2021《妇科单孔腔镜手术技术专家共识》解读(全文)

2021《妇科单孔腔镜手术技术专家共识》解读（全文）01妇科单孔腹腹镜手术的发展史为了贯彻彻微创的理念，提高腹腔镜手术的优势，LESS应运而生[1]。1969年，Wheeless使用带替换目镜的腹腔镜，在附近30年是妇科腹腔镜手术技术蓬勃发展的时代。一个1cm的孔道通过活检钳夹入输卵管，并完成输卵管绝育术；其3600例的经验显示，仅通过单个孔道即可完成妇科腹腔镜手术的手段，并提供了旋转子宫配合手术操作等基本概念，开创了妇科LESS的先河[2]。1981年，Tarasconi[3]报道了经脐单孔腹腔镜输卵管切除术。2005年，Ghezzi等[4]报道了因宫外孕行输卵管切除术。1991年，Pelosi和Rd[5]报道了经脐单孔腹腔镜全子宫及双附件切除术，这是首例单孔多脏器联合切除手术，具有标志性的意义，首次系统地道了经脐单孔腹腔镜手术（TU-LSSS）的优点是替代易行，减少Trocar相关并发症等，也提示了有中转为标准腹腔镜或开放手术的可能。2009年，White报道了TU-LSSS骶骨阴道固定术的应用。，Fanfani等[6]报道了LESS筋膜外子宫切除术在早期子宫内膜癌的应用。1981年，何萃华等[7]报道TU-LSSS女性绝育手术74例分析，取得满意的效果；高树生等[8，在中国大陆，虽然LESS在妇科领域起步较晚，但是一直坚持在探索中前进。9年，马秀清和苗庆松[10]报道TU-LSSS辅助阴式全子宫切除术。2014年，熊巍等[11]报道了TU-LSSS切除输卵管及TU-LSSS剥除卵巢囊肿。2014年，张俊吉等[12]报道了23例LESS切除全子宫，]证明LESS治疗妇科良性卵巢囊肿是安全可行的，并能明显减轻患者术后疼痛，从而能达到更好的美容效果。2014年，孙大为等[13]报道LESS子宫内膜癌分期手术，初步2015年，刘海元等[14]报道了LESS大子宫切除25例，切除子宫体积为12〜16周，重量467g。LESS是基于经自然腔道的内镜手术（自然孔腔腔内镜手术，NOTES）的基本理念，符合手术微创化的发展趋势，体现了美容化的人文取向。通过技术不断发展，LESS必将在妇科领域占有一席之地。根据LESS入路的不同，可分为经脐单孔腹腔镜手术（E-NOTES）和NOTES。脐带是人类先天残留的隐藏的残留痕迹，通过这个自然缺陷痕迹使手术痕迹完全隐蔽，这种方法也被是通过口腔，肛门，肛门，阴道或尿道和内脏的穿孔，进入腹腔，达到目标组织进行手术的方式；目前基于医学科研和技术的限制，应用限制。02名称标准化及定义由于历史，国别的原因，2009年以前，LESS有多种名称和英文缩写，早期被注册并常见的名字是单切口腹腔镜手术（SILS），其后，先后出现了单孔腹腔镜（单部位腹腔镜，SSL），单孔入路手术（SPA），单通道手术（SAS），单通道脐部手术（OPUS），经脐内镜手术（TUES），NOTUS等。专家共识建议，将技术称为“单孔腹腔镜手术”，英文表述为“腹腔镜单点手术”，英文缩写为“LESS”。2008年，国际单孔腹腔镜内镜手术研究与评估协会（LESSCAR），确定了“LESS”的称谓，并已2010年8月，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组部位进行进行了论证，确定并推荐使用。在TU-LESS。在妇科领域内，多数LESS采用经脐入路，中文可称为“经脐单孔腹腔镜手术”，英文表述为“经脐腹腔镜内镜单部位手术”。LESS，无论是从理论还是临床应用上，均体现得准确准确和全面，包含单个入路通道，腹腔，盆腔，胸腔手术部位，腹腔镜，内镜，机器人手术方式，经脐或不经脐的手术，不经内腔或经内腔的手术等内容。03妇科单孔腹腹镜手术的适应证LESS在现阶段已经可以完成大部分妇科手术。但目前尚无充分的循证医学证据证明其安全性和有效性，良性疾病应是LESS的主要适应证。由于妇科恶性肿瘤手术过程复杂，手术范围广泛，加之LESS操作的困难性，极大地限制了可LESS恶性肿瘤的手术治疗。目前妇科恶性肿瘤LESS治疗仍处于初级阶段。妇科手术适应证：①妇科良性肿瘤手术。②妇科恶性肿瘤手术。③盆腔粘连分解术。④盆腔器官脱垂手术，阴道道骨固定术。⑤生殖道畸形手术，人工阴道成型术。⑥妇科手术联合其他外科手术，阑尾或胆囊切除联合子宫或附件手术。1.妇科良性肿瘤手术：包括附件，子宫手术。（1）附件手术（良性附件部位）的主要适应证：①附件区肿块，包括单侧或双侧卵巢良性肿瘤剔除术，附件切除术，输卵管系膜囊肿切除术等。②子宫内膜异位③异位妊娠早期诊断同时行保守性或根治性手术（输卵管开窗术，输卵管切除术等）。④不孕症在诊断病因的同时行盆腔粘连连分解和输卵管整形⑤生殖助孕方面，包括多囊卵巢穿刺，打孔术，取卵术等。（2）子宫手术：包括子宫肌瘤剔除术和子宫切除术。子宫肌瘤剔除术：适应证包括浆膜下子宫肌瘤，肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤，肌瘤直径≤5cm且肌瘤数≤3个为宜（如为肌壁间肌瘤），浆膜下肌瘤数不受限制，但直径仍以≤5cm为宜。孙大为等[13]的经验：①单孔腹腔镜操作平台选择，尤其是软性材料平台可增加器械操作的②特殊（超长）透镜光学系统采用可以使透镜远离器械及操作部位，减少透镜与其他器械相互干扰的机会。③特殊的“关节式”器械与传统腹腔镜直器械联合使用④肌瘤剔除前，肌瘤表面浆膜下注射采用替代催产素或垂体后叶素生理盐水可更好地分离肌瘤假包膜与肌瘤间层次，以减少术中出血。⑤使用自固定免打结可吸收缝线，可避免镜下打结和有效进行肌瘤创面置换。子宫切除术：包括腹腔镜下全子宫切除术，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，次全子宫切除术。2.妇科恶性肿瘤手术：包括盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术，子宫内膜癌分期术，广泛性子宫切除术。（1）盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术。（2）子宫内膜癌分期术：2009年，Fader和Escobar[15]成功实施了1例单孔腹腔镜下的子宫内膜癌分期术，提示在外科治疗子宫内膜癌的分期。2011年，刘木彪和蔡慧华[16]在国内首次报道了单孔腹腔镜下的早期子宫内膜癌分期手术，并成功实施了单孔腹腔镜下淋巴结清扫术，过程顺利。结果，对于早期子宫内膜膜癌，LESS是一种安全可行的手术方式[17]。②操作便利，由于器械从正上方进入，更容易到达子宫内窥镜和闭孔区域，手术更为便利。③术中出血少。④因为仅在脐部原发病痕迹处做一2.5cm小段，大大减少了植入并发症的风险；尤其是子宫内膜癌患者经常合并肥胖，糖尿病和高血压，此类合并病因更容易导致糖尿病患者康复，甚至感染，还要延长住院时间。⑤看上去美观。⑥疼痛更轻，恢复恢复。⑦由于下腹部没有任何骨折，可以更早地进行放疗，化疗，避免错过最佳治疗的时间窗。（3）广泛性子宫切除术：2012年，首次报道了单孔腹腔镜下子宫颈癌的广泛手术[18]。2014年，有研究报道了19例单孔腹腔镜下子宫颈癌的广泛子宫手术，并与27例常规腹腔镜下子宫颈癌的广泛手术进行对比，发现两种术式均可顺利完成手术，两种术式的淋巴结切除数比较，差异无统计学意义[19，20

]国内，孙大为等自2014年开始，完成2例完全单孔腹腔镜下子宫颈癌的根治术，使用QuadPortTM单孔腹腔镜手术的专用入路平台，3D腹腔镜影像系统，术式双侧双J输尿管导管，无尿潴留等并发症发生，术中出血量小于200ml，引起疼痛轻，但手术时间比多孔腹腔镜手术时间长约20％。3.盆腔粘连分解术。4.盆腔器官脱垂手术：阴道骶骨固定术。单孔腹腔镜下盆底重建术目前仍处于探索和发展阶段，其手术原则与传统腹腔镜相同。5.生殖道畸形手术：人工阴道成型术。6.妇科手术联合其他外科手术：阑尾或胆囊切除联合子宫或附件手术。这些基本外科的手术是单孔腹腔镜手术的适应证，可与妇科手术同时实施。04妇科单孔腹腹镜手术的禁忌证严重粘连也是妇科LESS的禁忌证，狭小的操作空间和操作困难会妨碍LESS的实施，增加中转开腹的概率或需要多孔才能完成。既往脐部手术者，可能造成单孔设备进腹困难；而高血压患者，人工气腹的压力可将腹腔内容物压入肾孔，引起高血压的嵌顿。肌瘤剔除手术，相对禁忌证包括子宫肌瘤大于5cm，肌瘤数超过3个及合并贫血者。有肌瘤剔除手术，相对禁忌证包括子宫肌瘤。报道，对于单孔腹腔镜全子宫切除术，子宫体积大小可能成为一个限制因素，子宫重量小于500g可在单孔腹腔镜下切除[21]。目前，单孔腹腔镜下完成全子宫切除的最大子宫重量为868g，子宫大于孕10周者中转为开腹或多孔腹腔镜手术的概率明显增加[22]。对于晚期恶性肿瘤，由于肿瘤侵及多个部位，单孔腹腔镜下行肿瘤细胞减灭术操作困难，目前暂时列为禁忌证。身体状况不能耐受麻醉者，凝血功能障碍者，腹腔严重感染者，脐部发育异常者等传统腹腔镜禁忌证，也可以LESS禁忌证。术者在术前应充分评估患者的病情，自身的技巧，以及是否有得力的器械，是否决定进行LESS。LESS是微创手术的创新，其可行性和安全性较传统腹腔镜无明显差异，但在美容效果和术后疼痛方面，单孔腹腔镜较传统多孔腹腔镜可能具有优势[23，24]。在单孔腹腔镜成为标准术式之前，仍需要长期随机对照试验，以相对短和长期不变。05单孔腹腔镜入路分段选择妇科手术领域，单孔腹腔镜几乎全部采用经脐入路方式。经脐入路方式的优点：①脐部是人类先天所具有的疤痕，在脐部做更多的不再增添疤痕，有利于美容。②脐部相对于腹壁其他部位更薄，更有利于操作器械的运动手段；腹膜前轻微很少，更容易进入腹腔。④脐部位于腹腔中部，通过影像设备观察盆腔和腹腔均方便。相对于腹壁其他部位血管内，在脐部做些静脉内出血。由于脐部是单孔腹腔镜手术的唯一入路，避免感染尤为重要；一般人的脐部在平时清洁得不彻底，积存有陈旧的皮脂垢，应在术前清除干净，预防脐部出血感染。术前准备时，病人取仰卧位或平卧位，以橄榄油或汽油1ml滴入脐部，留置2分钟，再用棉签轻拭，除去皮脂垢，然后用肥皂水清洗干净。脐部皮肤切开的形状：①纵行长度，以脐部切口痕迹的中心点开始，向头侧和会阴侧垂直切开，根据置入的单孔平台的需要选择长度。②Ω形截面，沿③Y形裂缝，自脐部伤口痕迹的中心点开始，三叉切开，顶端长约0.8cm，分开角度约120°。建议采用不可吸收的缝线单独连续来保证腹壁筋膜的确实关闭。其次，使用可吸收缝线皮内法替代脐部皮肤，改成对合完整；改变一般的腹部皮肤的平整替代，还需注意要还原脐部替代的凹陷形态。06单孔腹腔镜手术脐部的入路平台LESS经脐静脉的入路平台大致可归纳为三类：①使用传统腹腔镜经脐入路。②皮肤单一配合多个筋膜对准。③LESS的专用入路平台，其中专用的入路平台在临床上广泛应用。好的入路平台完全要保证入路平台入的安全性，可靠性，便捷性，同时还要减少操作器械拥挤，从而避免碰撞，提高操作空间和潜力。目前常用的入路平台有TriPortTM/四端口TM，X-锥/远藤锥/S-端口，SILSTMPort系列，凝胶端口系列，Hangt端口（国产）[25，26，27，28，29]。1.TriPortTM/QuadPortTM：①同时放置多个操作器械。②使用特定的弯曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能够保持理想的气腹状态。⑤可以拆卸的外壳部容易在术中取出组织和小器官[25]。2.X-圆锥/内锥/S-端口：①同时放置多至8个操作器械。②使用特定的弯曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能够保持理想的气腹状态。⑤可以断开的附属部容易在术中取出组织和小器官[26]。3.SILSTMPort系列：①同时放置多至3个操作器械。②使用特定的前端多自由度弯曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能够保持理想的气腹状态。⑤套管可耐受反复抽插及过度操作[27]。4.GelPort系列：①同时放置多至4个操作器械。②使用直的和弯曲的操作器械。③放置便捷，安全。④能够保持理想的气腹状态。⑤可以断开的密封盖便于在术中取出组织和小器官[28]。5.HangtPort（国产）：①同时放置多个操作器械。②使用特定的弯曲操作器械。③放置入便捷，安全。④能够保持理想的气腹状态。中取出组织和小器官[29]。07单孔腹腔镜手术的光学设备传统腹腔镜的光源和摄像系统至少用于LESS。常用的光学腹腔镜多采用与镜体呈大约90°直角的导光束连接设计，加大了腹腔镜摄像头手柄部分的总体直径，替代了有限的操作空间，术中旋转光源不便，而且可能导致导而电子腹腔镜的一体化集成设计有效缩小了摄像头手柄部分的直径，可能更适合完成腹腔镜手术。目前常用的是10mm的0°前视镜和30°前斜视镜镜头。0°前视镜镜头视野较窄，不能进行多角度的观察，只能前视，只有LESS增加了手术视野的30°前斜视镜镜头可通过调节按钮或体外转动光缆而获得多角度的视野，更适合于单孔腹腔镜的各类手术。使用5mm的30°超长镜头，可通过镜头的旋转调整视角，避免器械遮挡视野。可一定程度减少镜头和手术器械之间的相互干扰，增加手术操作稳定性。比较成熟的镜头有EndoCAMeonRHOPKINS变色龙镜和LTPTYPEVP及LTP-S190-5先端可弯曲电子镜。08单孔腹腔镜手术的操作器械LESS中，所有的器械都只通过一个微小的插入进入体内，造成器械置入部位相对集中，采用常规腹腔镜手术器械难以形成操作三角。因此，传统的腹腔镜手术器械已无法适应单孔外科手术的发展。因此，单孔的干扰，且器械和光源平行度，一定程度上会影响医师对深度和距离的判断，造成手术操作困难。主流器械被设计成弯曲直行再弯曲和直行再弧形等形状，以及关节连动杆多自由度器械以增强其自身。LESS的器械使用，专家共识建议：①利用入路平台多通路的特点，当术中遇到困难时，要及时转换到不同的进入进入器械，制动操作。②弯器械和直器械配合使用，提高③穿透途径可以进入较粗的大型手术器械，使牵拉和夹持更为有力，尤其是在子宫切除时更为重要。④可使用智能能量器械，以及使用电凝，电切相结合器械，可减少手术器械的进出，增加操作稳定性，更便捷，更安全。⑤需要配备适当的举宫器，能够获得良好的子宫操纵，易于显露手术操作部位。09单孔腹腔镜手术的植入及打结单孔腹腔镜下进行体内合并，打结是手术的主要限速步骤。该缝线的最大特点是整条线体均匀分布“倒刺”。②腹腔镜下自固定可吸收缝线（V-LOC）称为残端。该缝线末端为一线圈，在腔中，该结构，在同轴电缆组织，缝线和组织之间可产生持久，均匀的张力引线缝线反向滑脱，因此连续转换组织可不必反复收紧缝线。镜下污染物阴道残端时，增加第一针后将缝针插入线圈，收紧缝线可操纵“打结”作用，之后连续更换时，每逢合一针，只需收紧缝线③已预先滑结抽紧法。采用1号针线一体可吸收吸收线，距针尾20cm处，翻折缠绕3周，形成可滑动的水手结，无针端可抽紧;在体内缝合时，第一针以扣结的阻力固定，最后一针将针穿过活扣，抽紧滑结即可.④Endo针脚TM。一种10毫米腔镜下的自动附加器，其有两个钳臂，其中一个钳臂上固定有一个插入针，从一次性装载单元上装载，通过握拢手柄，快速按动肘节杠杆可以将针移至另一个钳臂；其可用于内镜手术中在软组织上进行连续或不连续重叠，可单手完成。降低了LESS镜下减小的困难。⑤腔内带腕关节自动归位的持针器。可以使医师持针更轻松，替换转化，尤其是可以转换成针进针与组织的角度，并且可以采用单手替换。无论是传统的腹腔镜手术还是LESS，更多都是最困难的步骤，需要大量地练习，以及需要技巧及耐心。10单孔腹腔镜的难点局限性：手术三角区丧失，操作器械的相互干扰，视野的局限，特殊学习曲线。1.手术三角区丧失：单孔腹腔镜均采用单个孔道多通路的方式进入腹腔，Trocars几乎位于同一个平面区域的多通路内。解决方法：①使用弯曲状或带有活动关节的器械。②弯曲状器械和直器械的联合应用。2.操作器械的相互干扰：Trocar和器械间距近，手术操作空间狭小；容易相互交叉，遮挡。③使用细镜（5mm），减少镜头上方的空间。④使用优质光缆及高亮光源，保持良好的视野。⑤使用单一孔道多路径，减少Trocars之间的相互干扰。区域。⑨将器械手柄部分转至不同的方向。3.视野的局限：镜头和器械在相同的“位置”上，器械容易遮挡镜头；镜头位于次要但很难获得更好的视野位置。解决方法：①使用5mm的30°超长镜头，斜面镜头可通过镜头的旋转调整视野角度。避免器械遮挡视野。②使用5mm可弯曲镜头，将可弯曲镜头弯至非操作区域，防止遮挡视野和干扰手术操作。4.特殊学习曲线：需要高难度的手术技巧；患者相关限制因素。解决方法