临床耐碳青霉烯类肠杆菌感染抗菌药物选择要点

临床耐碳青霉烯类肠杆菌感染抗菌药物选择要点伴随我国人口老龄化加剧，老年患者因病反复就医、广谱抗菌药物长期暴露等因素，医疗机构内耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等多重耐药菌检出率逐年上升。大多数CRE通过产生碳青霉烯酶水解亚胺培南、美罗培南等抗菌药物，从而对碳青霉烯耐药。有趣的是，肠杆菌产不同的碳青霉烯酶，其对抗菌药物的敏感性存在差异。CRE产生的碳青霉烯酶按照Ambler分类，可分为A、B、D类。其中，A、D类酶属于丝氨酸碳青霉烯酶，而B类为金属β

内酰胺酶（金属酶）；具体如下。A类：黏质沙雷菌酶（SME）、非金属碳青霉烯酶（NMC）、肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）；B类：金属β内酰胺酶（金属酶），包括维罗纳整合子编码的金属内酰胺酶（VIM）、耐亚胺培南假单胞菌碳青霉烯酶（IMP）、新德里金属β内酰胺酶（NDM）；D类：如OXA-48。产碳青霉烯酶的CRE菌株，可通过碳青霉烯酶抑制剂增强试验分辨菌株产A类或B类碳青霉烯酶；该试验操作简便。另外，荧光

PCR

法可检测CRE菌株携带的碳青霉烯耐药基因,确定抗菌药物敏感性，可为临床选择适宜抗菌药物提供参考。不同碳青霉烯酶CRE治疗药物区别产KPC的CRE头孢他啶阿维巴坦、美罗培南韦博巴坦、亚胺培南西司他丁雷利巴坦等新型β内酰胺/酶抑制剂，对产KPC的CRE抗菌活性高。此外，头孢地尔（铁载体头孢菌素）、多黏菌素、替加环素、磷霉素可作为备选药物。

2.产B类金属酶的CRE

B类金属酶可水解除氨曲南外的绝大多数β内酰胺药物，头孢他啶阿维巴坦等β内酰胺/酶抑制剂对其疗效较差；这类菌株可选用氨曲南、喹诺酮类。需要注意的是，氨曲南对大多数产B类金属酶的CRE有杀菌活性，但对产IMP酶者无效。

3.产OXA-48的CRE

OXA酶属于D类碳青霉烯酶，可水解苯唑西林。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、弗氏梭菌等肠杆菌可产OXA-48酶，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦对产OXA-48酶的CRE无效，但头孢他啶阿维巴坦对其有一定抗菌活性。此外，氨曲南、多黏菌素、替加环素等可用于产OXA-48酶的CRE感染病例。能否使用美罗培南等碳青霉烯类治疗CRE感染？当CRE药敏报告中美罗培南最低抑菌浓度（MIC）≤8mg/L的CRE，可尝试大剂量美罗培南联合其他敏感抗菌药物进行治疗；但需延长美罗培南每次静滴给药时间至3h，以提高疗效。反之，若CRE菌株药敏报告中美罗培南MIC＞8mg/L，则不宜选用美罗培南抗感染。另外，若CRE对厄他培南耐药，但对美罗培南、亚胺培南敏感者（MIC≤1mg/L）可考虑使用美罗培南或亚胺培南抗感染，但需延长每次静滴给药时间至3h。针对CRE的抗感染方案？据CRE感染类别的差异，其抗感染用药存在差别。例如，替加环素不适用于CRE所致泌尿系及血流感染。

表2

CRE所致其他感染（除单纯性膀胱炎外）治疗CRE感染不建议联合用药；尽管联合用药可扩大抗菌谱覆盖，但尚无证据表明联合用药能为患者带来额外获益。国内治疗CRE等多重耐药菌所致感染，倾向联合用药，且部分病例的临床疗效较好。二联方案以多黏菌素为基础，联合氨基糖苷（或碳青霉烯、磷霉素、替加环素）；以替加环素为基础，联合氨基糖苷（或碳青霉烯、磷霉素、多黏菌素）；以碳青霉烯为基础，联合氨基糖苷（或喹诺酮）。

其他二联方案：磷霉素联合氨基糖苷，头孢他啶阿维巴坦+氨曲南，氨曲南+氨基糖苷等。三联方案多黏菌素+替加环素+碳青霉烯治疗CRE感染病例时，需分析药敏报告，评估患者肝肾功水平、院内抗菌药物供应目录等情况，个体化为患者制定适宜抗感染方案。新型抗菌药物面对CRE耐药危机，新型抗菌药物逐步进入临床视野。目前，头孢他啶阿维巴坦（2.5gq8h）、美罗培南韦博巴坦（4gq8h）、亚胺培南西司他丁雷利巴坦（1.25gq6h）、普拉唑米星（15mg/kgq12h）、伊拉环素（1mg/kgq12h）等对CRE有良好的抗菌活性，可供临床使用。对于细菌感染者，留取患者感染灶标本进行细菌分离、培养，辅助查明病原菌种类和耐药情况尤其重要。临床收治CRE感染病例，应早期对菌株进行基因型检测和联