DB37T 4379-2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范　

37StandardformedicalsecurityserviceofdesignatedmedicalinstitutiI 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定3协议定点医疗机构医疗保障服务规范本文件适用于山东省行政区域内的协议定点医疗机构医疗保医疗保障经办机构medicalsecurityadmin经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务等的医疗医疗机构医保管理服务部门managementandservicedepartmentofme4基本要求4.1组织管理4.1.1医保管理委员会4.1.1.1100张床位及以上的定点医疗机构应成立由主要负责人任主任委员的医保管理委员会，负责44.1.1.2100张床位以下定点医疗机构可根据需4.1.1.3医保管理委员会负责统筹本机构医保管理服务工作，解决医保政策贯彻执行过程中遇到的各4.1.2医院医保部门4.1.2.1100张床位及以上的定点医疗机构应设立与医保管理服务任务相适应的、与本机构医疗行政4.1.2.2100张床位以下的定点医疗机构可单独设立医院医保部门，或配备专（兼）职管理人员，并4.1.2.3定点医疗机构主要负责人对医院医保工作负主要责任，落实定点医疗机构院长管理医保资金4.1.2.4医院医保部门负责组织、协调及指导本机构医保管理、服务与保障工作，包括但不限于：——医保政策解读和政策宣传、政策咨询服务；——医疗费用统计分析与报表；——政府授权的医保服务下沉服务站点的相关工作；——由医保行政部门、医保经办机构或医保管理委员会4.2人员配备与岗位设置4.2.2医院医保部门应当设立与服务工作职责相适应的管理岗、服5.1设置与功能5.1.2医保服务窗口应发挥一线服务窗口的作风引领与标杆示范作用，为参保人提供热情周到、耐心5.1.3医保服务窗口在参保人就医过程中无法读取卡片信息时，不应随意推诿参保人，应询问参保人是否为异地参保人，以及是否办理备案登记，并协助异地参保人及时办理异地就医5.2标志与标识5.2.1定点医疗机构应在显要位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。55.2.2医保服务窗口应按规定使用统一规范的医保服务标识，医保挂号、费用结算、门诊慢特病、异5.3设施设备5.3.1医保服务窗口服务台高度应设置合理，并根据实际需求提供座椅，为参保人营造良好的服务环5.3.2医保服务窗口内部办公区域应配备电脑、刷卡机、读卡器、pos机、打印机、电话、桌椅、办5.4信息公开5.4.2定点医疗机构应在医保服务窗口设立政策宣传栏、公布栏、价目表（册）、电子屏等，向参保6.2.1应具备满足岗位要求的专业知识、服务技能，优先选用具有医学或公共卫生管理相关专业背景6.2.2应具备医保政策宣讲与培训、医保业务备案登记、医保审核、医保信息数据维护、医保突发事6.3.2男士发不过耳、后不过领，不留胡须；女士不画浓妆，不佩戴过多6.3.3应坐姿端正，面带微笑，热情耐心接待参保人，使用规范化服务用语，有问必答，做到首问负6.3.4应提前做好班前各项准备工作，做到满时点服务；工作期间需要暂离窗口的，应摆放暂停服务6.3.5因机器设备、线路网络出现故障或系统升级改造等造成信息系统暂时停机运行的，应及时向参67.2.1.1按规定做好参保人异地就医转诊备案管理工作，不应推诿、拒绝本地参保人正常转诊和异地7.2.1.2对异地就医参保人与当地参保人一并纳入医保管理服务，及时为异地就医备案参保人办理联应核对、确认参保人签约身份，及时办理网上签7.3.1.1医保结算过程中应核验参保人的医保有效凭证，做到人证相符；发现证件无效、人证不符等7.3.1.2参保人因年老体弱、行动不便等原因需要别人代取药的，就医时代办人应持有参保人本人医7.3.1.3科室一览牌等标牌应标明参保人7.3.2.1对符合入院标准的参保人应及时办理住院手续，不应推诿和拒绝；对不符合入院标准的参保7.3.2.2及时为符合出院标准的参保人办理出院手续，参保人拒绝出院的，应及时停止记账；对未达到出院标准的参保人不应提前办理出院手续7.3.2.3执行重症监护病房的使用标准，及时将病情好转的参保人转入普通77.3.3.1应核验医疗文书书写的规范性，门诊与住院病历的诊疗记录真实、准确、完整、清晰，检验使用有限定支付范围的药品应查验参保人的就医诊疗记7.3.4.1应按定点医疗机构财务制度、会计制度合理合规收费，避免出现重复收费、漏收费、分解收7.3.4.2原则上不应要求住院参保人到门诊缴费或到院外检查、购药，如确因诊疗条件所限无法开展相关检验检查或无法配备药品导致发生院外费用的，7.3.5.2向参保人提供住院期间每日费用明细清单查询服务，使参保人能及时了解费用支出情况，保7.3.5.3主动向参保人提供门诊、住院费7.3.8.1定点医疗机构应在参保人就诊结束或出院时及时办理医保费用结算，为参保人提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算8.1.1应参加医保行政部门或经办机构组织的培训及相关会议，落实医保会议传达制度，应在院长办8.1.2做好培训指导工作，定期组织医务人员学习医保相关政策法规、制度，采取岗位培训、政策研88.2.1.2协助医保经办机构对参保人（含异地就医人员）发生的可疑医疗费用进行复核，防止骗保或8.2.2.2及时分析医保费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改8.2.2.4对医保经办机构拒付的费用，医院医保部门应认真分析查找原因、及时整改，并及时告知本机构财务部门。定点医疗机构应按照要求及时做好账目处理，不应作为“医保欠费”等长期挂账。8.3.1医院医保部门负责医保信息系统管理，由专职人员负责工作运行，并将专职管理人员名单报医8.3.2医保信息系统升级后应认真测试、检查和维护，确保系统安全稳定运行；应制定切实可行的医8.3.3应做好定点医疗机构基本情况的信息维护，做好医保医师、护士、疾病诊断与手术操作、医疗8.3.4应及时、准确、完整上传医保基金结算清单等信息，对上传的错误信息应及时修正，无法修正8.3.5应当按要求如实向医保经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。9服务保障9.1制度建设——首问负责制；——医保目录外项目和辅助用药点评分析制度；99.2医保资料文件管理9.2.1医院医保部门负责医保文件、业务资料以及