2024枣强县人民医院护理制度内容

护理人员准入管理制度

文件编号HLZD-01

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

2/1换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

二、护理人员必需持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理

实力，方可独立从事临床护理工作。

三、参与科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，接着医

学教化合格。（每年医学接着教化学分不得低于25分，其中省级

学分不少于6分，市级学分不少于5分，听课记录［不少于10万

字］5分，听课、培训、讲课9分）。

四、护理人员的级别（NO、Nl、N2、N3、N4）资质（包括技术

实力、服务品质、职业道德、理论学问等）每年9月份重新认定

一次。护士执业注册有效期为5年。

五、急诊、手术室、ICU、血液透析等特殊岗位护理人员须符

合相关准入条件。

六、护理专业进修实习生必需在带教老师的指导下进行各项护理

工作。

（-）急诊专业护士准入条件

1.急诊专业护士长必需具备中级以上专业技术职务任职资格和

2年以上急诊临床护理工作阅历，具备肯定的管理实力。

2.急诊专业护士必需是经过岗位培训合格的注册护士。定期接

受急救学问、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训

支配进行。(急诊科护士长做好培训记录)

3.急诊专业护士应具备的学问与技能：

(1)急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

(2)急诊科内的医院感染预防与限制原则；

(3)常见危重症的急救援理；

(4)创伤患者的急救援理；

(5)急诊危重症患者的监护技术及急救援理操作技术；

(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；

(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

(8)突发事务和群伤的急诊急救协作、协调和管理。

(-)手术室专业护士准入条件

1.手术室专业护士长必需具备中级以上专业技术职务任职资格

和5年以上手术室工作阅历，具备肯定的管理实力。

2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术

室相关学问、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训

支配进行。(手术室护士长做好培训记袤)

3.手术室护士应具备的学问与技能：

(I)熟识手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特殊是

急救物品的定位和运用。

(2)驾驭手术室各种专科仪器设备的运用、调试和保养。

(3)驾驭无菌、消毒和隔离的学问并熟识操作规程，驾驭感染

手术器械的处理。

(4)娴熟驾驭基础器械的名称、用途、运用方法及器械的清洗

和保养；熟知各专科敷料的名称和折叠方法。

(5)娴熟驾驭手术室的各项基本操作(包括铺无菌台、穿脱无

菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等)及各专科

手术的协作。

(6)驾驭手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行

护理文书书写(手术患者交接护理记录单、手术清点记录单)。

(三)ICU专业护士准入条件

1.ICU专业护士长必需具备中级以上专业技术职务任职资格，

且在重症监护领域工作3年以上，具备肯定的管理实力。

2.ICU专业护士必需为接受过严格的专业理论和技术培训并考

核合格的注册护士。定期接受重症医学相关学问、技能的再培训

与考核，按医院规定的护士分级培训支配进行。(ICU护士长做

好培训记录)

3.ICU专业护士应具备的学问与技能：

(I)驾驭重症医学专业相应的医学基础理论学问、病理生理学

学问及多专科护理学问和实践阅历。具有较强的评判性思维实

力。

(2)驾驭重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理；外

科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术;

循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术；水、电解质及

酸碱平衡监测技术；重症患者养分支持技术；危重症患者抢救协

作技术等。

(3)除驾驭重症监护的专业技术外，应具备以下实力：各系统

疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与限制、重症

患者的难受管理、重症监护的心理护理等。

(四)血液透析专业护士准入条件

1.血液透析室护士长必需具备中级以上专业技术职务任职资格

和2年以上血液透析临床护理工作阅历，具备肯定的管理实力。

2.血液透析专业护士必需为经过血液净化基本治疗操作培训并

考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关学问、技能的再培

训与考核，按医院规定的护士分级培训支配进行。(血液净化护

士长做好培训记录)

3.血液透析护士应具备的学问与技能：

(1)驾驭护理专业的基本学问、基本理论和基本技能；

(2)驾驭肾病及血液透析理论学问；

(3)驾驭血液透析机的基本性能及操作方法；

(4)娴熟驾驭透析治疗流程及应急措施。

(五)肿瘤专业护士准入条件

1.肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和

2年以上肿瘤专业临床护理阅历，具有肯定的管理实力。

2.肿瘤专业护士必需为接受过严格的专业理论和技术培训并考

核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关学问、技能的再培训

与考核，按医院规定的护士分级培训支配进行。(肿瘤科护士长

做好培训记录)

3,肿瘤专业护士应具备的学问与技能：

(I)驾驭护理专业的基本学问、基本理论和基本技能；

(2)驾驭肿瘤工作分级护理标准；

(3)娴熟驾驭肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；

(4)娴熟驾驭肿瘤专业患者急救专业学问。

(六)新生儿专业护士准入条件

1.新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任

职资格和2年以上新生儿临床护理阅历，具有肯定的管理实力。

2.新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册

护士。定期接受新生儿专业相关学问、技能的再培训与考核，按

医院规定的护士分级培训支配进行。(新生儿室护士长做好培训

记录)

3.新生儿专业护士应具有的学问与技能：

(1)驾驭护理专业的基本学问、基本理论和基本技能；

(2)熟识新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特殊

是急救物品的定位和运用；

(3)驾驭新生儿常见疾病的护理技能；

(4)娴熟驾驭新生儿急救操作技术；

(5)驾驭新生儿病室医院感染限制技术。

六、准入程序：

1护士依据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请。

2病区护士长及质量管理小组对其评价.提出审核看法，报医院

护理部审批。

3护理部考核审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。

护士调派制度

文件编号HLZD-02

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

1、护理人力资源调配方案

1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如

科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应

实施护士人力调配。

2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源

相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由科室护士长在本病

区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。

3）当本科内调整不能解决问题时，科室护士长向护理部提出申

请，护理部支配护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支

援。

4）护理部应设立护理人力资源库，储各肯定数量的机动护士。

2、紧急状态下护理人力资源调配方案

1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严峻

损害的重大传染病疫情、群体性不明缘由疾病、重大食物和职业

中毒以及其他严峻影响公众健康的事务。

2）在紧急状态下全院护士必需无条件听从护理部调配。

3）科室二线值班于士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保

证通信工具的畅通，收到通知后马上赶到指定地点。

4）医院成立应急于1理小组，选派业务技术娴熟、应急实力强的

护士参与。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和支

配。

3、护理部协作医院制订突发公共卫生事务应急预案，医院统一

组织定期对应急小组进行模拟演练。

护理工作会议制度

文件编号HLZD-03

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

1、护理部例会

由护理部主任主持，参与人员为护理部的全体人员。主要内

容：汇报及总结上周工作任务完成状况，布置本周工作任务；传

达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要

求。

2、全院护士长例会

由护理部主任主持，参与人员为各病区护士长和部分护理骨

干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作支配；

分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题探讨；介绍护

理管理阅历，沟通护理管理信息。

3、全院护士大会

“5.12”护士节实行，由护理部主任主持，院领导出席，全

院护士参与。主要内容：总结年度工作，明年工作支配及目标，

表彰先进集体和个人，演讲竞赛、护理学问、护理技能操作竞赛

和文艺演出等。

护理新技术新业务准入制度

文件编号HLZD-04

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报护理部批

准。

2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程

及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基

础。

3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报

护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式

及效果，有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价.效果评价中应有科学数

据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，

并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

午夜、节假日护理质量督导制度

文件编号HLZD-05

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

一、由护理部主任、副主任和护士长组成督导组，对各科室进行

定期抽查。

二加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理平安。

三、重点科室如急诊、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。

四、依据科室特点检查：人员在岗状况，抢救药品、物品、器械

设备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位状况。

五、督导过程中发觉的问题要刚好反馈。

护理人员请假制度

文件编号HLZD-06

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

一、病假需凭三级医院“诊断证明二

二、护士长请事假需先向护理部主任请假。

三、护士有事，需本人亲自来医院向护士长请假，不允许电话

请假，不允许临时请假（特殊缘由除外）。

四、因疾病等缘由不能上班者，最短于接班之前2小时请假，

以免影响工作和人员支配。

五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天

事假计算。

护理投诉、管理制度

文件编号HLZD-07

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

一、凡在护理工作中因服务看法、服务质量及自身缘由或技术

缘由而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或

口头方式反映到护理部或其他部门的看法，均为护理投诉。

二、护理部设专人接待护理投诉，细致倾听投诉者的看法，耐

性做好安抚工作并作好记录。

三、护理部设有护理投诉登记本，记录护理投诉事务的缘由分

析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，刚好反馈给护士长，督促有关科室细

致核对事情经过，分析事发缘由，总结阅历、接受教训，并

提出整改措施。

五、依据事务情节严峻程度，赐予当事人相应的处理。

1.赐予当事人指责教化。

2.当事人细致做书面检查，在科内备案。

3.向患者及家属赔礼致歉，取得谅解。

4.根据情节严峻程度赐予相应的经济惩罚。

5.因护士违反操作规程给患者造成损失或苦痛，按医疗事故

处理条例规定处理。

护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无

投诉作为评优秀科室的重要依据。

保障护士权益的制度

文件编号HLZD-08

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

2/1换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

第一、我院护士条例要求经执业注册取得护士执业证书，

依照本条例规定从事护理活动，履行爱护生命、减轻苦痛、增进

健康职责的卫生技术人员。

其次、护士人格尊严、人身平安不受侵扰。护士依法履

行职责，受法律爱护，全社会应当敬重护士。

第三、我院实行措施，改善合同工护士待遇。

第四、医院对于做出杰出贡献的护士，赐予表彰嘉奖。

第五、从事十脆接触有毒有害物质、有感染传染病危急工

作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护

的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔

偿的权利。

第六、护士有依据国家有关规定获得与本人业务实力和学

术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参与专业培训、从

事学术探讨和沟通、参与行业协会和专业学术团体的权利。

第七、护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其

他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫朝气构和卫生主管

部门的工作提出看法和建议。

第八、护士执业，应当遵遵守法律律、法规、规章和诊疗

技术规范的规定。

第九、护士在执业活动中，发觉患者病情紧急，应当马上

通知医师；在紧急状况卜为抢救垂危患者生命，应当先行实施必

要的紧急救援。

第十、护士发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规

范规定的，应当刚好向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该

医师所在科室的负责人或者医疗卫朝气构负责医疗服务管理的

人员报告。

第十一、护士应当敬重、关切、爱惜患者，爱护患者的隐

私。

第十二、护士有义务参与公共卫生和疾病预防限制工作。

发生自然灾难、公共卫生事务等严峻威逼公众生命健康的突发事

务，护士应当听从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗

卫朝气构的支配，参与医疗救援。

第十三、我院护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定

的护士配备标准。

第十四、医疗卫朝气构应当为护士供应卫生防护用品，并实

行有效的卫生防护措施和医疗保健措施。

第十五、医疗卫朝气构应当执行国家有关工资、福利待遇

等规定，依据国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额

缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。

第十六、我院对从事干脆接触有毒有害物质、有感染传染病

危急工作的护士，按规定赐予津贴。

第十七、医疗卫朝气构应当制定、实施本机构护士在职培

训支配，并保证护士接受培训。护士培训应当留意新学问、新技

术的应用；依据临床专科护理发展和专科护理岗位的须要，开展

对护士的专科护理培训。

第十八、特地机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工

作。

第十九、建立护士岗位责任制并进行监督检查。我院护士因

不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫朝气构

应当进行调查。经查证属实的，对护士做出处理，并将调查处理

状况告知投诉人。

其次十、我院护士依照护士条例规定履行职责，在护士监

督管理工作中不滥用职权、徇私舞弊。

护理技术档案管理制度

文件编号HLZD-09

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、护理业务技术资料档案内容

(1)护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项

技术操作规程，每年制订的科研支配，发表的护理学术论文，

国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术

论文资料，各种学习班及业务学习状况，专题讲座等。

(2)护理业务工作档案：包括年度护理工作支配、工作总结，

以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护

理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、

记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤状况，以及奖、

惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

(3)各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经验、

业务培训、业务技术考核状况，科研成果，学术论文，奖、惩及

晋升材料等。

2、护理.业务技术档案管理

(1)护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证

材料的完整、清晰。

(2)建立保管制度，平常分卷、分档存放，年终进行分类、分

册装订，长期保管。

护理总值班制度

文件编号HLZD-10

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、为加强护理质量的限制，护理部应实施护理总值班制度，护

理总值班由护士长以上护理管理人员担当。

2、护理总值班实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一支

配。

3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊状况需调班

时，应到护理部备案

4、护理总值班职责：

(1)检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情改变的

抢救病人的病情视察、治疗处理、护理措施的落实状况，赐予必

要的协调与技术指导。

(2)检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班状

况及夜班护理措施落实状况。

(3)检查危重、一级护理和输液病人巡察制度与护理操作规范

及双人核对制度实状况。

(4)督导病室宁静、平安管理，麻醉药、抢救器械的运用加强

陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场帮助院领导组织、指导,

并参与抢救。

(5)驾驭护理质量标准与病区管理要求，查房细致、细致，实

事求

是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪

律者，应当面指出予以订正，并记录时间、事由，请当事人签名。

（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应刚好赐予

业务上的指导，必要时组织协调护理力气。

（7）发觉突发公共卫生事务及某些特殊状况应刚好上报医院总

值班，依据突发公共卫生事务应急预案进行相应组织、协调、处

理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登

记本上做具体记录。

（8）细致填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小

结，内容包括：对护理工作精彩、病区管理好的护士和病区赐予

表扬，记录突出的好人好事和严峻违纪的人和事；协调指导病区

解决了哪些问题；存在的主要问题及须要护理部协调解决的建

议。

护士值班制度

文件编号HLZD-11

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。

2、护士应依据周排班表支配进行值班。

3、值班护士必需依据医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，

细致履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

4、值班护士依据分级护理要求做好病情巡察和临床护理工作，

细致执行查对制度，按时、精确完成各项治疗措施和基础护理，

亲密视察、记录危重病人病情改变，做好抢救打算和抢救协作，

照实记录抢救过程。

5、值班护士应细致履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管

理，维持好病房秩序，保证病区平安，创建有利于病人治疗和养

息的良好环境。

6、值班护理人员应将本班内病人的重要状况记入护理记录，班

班交接，遇有特殊状况逐级上报。

7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常状况下不值夜

班。

8、护士调班须经于士长同意，并在排班表上注明，未经护士长

同意不得擅自调换班次。

护理请示报告制度

文件编号HLZD-12

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

凡有下列状况，必需刚好向护理部、有关部门或院领导请示报告:

1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发

生群伤如重大交通事故、中毒、严峻工伤等，须要紧急调动护理

人员抢救病人时。

2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。

3、发生医疗纠纷、护理意外事务、严峻的护理差错、输液输血

反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严峻影响病

人平安的问题。

4、珍贵器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发觉成批药

品、医疗用品质量问题等。

5、请购较珍贵的十理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开

展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理

规章制度、技术操作常规。

6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受特别规来院进

修、参观的护理人员等。

7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

纠纷、事故处理程序

文件编号HLZD-13

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）主动参与抢救与护理。

同时刚好向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效状

况下应向医务科、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：

（1）院内调解。

（2）无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

（3）司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：

（1）病人家属提出申请后，护理人员应刚好向科主任、护士长

汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜

间，干脆通知医院医疗、护理总值班。

（2）在各种证件齐全的状况下，由医院专职管理人员（病案室

人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的状况下封存病历（可封

存复印件）。

（3）特殊状况时须要由医务人员将原始病历送至病案室，护理

人员不行干脆将病历交与病人或家属。

（4）封存病历前护士应完善的工作：

1）完善护理记录，要求护理记录要完整、精确、刚好；护理记

录内容全面，与医疗记录一样，如病人死亡时间、病情改变时间、

疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是

否刚好记录。

3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。

（5）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、

体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊

检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、

护理记录、出院记录。

病人出入院护理制度

文件编号HLZD-14

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

3/2换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、入院制度

1）病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理

入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病

区。

2）危重病人在护送过程应亲密视察病情，留意保暖，保持各种

管道固定通畅，防止输液或用氧中断，留意外伤者体位，以保证

平安。

3）病房护士接到住院处通知，即打算床位及用物，对急诊手术

或危重病人，须马上做好手术或抢救的一切打算工作。

4）病房护士应与尹送人员办好病人交接，并主动热忱接待病人

及家属，介绍住院规则和病房有关制度，帮助病人熟识环境。护

士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除

了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，刚好测量

生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并刚好执行医嘱。

2、出院制度

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以

便做好出院打算。

2）病区护士依据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，帮助其整理物品，清点被服和

其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、假单、疾病诊断证

明、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理

工作的看法

5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡

片，整理病历。

患者转科规定

文件编号HLZD-15

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

3/2换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、接到患者转科医嘱后，刚好为患者办理手续，并告知即将

转入科室做好打算。

二、由转出科室的护士（包括急诊科室）护送患者到相应科室。

对于危重患者转运途中可能出现的意外，应做好应急打算,

如：氧气袋、简易呼吸器、监护仪、平安的静脉通路及药

物等，以备急用。

三、转科时将患者的住院病历、剩余药品、相关用物清点，一

并交予转入科室。

四、转出及转入科室护士要细致交接患者病情，如：生命体征、

皮肤、出入量、留置尿管、各种引流管等是否通畅，位置

是否正确并记录。转科前原科室要将引流液、尿液放出并

记录。

五、病人全部药物要交接清晰，开启或已经加药的药液，要注

明开启时间及药名，如有血液要双人核对无误后，方可交

接。

饮食管理制度

文件编号HLZD-16

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

2/1换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食

标记，告知患者执行。

二、开饭前停止一切治疗，帮助卧床患者如厕、洗手，支配舒

适卧位。

三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

四、要求患者订养分饮食，如特殊状况家属送饭时，须经护士

检查同意后方可食用。

五、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

六、医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记，并通知家

属及患者。

七、护士要告知患者禁食的目的及起先时间。

八、禁食期间护理人员按常规进行基础护理，视察患者状况，

防止意外状况发生。

九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。

探视、陪护制度

文件编号HLZD-17

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

3/2换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、探视制度

L探视者要按医院规定的时间探视。

2.探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3.患传染病流感患者禁止探视。

4.重症监护室按规定时间探视。

二、陪护制度

1.陪住者由主管大夫和护士长依据病情确定。

2.当陪住人员有事外出者，要告知值班人员，取得同意后方

可离开病房。

3.当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

4.陪住人员与医护人员亲密协作，在医护人员指导下照看患

者。

(1)陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院

内吸烟，不串病房，不得自带行军床、躺椅等，爱护病房宁静和

清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房宁静等。

(2)节约水电，爱惜公物，如有意外损坏，按制度赔偿。

(3)陪护只限1人，特殊状况(如手术、抢救)当日可留2

人。

（4）当陪护者有事离开患者时，必需通知医护人员。

（5）陪护如违反院规或影响医院治安、经劝服教化无效者,

可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

住院患者外出管理制度

文件编号HLZD-18

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

2/1换版许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内

写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发

生病情改变或其他意外一律由患者本人负责。

三、住院患者外出之前护士交代留意事项，将服用药物交给患

者。

四、住院患者外出期间不得将机密文件、珍贵物品及现金放在

病房。否则后果一律由患者本人负责。

五、住院患者外出期间，如有身体不适必需刚好返回医院住院

治疗。

六、外出患者应按时返院。

护理文件管理制度

文件编号HLZD-19

版本/修改修改内容制度审核批准生效口期

3/2换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

护理文件要严格按规定填写，无空项，应用医学术语记录病情。

1、护理人员必需保管并刚好更新自己的电脑操作密码。

2、护士需经过于理电子病历操作培训后方可从事护理电子病

历录入。

3、录入护理电子病历必需运用本人的电脑操作号和密码登录,

护理记录系统可自动签名。打印出纸质病历后再手写签字。

4、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，削减

纸张奢侈。

5、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要

按《病历书写耍求》排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

6、病人出院或死亡，应记录出院时间或死亡时间，按规定整

理好病历，由病案室保管。

7、住院病历不准外借，非工作人员未经允许不得随意翻阅，

病历加锁保管，病人需外出检查或会诊不准将病历交给病人。

医嘱执行制度

文件编号HLZD-20

版本/修改修改内容制定审核批准生效口期

3/2换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.10

1.医嘱必需由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权

的医师开具方可执行，医生将医嘱干脆写在医嘱本上或电脑上，

为避开错误，护士不行代录医嘱。

2,执行医嘱的人员，必需是本院具备注册护士资格的人员，其它

人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及

起先的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必

需在规定的时间15分钟内执行。如发觉医嘱中有疑问或不明确之

处，应刚好向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上

级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应

当刚好报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护

士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时

间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必需严格遵守查对制度，以防差错和事

故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般状况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者

须要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救

结束后，护士应刚好在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人

姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清晰，做好标

本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项打算，并在

交班报告中具体交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应刚好停止以前医嘱，重新

执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完

善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对全

部的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发

觉错误应马上更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对状况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救

危重患者的紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时

赐予必要处理，但应当做好记录并刚好向经治医师报告。

10.依据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核

对住院病人医疗费用，刚好进行补充收费。

附：医嘱种类

（-）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间

后即失效。

（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行,

须要时马上执行。

（三）备用医嘱：依据病情须要分为长期备用医嘱（PRN）和临

时备用医嘱肘OS）二种。

病房物品、药品、器材管理制度

文件编号HLZD-21

版本/修改修改内容制定审核批准生效口期

2/1换版户瑞雪桑冬梅郑纲凤2024.1.7

一、物品管理制度

1.护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分

类保管，定期检查，做到帐物相符。

2,定期预算、领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢

失、损坏、变质和奢侈。

3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应依据医院

赔偿制度处理。

4.驾驭各类物品的性能，刚好消毒，定期维护保养。

5.外借物品须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意

后方可借出，抢救器材一般不外借。

6.护士长调动时必需做好移交手续，交接双方共同清点并签

名。

二、药品管理制度

（一）病区应依据病种特点保存肯定数量的基数药品，便于

临床应急运用，工作人员不得擅自取用。

（二）依据药品种类、性质及储存要求分类放置，注射、口

服、外用、高危药品分开放置，标识清晰，设专人负责领取及管

理，用后刚好补充，定期清查。护士长每月至少清查一次并签名,

护理部定期检查各科室药品管理状况，保证用药平安。

（三）定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、

无失效），如药品浑浊、沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内

药品不符、标签模糊或涂改则严禁运用。

（四）病人的珍贵药品应注明床号、姓名，单独妥当保存，

不用者刚好退回药房。

（五）毒、麻、剧、限药管理要求

1.设专用柜双加锁存放，专人保管，保持肯定基数，建立交

接班本，严格班班交接，做到帐物相符。

2.医生开具医嘱及专用处方后，方可给患者运用，用前反复

核对无误，用后保管好空安甑，凭处方、毒麻药品运用登记本及

空安甑取药。

3.建立毒、麻、居k限药运用登记本，注明运用患者姓名、

床号、运用药名、剂量、日期时间、剩余量处理方式等，护士双

签名应正规。

（六）须要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）

要放在冰箱内，以免影响药效。

（七）抢救药品应固定存放于抢救车内，做到固定基数，统

一编号排列、定位存放。由办公护士专人管理，每周大查一次，

护士长每周至少抽查一次并有记录，用后刚好清理补充，上封条

并签名保管，做到班班交接有签名。

（A）高浓度电解质液（氯化钾、磷化钾、超过0、9%的氯

化钠、氨茶碱等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品等高危药品应单

独存放，有醒目的标识，并固定基数，有运用剂量限制和交接记

录。

（九）不定期组织护理人员进行药品平安管理及运用学问培

训，科室运用新特药前要组织学习相关药理学学问。

（十）发生药物不良反应时按相关规定程序处理。

三、器材管理制度

1.医疗仪器、器材指定专人负责保管，每周检查和维护，保

持性能良好-。

2.熟识仪器性能及保养方法，严格按操作规程运用，用毕刚

好清洁、消毒处理。

3.精密仪器要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，

若有损坏，刚好送修。

4.新仪器运用前应由专'也人员讲解仪器的运用、保管及留意

事项，并示范操作。

5.各类仪器、器材应建立账目，帐物相符，其清领、修理、

借出、报废等要具体记录。

6,负责人更换时，须清点全部医疗仪器及设备，办理移交手

续，移交人和接收人应签名。

7.急救器材定点放置（急救车、氧气筒、吸痰器、监护仪、

除颤器等），随时保持性能完好，保证应急运用。

输血、输液反应的处理报告制度

文件编号HLZD-22

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，刚好报告当值医师，主

动协作对症治疗如寒战者赐予保暖，高热者赐予冰敷，必要时吸

氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：

（1）马上停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维

持静脉通路，并通知值班医生。

（2）协作值班医师，对症治疗、抢救。

（3）留取标本及抽血培育。

（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；登记

药液、输液器及运用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用

消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药

剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转

交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科做相关的细菌

学检验。

（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并

做好护理记录及交班工作。

（6）精确记录病情改变及处理措施。

2、输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再依据病情和年龄调整输注速度，

并严密视察受血者有无输血不良反应，如出现异样状况应刚好处

理。

（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静

脉通道。

（2）马上通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理

部，刚好检查、治疗和抢救，并查找缘由，做好记录。

（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应马上停止输血，启

用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，刚好报

告上级医师，在主动治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1）核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染,

除上述处理外，应做血液细菌培育。

3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

4）精确做好护理记录。

病人告知制度

文件编号HLZD-23

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、病人有权接受按其所能明白的方式供应的治疗、护理信息，

也有权接受和拒绝治疗。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及

家属进行具体的讲解和说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危

急、副作用和预期后果，并进行相应协作。

3、护士在讲解时应运用规范的方式及病人能够明白的语言向病

人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避开运用专业术语，若病人运

用的是方言，应配以相宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜

运用文字资料与图示。

4、告知要在病人完全理解的状况下进行，对病人反馈的看法应

予以确认，并记录于病历之中。

5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员供应

健康教化，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6、病人在病情不稳定的状况下，坚持外出时;应告知病人外出

后可能造成的后果及留意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危急性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告

知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要

时在医生的指导下进行。

8、病人入院后应对病人进行平安告知，如热水袋平安运用、电

插座的运用规定、防火平安、防盗平安、平安警示、防跌倒警示

等。

9、应用爱护性约束时，应告知病人家属（病人醒悟时告知病人）

约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应

细致做好护理记录。

10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应

告知病人及家属后果并请家属签字、护士应细致做好护理记录。

11、操作中不得训斥、吩咐病人，做到耐性、细心、诚意地对待

病人，护士应娴熟各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适

及苦痛。无论何种缘由导致操作失败时，应礼貌致歉，取得病人

谅解。

12、病人运用一次性医疗物品时（除一般注射器和输液器外），均

应遵循此告知程序。护士要向病人或家属说明该一次性医疗物品

运用的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要依据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制

度。

,以加强养分，并随时征求病人看法，刚好和养分科取得联系，

加以改进。

护理质量管理与检查制度

文件编号HLZD-24

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次,

平常不定期对各科室质量进行专项抽查，护士长对所辖片区的护

理质量进行检查，护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，

科内质控小组人员对所分管的护理质量进行随时检查。

2、护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题刚好反馈到被

检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的

重点，分析缘由，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。

3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问

题分析缘由，制定改进措施并作为下周工作重点。

4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，

指导分析问题的缘由，制定改进措施。

5、护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理

工作实际，对护理质量有关内容进行探讨，完善检查标准，改进

检查方法，有利于护理质量的持续改进。

护理平安管理制度

文件编号HLZD-25

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。

2、严格执行查对制度，防止差错事故。

3、急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状

态。

4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，

专本登记，细致交接，做到帐物相符。

5、细致落实病人级别护理，亲密视察病人的病情改变，对老、

幼、昏迷病人依据状况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增

加陪人；对有心理异样的病人，做好心理护理，支配亲友陪伴。

6、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管

道脱落、坠床、摔伤，下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送,

以防意外。

7、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理

部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急状况下护

士长调配人员时运用。

8、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、

清领，以保证节假日期间工作的正常运行。

9、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位,

如有疑难问题刚好与值班护士长联系。

10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期

进行细菌检测，预防院内感染的发生。

11、细致执行交接班制度。手术室、儿科和新生儿科均应做好交

接班管理。

12、细致落实病区平安制度向病人做好住院规则及相关制度宣

教。

1)病人平安教化

(1)评估病人平安危急因素，向病人、家属、陪伴人员做好平

安教化工作。

(2)儿童、老年病人、意识障碍和须要卧床休息的病人，应设

提示牌，加护栏等，落实床边平安护理措施，并向病人做好说明，

防坠床、跌倒等意外事务发生。向病人说明呼叫器的运用，保持

呼叫器的完好，护士随叫随到。

(3)落实病人请假外出制度，并做好说明。

(4)告知病人不要运用热水袋，如确定必需运用，运用时应告

知护士，严格执行操作规程，并向家属做好说明工作，交代留意

事项。对运用热水袋的病人要常常视察、加强巡察，防止烫伤，

做好书面记录及床边交班。

2)环境平安制度

(1)病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动平

安；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标记,

防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人运用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）供应足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标记，热水器要有操作指引。

3）防火平安制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止运用电炉、酒精灯及点燃明火,

以防失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标记，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）0

（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能娴熟应用消防设施和熟知平安通道。

4）停电平安制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5）氧气平安制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标记明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标记清晰。

（5）对用氧病人宣教应进行留意事项宣教。

6）防盗平安制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应刚好清理病房探视人员，并劝导其按时离

开病区。

（3）病人珍贵物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管

及防盗措施。

（4）加强巡察，如发觉可疑人员，刚好报告保卫处。

（5）空病房要刚好上锁。

7）平安用药管理制度

1（1）遵医嘱刚好精确用药。

（2）用药要严格执行“三查八对”。

（3）口服药做到看服到口，刚好收回空药杯。

（4）注射药需两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、

床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，有另一名护士

核对并签名后方可应用于病人。

2用药后视察制度

（1）护士应娴熟驾驭常用药物的疗效和不良反应。

（2）对易发生过敏的药物或特殊用药应亲密视察，如有过敏、

中毒反应应马上停止用药，并报告医生，必要时做好记

录、封存及检验等工作。

（3）应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡察登记卡,

亲密视察用药效果和不良反应，刚好处理，确保用药平

安。

（4）定时巡察病房，依据病情和药物性质调整输液滴数，视

察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发觉异样

刚好通知医生进行处理。

（5）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良

反应，指导正确用药和应留意的问题。

（6）护士长要随时检查各班工作，留意巡察病房，发觉问题

刚好处理。

附表：微量泵、输液泵、特殊用药巡察表

科室姓名床号住院号诊断

药物名称剂量用量/h

巡察时间签名巡察时间签名巡察时间签名

术前访视制度

文件编号HLZD-26

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

1、病房术前访视制度

1）向病人交待术前留意事项。做好术前打算和健康宣教工作,

术前用药和病情视察等。特殊病情改变，如女病人来月经、血压

不稳、发热等告知医生并记录。

2）告知病人和家属手术名称、部位、目的（爱护性医疗者除外）:

了解病人的心理状态，并进行相应的心理护理。遵医嘱禁食、水。

3）教会病人术前训练，如:体位训练，呼吸训练，床上排大小便

训练等。

4）术晨正确执行医嘱及测生命体征，带齐手术相关资料，送病

人入手术室。

2、手术室术前访视制度

1）病人被送至手术室后，手术室护士要主动接待病人，按要求

进行病人核对。

2）将病人安置在手术间休息，介绍手术室环境、手术者及手术

护士。

3）询问病人术前晚睡眠、禁食及目前的冷暖状况，了解病人的

心理状态，以消退病人术前的恐惊心理。

4）向病人介绍麻醉的方式、体位、协作及留意事项。

5）正确摆放手术体位。

重点环节的应急管理制度

文件编号HLZD-27

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、护理部及科室应加强治疗用药、输血核对、执行治疗操作、

标本采集、围手术期、护理平安等重点环节的应急状况进行管

理。

2、在护理工作中的关键环节管理中，制定严格的规章制度，紧

急意外状况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，要

反应刚好、措施坚决。

3、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

加强护士抢救实力的训练，加强对护士平安意识的教化，驾驭应

急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应

急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。

4、任何个人对突发事务不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐

瞒、缓报、谎报。

5、护理部、科室接到报告后应当组织力气对报告事项进行调查

核实、取证、实行必要的限制措施，刚好报告调查状况并确定是

否启动突发事务的应急预案。

6、突发事务应急预案启动后科室人员必需刚好到达规定的岗位,

听从统一指挥、调动。

7、护理部、科室依据事务关键环节管理出现的问题，组织人员

分析、探讨，细致总结，对实施中发觉的问题刚好修订、补充以

改进工作。

护理人员配置化疗药物防护制度

文件编号HLZD-28

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.10

一、总体要求

1.护理人员到化疗科室工作要进行岗前教化，并定期接受防护学

问培训，增加化疗科室护理人员的防护意识和防护学问。

2.接触化疗药物及做相关处理时，必需做好个人防护，如穿防护

服或运用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉

手套后应细致洗手。

二、化疗药液配置及临床应用

1.配化疗药需穿隔离衣、戴护目镜、双层手套（内层聚乙烯手套

、外层乳胶手套1口罩。

2.掰安甑时用纱布包袱防止外溅，溶粉剂时溶酶沿安甑壁缓慢

注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高

,以免拔针时药液外溅。

3,运用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4,

防止药液外溢。

4.操作时应确保空针及输液管接头处连接紧密，以免药液外漏。

5.不要将抽吸化疗药空针内的空气干脆排到空气中。

6.在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内

应马上用大量清水冲洗，为病人更换输液时戴手套。

7.化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应刚好处理，防止

污染环境。

（三）废弃物处理

1.废弃化疗药安甑、小瓶，用完后马上放入垃圾袋密闭，并刚好

清理。

2.安甑中如有剩余药液，不行干脆丢弃，应放入密闭容器后丢弃

0

3.配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛

垃圾袋容器加盖并刚好清理，防止化疗药物蒸发于空气中污染环

境。

（四）环境爱护

1.加强病区通风换气次数。

2.撒在桌面或地面的药液，刚好用纱布吸附并用清水冲洗。工作

台面、治疗车（盘将运用后刚好用清水擦拭，防止残留药物挥

发到空气中。

3.加强宣教，病人的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有溢

泗应刚好清理，并用清水反复擦洗。

4.处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必需戴手套、

口罩。

工休座谈会议制度

文件编号HLZD-29

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

一、工休座谈会每月召开一次，由病情允许的、能活动的患者

及家属参与，由护士长主持会议。

内容：1.征求患者及家属对医疗、护理的要求及看法。

2.征求患者及家属对护理人员的看法，以提高护士素养，

改善服务看法，提高护理质量。

3.征求患者及家属对饮食的要求及看法。

二、现患者及家属宣扬住院规定、须知、卫生常识、有关的疾病

学问，住院期间的留意事项等。

三、将患者及家属反映的看法、要求，逐条回复、解决，如不能

解决则向有关部门领导反映。

四、要有会议记录（主持人、日期、会议内容）。

爱护病人隐私的规定

文件编号HLZD-30

版本/修改修改内容制度审核批准生效日期

2/1换版桑冬梅户瑞雪郑纲凤2024.1.7

一、护理人员在执行各种操作时，要做好说明工作，充分敬重

患者，留意爱护患者隐私。

二、执行各种暴露性操作时，如会阴护理、导尿、灌肠、备皮等

操作或运输病人时，要有必要的爱护措施。如：疏散无关人员、

关闭门窗、窗帘、加盖中单等，必要时在处置室操作。

三、会阴部遮盖中单，将患者安置于床上，盖好被子后再撤去中

单，以爱护患者隐私。

四、未经有关部门允许，护理人员不准向任何人透露患者的有关

信息。

五、如发觉在操作或护理过程中违反本规定将扣除个人绩效评

分，由此引起纠纷者要进行待岗培训。

压疮处理报告制度

文件编号HLZD-31

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、各科室设压疮状况登记本，凡有压疮发生须刚好登记，并刚

好查找缘由，制订护理措施。

2、院内发生或发觉院外带入压疮，须报告护士长，并在24h内

口头报告护理部。

3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、

院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检

查看法，并于72h内上报护理部。

4、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发觉按

护理质量管理相关规定处理。

5、对有可能发生压疮的高危病人，科室主动实行预防措施，亲

密视察皮肤改变。

7、病人转科时，皮肤状况要和转入科宣细致交接。

8、难免压疮，实行三级报告制度。

（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征

不稳定、心力衰竭等病情严峻、医嘱严格限制翻身为基本条件，

并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可

申报难免压疮。

（2）申报程序：科室护士长依据申报条件向护理部书面报告难

免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。

(3)跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理睬诊，制

订预防措施,护士长依据病人具体状况组织实施。护理部每周1〜

2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，刚好

订止、调整预防措施.

新护理用具申报制度

文件编号HLZD-32

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再

书面报告医疗设备部统一购置。

2、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书

面报告医疗器械科，方批准申请购置。

3、对长期运用的护理用品需定期进行招标。

4、护理用品三证的把关工作由医疗器械科负责，临床运用质量

的限制由护理部负责。

病人管理制度

文件编号HLZD-33

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.7

1、病房有工休座谈会议制度，并定期组织病员代表参与会议。

主要内容包括：健康教化、宣扬住院规则等，征求病人或家属对

医疗和护理、饮食、服务看法和管理工作中的看法，并刚好分析

探讨改进，

2、经治医师或护士长负责听取病人的看法和要求，同时表扬病

人和陪伴人员的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作

用。

3、建立作息制度，支配好病人作息时间，晚上熄灯后改开壁灯

或地灯。

4、危重病人应支配在单人病房，如无单人房需用屏风遮挡，要

做好家属的思想劝慰工作。病人死亡后赐予尸体料理后方可送往

太平间。

5、住院病人要遵守住院规则。

附件住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人

员亲密合作，协作治疗和护理，安心养息。

2、住院病员应遵守病房作息时间，常常保持内外环境整齐与宁

静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗，不得在病房内煮食。

3、住院病员的饮食须遵照医嘱，不得随意更改；院外送来的食

物，须经医护人员同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必

耍的治疗或指名用药，也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他

有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊状况须由病

人书写请假外出字据，经医生批准并报告护士后，方可离开。

7、住院病员应爱惜公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病人

损坏物品可酌情处理。

8、住院病员可以携带生活必需用品，其他物品不得带入。珍贵

财物自行保管。

9、为了避开交叉感染，病员不得互串病房或坐卧其他病人病床,

非探视时间不准会客。

10、住院病员可随时对医院工作提出看法，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应赐予劝阻、教化,

必要时通知原单位或请有关部门处理。

住院病人平安转运制度

文件编号HLZD-34

版本/修改修改内容制定审核批准生效日期

1/0新制定许会英桑冬梅郑纲凤2024.1.11

1、出、入院病人的护送

（1）应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的

病人，运用平安的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医

护人员护送。

（2）急诊科