公共卫生服务服务慢病部分培训课件

郧西县公共卫生服务慢病部分培训郧西县观音镇中心卫生院李伟2011年03月23日公共卫生服务服务慢病部分培训前言医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）

（十四）增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从２００９年开始开展以下项目：为１５岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。公共卫生服务服务慢病部分培训前言中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效(十九)促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。公共卫生服务服务慢病部分培训前言省卫生厅关于转发《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的通知鄂卫函〔2009〕671号现阶段，我省基本公共卫生服务项目主要包括（9个项目）：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等。9个项目中，涉及疾病预防控制的项目有健康教育、预防接种、传染病报告和处理、老年人保健、慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理、重性精神疾病患者管理6个服务项目。再加一个居民健康档案共7个服务项目。公共卫生服务服务慢病部分培训今天就湖北省基本公共卫生服务内容之----居民健康档案、老年人保健、高血压、糖尿病、重性精神病管理五个部分与大家交流！！公共卫生服务服务慢病部分培训一、服务规范公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案四、服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。公共卫生服务服务慢病部分培训一、居民健康档案五、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理二、服务内容（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。3.告知居民进行下一次健康检查的时间。（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理四、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。公共卫生服务服务慢病部分培训二、老年人健康管理五、考核指标（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。公共卫生服务服务慢病部分培训三、高血压患者健康管理五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。公共卫生服务服务慢病部分培训四、2型糖尿病患者健康管理（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。公共卫生服务服务慢病部分培训五、重性精神疾病患者管理五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。公共卫生服务服务慢病部分培训二、科室设置和职责公共卫生服务服务慢病部分培训科室设置公共卫生服务服务慢病部分培训科室设置1、在二级及以上医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置公共卫生科，单位法人代表为本单位履行公共卫生职能的第一责任人，分管领导担任公共卫生科负责人。公共卫生服务服务慢病部分培训科室设置2、乡镇卫生院公共卫生科设置传染病管理室（卫生应急室）、免疫预防室、健康教育及慢性病防制室等，按照国家《基本公共卫生服务规范（2009版）》等相关要求，切实履行各项疾病预防控制职责和基本公共卫生服务项目。3、二级及以上医院成立公共卫生科（处、部），作为医院的职能管理科室，具体承担医院疾病预防控制工作的综合、组织、协调、检查职能，负责组织相关部门落实各项公共卫生职能。公共卫生服务服务慢病部分培训科室设置4、各级城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院应按照《湖北省城市社区卫生服务机构管理办法》（鄂编办发〔2007〕）21号）和《关于加强乡镇卫生院机制编制管理的意见》（鄂编发〔2009〕）26号）的规定配置疾病预防控制专业人员。疾病预防控制专业人员中公共卫生医师应按不低于每万名居民1人的比例进行配备，服务人口不足1万人的，按1人配备。二级以上医院公共卫生科，至少配置1～2名专职疾病预防控制人员。公共卫生服务服务慢病部分培训乡镇卫生院职责健康档案1、负责为到乡镇卫生院接受服务的居民建立健康档案，并发放健康档案信息卡。2、负责建档时的疾病筛查、健康体检工作。3、负责本辖区内居民健康档案的管理和使用。公共卫生服务服务慢病部分培训乡镇卫生院职责老年人保健1、负责每年对辖区内65岁以上的老年人进行一次体格检查和辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预。2、负责每年对辖区内老年人进行1次生活方式和健康状况评估。3、负责对辖区内所有老年居民进行日常健康指导。公共卫生服务服务慢病部分培训乡镇卫生院职责慢病1、负责辖区内35岁及以上常住居民高血压、糖尿病的筛查。2、负责对辖区内高血压、糖尿病患者每年要提供至少4次面对面的随访。3、负责对辖区内高血压、糖尿病患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。公共卫生服务服务慢病部分培训乡镇卫生院职责重性精神病1、负责开展重性精神疾病患者线索调查，及时掌握辖区内患者本底和重性精神疾病患者人口信息变化。2、负责为辖区内重性精神病患者建立居民健康档案。3、负责每年对纳入健康管理的患者至少进行4次随访。公共卫生服务服务慢病部分培训村卫生室职责健康档案负责居民健康档案信息的采集，协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心建立居民健康档案。老年人保健1、及时掌握辖区内老年人口信息变化，并上报到乡镇卫生院/社区卫生服务中心公共卫生科，协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心患者线索调查。2、预约65岁及以上居民接受健康管理，提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊。3、及时将每次健康检查后的相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好患者个案管理。4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对老年人紧急情况的应急处理。5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。公共卫生服务服务慢病部分培训村卫生室职责慢病1、及时掌握辖区内高血压、糖尿病患者人口信息变化，并上报到乡镇卫生院公共卫生科。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压、糖尿病患者线索调查。2、预约辖区内高血压、糖尿病患者接受健康管理，提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊。3、及时将每次健康检查后的相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压、糖尿病患者个案管理。4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压、糖尿病患者紧急情况的应急处理。5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。公共卫生服务服务慢病部分培训村卫生室职责重性精神病1、负责疑似精神疾病患者的摸底、居家病人的访视与病情变化上报工作。掌握辖区内精神疾病患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心精神疾病患者线索调查。2、做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；负责督促病人按时服药、规范治疗工作。3、及时将每次健康检查后的相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好精神疾病患者个案管理；协助患者个案管理。4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对精神疾病患者紧急情况的应急处理。5、参与对辖区居民重性精神疾病患者及家属开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。公共卫生服务服务慢病部分培训三、工作指标公共卫生服务服务慢病部分培训工作指标居民健康档案：建档率2010年为20-40%，今年为50%，电子档案录入率为100%。档案合格率为95%以上，每低于2%扣1分。2010年老年人保健、高血压、糖尿病管理率为45-50%，规范管理率为50-60%，老年人保健为80-85%，重性精神病管理率为30-40%，规范管理率为50-60%,，每低于2%扣1分。满意度调查满意率达到当年指标，每低于5%扣0.2分。公共卫生服务服务慢病部分培训工作指标高血压病人估算：辖区18岁以上人口数×18%。糖尿病病