重和药量直观显示，

同时张贴

在医办室电脑旁

，便于医生查看

。每月对所有溶栓医嘱进行查检

，确认体重和药量无误，成效指标：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序

号子流程潜在失效

模式潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期46A.准

备溶栓

药物6A(2).溶栓药物用后未及时补充6A2a没有溶栓药物使

用补充规定C制定溶栓药物使用后补充规定，

并培训8溶栓药物完好率100%（每月）2022.8.

1开

始8.31

、9.30对策实施：在原有的溶栓药箱管理制度中

，增加了溶栓药物使用补充规定

，并将补充时间具体到2

小时内，

由使用人负责补充并登记

，每周对溶栓药物完好备用状态进行检查

，每月统计。成效指标：8月份溶栓12例

，8月份有1例因患者押金不足

，未能及时补充溶栓药物，

所以完好率为83%

，9月份溶栓10例

，完好率为100%.五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序

号子流程潜在失效

模式潜在失效原因改善类型改善行动危害

分数成效指标执行进程追踪日期56C.静

脉推注

药物6C(

1).推注时间不准确6C1a护士紧张

，推注太

快或太慢统一挂表及

佩戴的位置62022.8.7开始8.31

、9.306C1b腕表不方便看C9溶栓药物1分钟推注正确率

100%

（每月）对策实施：1

、改变护士戴腕表或者将挂表挂在白衣口袋处导致不利于看时间等问题

，为全科医护

统一购置挂表

，挂表位置固定在白衣上方口袋内侧

，每日早会核对时间

。对每例溶栓患

者的1分钟推注溶栓药物时间进行质控

，误差为±5S为达标

。每月对溶栓病例的溶栓药物1分钟推注正确率进行统计。成效指标：8月份溶栓12例

，9月份溶栓10例，溶栓药物1分钟推注正确率均为100%。五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施行动前后评价对比严重

度发生频率危害分数是否达成指标效果维持状况标准化1A1b没有统一的告

知模板

，告知不全改善前339达成指标通过观察3个月，溶栓谈话交代病情到签字时

间由之前的11分钟缩短到7分钟.静脉溶栓话术模板改善后2122E2b对年轻护士没

有培训改善前339达成指标3个月内未出现称重错误溶栓床称重流程改善后2123A1b药物/体重换算

表行间距太窄

，容易

看错行改善前428达成指标3个月内未出现药物剂量计算错误改善后2126A2a没有溶栓药物

使用补充规