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文档简介

2021胃食管反流病管理(全文)胃食管反流病(GERD)是一种由多种因素导致的消化道动力障碍性疾病,是胃内容物反流入食管,引起的一系列食管症状和食管外并发症,在各个年龄阶段均有可能发生。2014年欧洲内镜外科协会(EAES)发布了GERD指南[1],将GERD定义为一种慢性疾病,需要和高血压、糖尿病一样进行长期管理。2020年发表于JAMA杂志(IF45.54)的一篇综述文章指出[2],GERD可影响患者与健康相关的生活质量,持续/未治疗的GERD可与食管炎、食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌的风险增加相关。GERD应被视为一个严重的问题,而不应与其他较轻的疾病相混淆,如胃炎、常见消化不良或反流症状等。

鉴于GERD日益引起临床重视,同时在认识、治疗GERD中我们亦存在太多疑惑。因此,为全面而直观的学习GERD的临床知识,本文整理制作思维导图,把握最新疾病诊疗知识点的结构和分布情况,使临床学习事半功倍。

BMJ综述划重点!反流性食管炎需要长期维持治疗约10%的GERD患者将由非糜烂性反流病(NERD)进展为反流性食管炎(RE),因此RE被认为是一种更严重的反流病的表现,约占GERD的30%[5]。

2020年BMJ(IF30.223)针对GERD发表了一篇综述,文章指出抑酸剂是治疗GERD的主要药物,包括H2受体拮抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPI)和钾离子竞争性酸阻断剂(P-CAB,其代表药物为富马酸伏诺拉生片,简称伏诺拉生)。虽然曾经H2RAs的出现,彻底改变了消化性溃疡的治疗,但实际上它们对于RE的疗效十分有限。与H2RAs相比,PPIs和P-CAB的抑酸作用更强,为我国共识推荐治疗RE的首选药物。

24h胃内pH>4持续时间的比例(HTR)是RE黏膜愈合率良好的预测因素。KatzPO等[6]发表的一项研究显示,艾司奥美拉唑(开始用药第5天)24h胃内pH>4HTR仅为50%~70%。另外,用24h胃内pH>4HTR作为抑酸疗效的评价指标,比较6种PPI和1种P-CAB(伏诺拉生)的相对效力(图1)。PPIs的数值均为给药5天稳定状态下测得,伏诺拉生的数值为给药第1天时测得。PPIs第5天稳定状态下的24h胃内pH>4HTR在35%~68%之间变化(个体间存在显著差异),伏诺拉生第一天使用,胃内pH>4HTR即达到93%(图1)。

图1:6种PPIs和一种P-CAB(伏诺拉生)的相对效力,用24h胃内pH>4HTR作为抑酸疗效的评价指标

同时,文章还认为,无论胃食管反流的表现如何,该病自发、持续缓解的可能性很低,通常需要维持治疗。研究显示,约80%的患者在停药后的6个月内复发[7],复发风险与食管炎最初的严重程度直接相关。2008年,美国胃肠病学协会(AGA)针对GERD管理的立场声明[8]指出,停药后有GERD症状的患者,通常应接受按需或间歇性的PPI治疗,而对于RE或Barrett食管患者,即使没有症状,也应该每日一次PPI维持治疗,以防止RE复发及降低食管癌的发生率。另外,接受每日一次维持治疗的RE患者复发率低于按需治疗。

然而,尽管PPIs是治疗RE的常用药物,但研究显示[9],每日10mg奥美拉唑维持治疗仅可使约60%的患者延长缓解期,且患者复发一次后很可能会再次复发。另一项研究[10]纳入标准PPI方案至少治疗8周的难治性RE患者,初始治疗后,经内镜检查有黏膜愈合的患者进入维持治疗。在维持期间,患者随机接受雷贝拉唑10mgQD或BID治疗,主要终点为第52周内镜检查的无复发率。结果显示,维持治疗1年时,雷贝拉唑BID方案的内镜下无复发率显著高于QD方案;但是,BID方案组仍有26.1%的患者出现复发。

挑战和机遇,当前RE维持治疗需要更多治疗选择已治愈的RE患者复发与胃内酸抑制程度(pH>4维持时间)相关,胃内pH>4维持时间百分比越高,复发率越低[11]。然而,由于PPI自身药理学的局限性,大多数PPIBID治疗仍难以达到24h胃内pH4HTR≥75%,患者难以达到黏膜缓解[12]。另外,PPI治疗患者依从性亦是影响抑酸效果的重要原因。PPI需餐前服用,但研究发现[13],只有48.3%的患者能够做到餐前服用,患者依从性差,其中忘记服药和症状改善后自行停药是重要原因。

综上,RE是一个反复复发的疾病,需要长期维持治疗,以改善患者生活质量,有效缓解症状,降低患者黏膜复发率。PPI是目前临床上用于RE维持治疗的主要药物,但其存在

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