“防贫保”理赔操作手册

朝阳市“防贫保”

理赔操作手册

2021年度

109

朝阳市“防贫保”理赔操作手册

一、“防贫保”简介

保障对象：全市各县（市）区因病、因灾、因学等造成生

活困难且人均收入不高不稳的已脱贫户、边缘易致贫户和其他

农户三类临贫易贫的重点人群。保障对象仅限定条件，不确定

对象，动态管理。

总体原则：政府主导、社会经办、个户申请、政保联审。

承保公司：经过公开招标，中国太平洋财产保险股份有限

公司朝阳市中心支公司为此项目的承保公司。

保费：总额为1589.49万元。资金来源按照《省扶贫办关

于做好2021年省财政衔接推进乡村振兴补助资金安排的通知》

（辽扶贫办发（2021〕8号）精神，在省财政衔接推进乡村振

兴补助资金中列支。各县（市）区支付金额为：北票市305.12

万元、凌源市251.92万元、朝阳县347.55万元、建平县223.42

万元、喀左县314.27万元、双塔区74.31万元、龙城区72.9

万元。各县（市）区之间保费可调剂赔付，总保费扣除管理费

后赔尽为止（未赔尽的保险履行到2021年12月31日自动截

止）。

管理费：承保公司提取防贫保保费的4.53%作为人力、物

力等各方面的运营费用，其余全部用于防贫保险赔付。在保险

期结束后，扣除赔款及运营费用，如保费还有资金结余的，则

结余部分资金由承保公司负责原渠道返回政府；如返回资金高

于保费总额的10%（含）及以上，超出部分按4.53%退回管理

110

费用；如保险期间资金不足，则停止赔付，保险自动结束。

保险期限和赔付范围：自2021年1月1日零时起至2021

年12月31日24时止，此期限内被保险人因病、因灾、因学

等发生的费用为防贫保险的赔付范围。

二、理赔范围

对因病、因灾、因学等可能致贫、返贫的，不事先设别、

不事前确定，原则上根据对象家庭支出和收入情况，设计防贫

预警线（即起付线）和防贫保障线。其中：

预警线：标准为防贫保险合同确定的免赔金额或起付线

（见下面赔付办法内容）；

保障线：确定为6600元。当农户因病、因灾、因学等导

致收入低于保障线时，启动防贫保理赔工作，确保应防尽防。

低于保障线的计算公式为：2021年户内人均纯收入-因病

因灾因学等合规自付支出（户内人均）＜6600元（2021年户

内人均纯收入以扶贫部门组织核算的数据为参考，还未进行年

度核算的要以预估数据为参考。其中种植业应核算2021年的

实际收支情况，跨年核算的要扣除上年种植业收支、加入本年

度种植业实际收支）。

三、赔付办法

为贯彻落实《朝阳市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有

效衔接实施方案》要求，对因病、因灾、因学等可能导致返贫

致贫的重点人群继续落实防贫保险，结合去年工作经验及我市

当前实际情况，特将相关保险责任明确如下：

L因病：保障因病、因意外伤害、因意外伤残发生的住院

in

医疗费用。在基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗补充

保险等补偿后，仍需支付的医保范围内合理且必要费用，市内

治疗2000元为起付线、市外治疗5000元为起付线，超出起付

线且经查勘认定符合条件的部分，按照保险合同约定的比例赔

付。赔付额每人10万元封顶。具体的赔付比例如下：

赔付比例

起付线超出起付线以上的自付医疗费用

市内市外

0元——20000（含）元85%60%

市内2000元20000元——50000（含）元90%65%

市外5000元95%70%

50000元以上

10万元封顶

2.因灾：保障因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、

暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑

坡、地面突然塌陷等）所导致的房屋损失和室内财产损失,2000

元为起付线，超出起付线且经查勘认定符合条件的部分，按照

保险合同约定的比例赔付。赔付额每户3万元封顶（造成人身

伤害或伤残的，按照因病防贫保障办法执行）。具体的赔付比

例如下：

起付线超出起付线以上的损失金额赔付比例

0兀10000（含）兀70%

10000元——20000（含）元80%

2000元

90%

20000元以上

3万元封顶

3•因学：家庭中具有公办学校全日制学历教育、注照正式

112

学籍的人员接受保单载明的、已选择投保的下列教育期间（L

接受高等教育期间；2.在义务教育之外，高等教育以下在校就

读期间）支付学费、住宿费、教科书费有可能致贫或返贫且经

查勘认定符合条件的，减除政府政策外，2000元为起付线，超

出起付线且经查勘认定符合条件的部分，按照保险合同约定的

比例赔付。赔付额每人5000元封顶。具体的赔付比例如下：

起付线超出起付线以上的自付金额赔付比例

100%

2000元0元5000元

5000元封顶

4.其他：除上述类型以外，因收入中断、C、D级危房改造，

造成家庭相关费用支出过高可能返贫或致贫的，由村、乡确认

后情况属实的，进行赔付（因旱情等导致收入中断的，补足到

各县确定的保障线为止;危房改造的赔付额每户3万元封顶）。

具体的赔付比例如下：

类型起付线赔付比例赔付限额

收入中断0元100%6600元封顶

危房改造0元100%30000元封顶

5.特殊情况救助：保障对象无力承担防贫起付线以下费用

或防贫保险理赔后，仍无力承担剩余赛用或承担后有可能影响

其家庭生活的，可由本人申请，村、乡审核后上报县级扶贫部

门审批，情况属实的，可适当提高防贫救助比例，直至全部救

助。

6.设定责任免除条款。为合理控制“防贫保”理赔范围,

通过合同约定责任免除条款如下：

113

（1）不符合防贫对象标准的不在本保险范围内。

（2）非防贫范围内事项不在本保险范围内。

（3）因下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支

出的，保险人不负任何给付保险金责任。

①因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被

谋杀；

②被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取刑事强制措施；

③被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

④被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

（4）下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：

①用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买

残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

②被保险人体检、疗养、心理咨洵或康复治疗的费用；

③交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费。

（5）以欺诈、仿造证明材料或其他手段骗取防贫保险金

的。

（6）按照有关规定不予支付的其他情形。

四、理赔步骤

按照户申请、村初核、评议公示、乡复核统计、承保公司

入户调查认定、县附意见、承保公司办理执行。对“防贫保”

对象的认定和扶持，要确保“实事求是、严格程序、接受监督、

公平公正”。

L户申请

农户凡是因病、因灾、因学等导致家庭收入低于防贫保障

114

线的，均可向所在村“两委”申请“防贫保”。

具体要求：

①农户或贫困户填写附件1,收集相应材料，一并交到村

“两委”。

②所需材料包括：

因病一户内每个人的身份证复印件（没有身份证的提供户

口本复印件，下同）、开户银行详细名称及银行卡号（理赔打

款用）、病历、诊断书、医院的收费票据、护理人的身份证复

印件等；

因学一身份证复印件（没有身份证的提供户口本复印件,

下同）、开户银行详细名称及银行卡号（理赔打款用）、应届生

提供入学材料、在校生提供在校证明等；

因灾一身份证复印件（没有身份证的提供户口本复印件,

下同）、开户银行详细名称及银行卡号（理赔打款用）、因灾证

明材料等。

其他一身份证复印件（没有身份证的提供户口本复印件,

下同）、开户银行详细名称及银行卡号（理赔打款用）等，因

旱情收入中断的还需提供相关灾情认定资料。

2.村初核

村“两委”根据本村农户或贫困户申请表内容进行初核,

重点核查其真实性、合理性。

3.评议公示

村“两委”及第一书记（有驻村工作队的含驻村工作队成

员），根据初核情况，对申请理赔的农户或贫困户进行评议，

115

对是否符合“防贫保”理赔范围和条件等进行把关，并将建议

理赔名单在村内公示（7日）。

具体要求：

①在附件1中附意见、盖章，汇总报乡扶贫部门。

②填写附件4、盖章，报乡扶贫部门。

③评议记录（附件2）、公示材料（附件3）原件存档，同

时复印件报乡扶贫部门。

4.乡复核统计

乡镇场街对村建议理赔名单进行复核，经复核确认后，将

建议理赔名单汇总后报本县（市）区乡村振兴局，再由县（市）

区乡村振兴局反馈给承保公司。

具体要求：

①乡级在附件1中附意见、盖章，报县（市）区乡村振兴

局。

②核准附件4内容、盖章，报县（市）区乡村振兴局。

③县（市）区乡村振兴局将附件4内容统计汇总后，向承

保公司反馈建议理赔名单；同时把附件1收齐交给承保公司。

5.承保公司入户调查认定

承保公司在收到建议理赔名单后，安排专人第一时间进行

现场调查（10个工作日内完成调查工作），对名单内人员是否

符合“防贫保”保障范围、申请理赔事项真实性、准确定、合

理性作出判断，认定具体赔付名单和赔付金额，再将认定结果

及时反馈给县（市）区乡村振兴局。

具体要求:

116

①填写附件5、6o

②收集相关资料。

6.县附意见

县（市）区乡村振兴局收到承保公司防贫保险金审批表后,

附相关意见（是否同意）。

具体要求：

①承保公司出具附件7。

②县（市）区乡村振兴局在附件7中附意见、盖章，反馈

给承保公司。

7.承保公司办理执行

20个工作日内将防贫保险金转账至防贫对象所提供的银

行账户上，做到每单必查、应赔尽赔。

五、相关要求

一是加强组织领导。各县（市）区要统筹协调，加强与承

保公司的沟通合作，快速推进“防贫保”工作落到实处。驻村

第一书记、驻村工作队成员和帮扶干部要加强对临贫易贫户的

监控，发现符合条件的及时帮助申请“防贫保”理赔。

二是确保优质服务。“防贫保”承保公司需具备承担、抵

御风险的基本能力，有健全合法的机构和服务网络，具备成熟

的保险产品及承保经验；成立项目专项服务团队，全程提供承

保理赔、财务核算、信息反馈等服务；制定便捷、高效的服务

流程及应对风险机制，做到应赔尽赔、应赔快赔。

三是加大政策宣传。由承保公司牵头，县、乡、村三级通

过多种形式进行“防贫保”政策宣传，加强政策引导，确保经

117

办机构深入了解“防贫保”相关内容，提高“防贫保”政策知

晓率。

四是明确权利义务。县（市）区乡村振兴局要随时向承保

公司了解工作安排和进度，对本项目的过程和结果进行监督、检查、

管理等；要按照合同约定向供方支付防贫保险保费，及时向供方提

供与履行合同相关的所必要的文件资料，按照合同约定完成由其落

实的协调事项，提供合同实施必要条件，在合同履行过