中医医院病历记录规范_第1页
中医医院病历记录规范_第2页
中医医院病历记录规范_第3页
中医医院病历记录规范_第4页
中医医院病历记录规范_第5页
已阅读5页，还剩1页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

中医医院病历记录规范第一章总则为规范中医医院病历记录，保障病历信息的准确性、完整性和安全性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本规范。病历记录是医疗活动的重要组成部分，反映患者的病情、诊疗过程及效果，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本规范适用于本医院所有医疗机构及其医务人员，包括但不限于中医科、针灸科、推拿科等相关科室。所有参与患者诊疗的医务人员均需遵守本规范，确保病历记录的统一性和规范性。第三章病历记录的基本要求病历记录应遵循真实、客观、完整、及时的原则。具体要求如下：1.真实：病历记录必须如实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的观察和判断，不得虚构或隐瞒。2.客观：记录内容应基于客观事实，避免主观臆断和个人情感的影响。3.完整：病历记录应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案及随访记录等，确保信息的全面性。4.及时：病历记录应在患者就诊后及时完成，原则上应在24小时内记录完毕，特殊情况需注明原因。第四章病历记录的内容病历记录应包括以下基本内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式、身份证号等。2.主诉：患者就诊时的主要症状和不适，简明扼要。3.现病史：详细描述患者当前疾病的起始时间、发展过程、症状变化及相关治疗情况。4.既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史及家族史等。5.体格检查：记录患者的体格检查结果，包括脉象、舌象、腹部检查等中医特有的检查内容。6.辅助检查：如有必要，记录相关的实验室检查、影像学检查等结果。7.诊断：根据病历资料，明确诊断结果，必要时可附上中医辨证论治的依据。8.治疗方案：详细记录治疗措施，包括中药处方、针灸方案、推拿手法等。9.随访记录：对患者的后续治疗和康复情况进行记录，及时调整治疗方案。第五章病历记录的格式病历记录应采用统一的格式，确保信息的规范性和可读性。具体格式要求如下：1.书写方式：病历记录应使用黑色或蓝色墨水书写，字迹工整、清晰，避免涂改和涂抹。2.记录顺序：按照患者就诊的时间顺序记录，确保信息的逻辑性和连贯性。3.使用术语：应使用医学专业术语，避免使用模糊不清的语言。4.签名与日期：每次记录后，医务人员应签名并注明记录日期，确保责任明确。第六章病历的保管与管理病历记录的保管与管理至关重要，需遵循以下要求：1.保密性：病历记录属于患者的个人隐私，医务人员应严格遵守保密规定，未经患者同意不得擅自泄露。2.存档管理：病历记录应按照规定的时间和方式进行存档，确保资料的完整性和安全性。3.定期检查：医院应定期对病历记录进行检查，确保记录的规范性和完整性，发现问题及时整改。4.电子病历：鼓励使用电子病历系统，确保信息的安全存储和便捷查询，同时应定期备份数据，防止信息丢失。第七章监督与评估机制为确保病历记

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论