临床谵妄疾病定义、病因、诊断、预防及治疗要点

临床谵妄疾病定义、病因、诊断、预防及治疗要点定义谵妄是一种急性精神错乱状态，其特征是意识改变伴有集中、保持或转移注意力的能力下降，从而导致认知或知觉功能的紊乱，并且不能用已存在的、明确的或正在进展的痴呆更好地来解释。谵妄往往在短时间内起病（通常数小时到数日），一天中病情常有波动。

谵妄的临床表现多变，除了波动性的意识水平和认知功能改变以外，还可出现幻觉、妄想、定向力障碍等。由于老年患者常合并认知功能损害、抑郁等疾病，所以谵妄的鉴别难度加大。病因高龄是谵妄的高危因素之一，其他病因还包括：围手术期、突然入院的环境改变、制动、侵入性操作（如机械通气、留置导尿）、睡眠剥夺等。存在认知障碍、抑郁状态、脑血管意外史、谵妄史、视听功能损害等病史的患者较其他患者更易发生谵妄。谵妄的病因分为三大类，包括：易患因素、疾病因素和促发因素。诊断目前临床常用的谵妄诊断通常需要量表的评估，常用的量表有谵妄评定方法（CAM）、精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）、谵妄分级量表-9修订版（DRS-R98）和记忆谵妄评定量表（MDAS）等。CAM最为简单易行，适用于非神经精神科医生使用，是目前应用最广泛的方法，其敏感性为94％，特异性达89％。但CAM无法评估谵妄的严重程度。有学者提出可以以MDAS作为CAM的补充来对患者的症状严重程度进行评估。预防——防大于治目前，没有什么预措施能可靠地预防谵妄，但提早处理那些危险因素可以减少谵妄的发生。早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险。亚临床谵妄是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。虽然依照诊断标准，其尚不能划入临床谵妄的范畴，但其已表现出谵妄的某些征象，应引起足够重视。每日评估有助于早期发现谵妄。为患者提供时钟、日历、可看到户外的窗户，用言语帮助患者建立定向，可减轻陌生环境中定向力障碍导致的精神错乱。认知刺激：存在认知损害的患者，尤其可能受益于家人和朋友定期探访等活动。同时应避免感觉过度刺激，特别是在夜间。促进生理性睡眠：应尽可能避免在睡眠时间内进行护理和医疗操作，包括给予药物。应该减少夜间噪音。让活动受限患者早期活动和尽量少用物理约束。让有视觉和听觉损害的患者佩戴助视器或助听器。避免和/或监测有问题药物的使用，如：苯二氮䓬类、阿片类、二氢吡啶类和抗组胺药物等。避免和治疗因医疗出现的并发症，如：低容量、低氧血症和感染等。做好疼痛管理：疼痛可能是谵妄的重要危险因素。应尽可能使用非阿片类药物，因其加重谵妄的可能性小。治疗谵妄时首选的治疗方法仍是非药物干预，必要时进行适当的药物干预。患者存在激越行为等危及自身或他人安全等严重情况时，可使用抗精神药物，如氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平等，但这些药物是否可以缩短谵妄持续时间目前仍有争议。

麻醉药物镇痛治疗对减少使用机械通气、ICU住院及围术期患者的谵妄有一定益处。我国开展的一项在ICU的非心脏手术患者（年龄大于65岁）应用右旋美托咪啶防治谵妄研究显示减少了术后7天内谵妄的发生率。褪黑素受体激动剂雷美替胺是一种治疗失眠症的药物，临床试验发现其对预防谵妄发生有良好效果。至于胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉丁等在谵妄的临床研究中结果尚不确定。谵妄是一种急性精神错乱状态，其特征是意识改变伴有集中、保持或转移注意力的能力下降，从而导致认知或知觉功能的紊乱，它的临床表现多样，高龄、围手术期、突然入院的环境改变、制动、侵入性操作（如机械通