医学教程 第章心血管神经症(九版循环内科学)

1第三篇循环系统疾病

第十三章心血管神经症

cardiovascularneurosis，CN华北理工大学附属医院刘培光内科学第九版2CN概述定义：传统意义上的心血管神经症是指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征。流行病学：大多发生于中青年（妇人无故自伤悲），女性多于男性，尤其见于更年期妇女。临床特点：临床上无器质性心脏病证据。患者临床症状多变，临床表现不典型（心绞痛或心律失常），进行了大量的客观检查，甚至进行了过度的干预。预后：由于合并精神心理问题，难以实现真正意义上的康复，反复就诊，严重影响病人正常的生活和工作，甚至增加心血管事件的风险。3CN病因和发病机制病因不清。病人神经类型常为抑郁、焦虑、忧愁型。当精神上受到外界刺激，超过自己的适应能力时可能导致发病。部分病人缺乏对心脏病的认识，对疑似症状产生过度忧虑而诱发本病。常有神经系统和内分泌系统功能失调，交感神经亢进，交感和副交感神经功能失平衡（自主神经功能失调，植物神经功能失调）。4CN病因和发病机制（与心血管疾病的关系）精神心理问题可以通过导致血管内皮功能异常等机制促发心律失常、加速动脉粥样硬化发展、不良行为增加等导致心血管疾病发生风险增加。5CN临床表现病人主诉较多，而且多变，症状之间缺乏内在联系（不是缺乏，而是未发现内在联系）。6CN临床表现1.心悸自觉心脏搏动增强，常在紧张或疲劳时加重。（伤寒，脉结代，炙甘草汤主之）2.呼吸困难胸闷、呼吸不畅，常感觉空气不够用，打开窗户或要求吸氧。不少病人经常做深呼吸或叹气样呼吸动作来缓解症状，容易导致过度换气，引起呼吸性碱中毒。（夫短气有微饮，当从小便去之。苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。）CN临床表现3.心前区痛（部位）与典型心绞痛不同，疼痛部位不固定，多局限于心尖区及左乳房下很小范围（期门穴，疏肝理气可治），可在胸骨下或右胸前或胸背等（气机不畅，痛无定处）。（诱因）疼痛发作与劳力劳动无关，多数发生在静息状态时；（静则神藏，躁则[神]消亡）（活动时交感神经兴奋，分泌大量脑啡肽，有止痛作用）（性质）疼痛性质常描述为针刺样、牵扯样或刀割样（心绞痛属于血管性疼痛，与此不同）。（持续时间）长短不等，一般较长，有时在工作紧张或情绪激动后可持续数天。（病理物质不如心绞痛消散快）（缓解方式）含服硝酸甘油不能缓解疼痛。7CN临床表现4.自主神经功能紊乱症状失眠、多梦、焦虑、食欲缺乏、头晕、耳鸣、多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数多或便秘等。8CN临床表现与较多的症状不适应，体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征。心电图、心脏彩超、动态心电图、冠脉CTA等结果均未见明显异常。9CN临床表现心血管疾病合并精神心理问题（如心衰合并躯体形式障碍）者，有明确的心血管疾病的临床表现，同时存在抑郁、不安、压抑、焦虑不安、易怒、易疲劳等心血管疾病难以解释的躯体症状。10CN临床表现也可急性发作，如惊恐障碍（或惊恐发作，panic），表现胸痛、心悸、呼吸困难、头晕、头痛、出汗发抖等，通常在10-20min达高峰，而无明确心脏、呼吸、神经系统可以支持上述临床表现的器质性病变证据。1112CN诊断和鉴别诊断根据心血管神经症的临床表现，有上述症状而体征较少，且无特异性，以及不能找到器质性心脏病的证据，一般不难做出诊断。鉴别：必须排除器质性心脏病与心绞痛、甲亢、心肌炎、二尖瓣脱垂综合以及嗜铬细胞瘤等进行鉴别。器质性心血管疾病病人，可能合并精神心理问题，临床医生需要注意识别（可请精神科医师协助诊断），精神心理问题可以混淆对器质性心脏病严重程度的评估。13CN治疗以心理治疗为主，药物治疗为辅。首先应耐心倾听病史“数问其情以从其意”，了解可能的发病原因和有关因素，进行体格检查和实验室检查，解除病人疑虑。然后，通俗易懂地讲解疾病的性质，可以用一些暗示性语言帮助病人接触顾虑。鼓励病人调整心态，安排好作息时间，适量进行文娱、旅游和体育活动。合并高脂血症、高血压等危险因素，而无明确器质性病变者，应该积极干预危险因素。14CN治疗在合并器质性心血管疾病的心血管神经症患者，可干