妇产科制度汇编一

妇产科制度汇编一

妇科门诊工作制度

1、门诊应派有一定经验的医师、护士担任，科主任定期坐门诊，解决疑难病例。

2、接诊病人时，做到态度和蔼，关心体贴，耐心解答问题，尽量简化手续，有序地安排病员就诊。对高热、危重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。

3、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫情报告。

4、对病员认真进行检查，简明扼要准确地记载病历，科主任定期检查门诊医疗质量。妇检时一些简单的小肿瘤按规定可以摘除时，要及时摘除且送病检，以便及早诊断，减少病人的往返次数。

5、采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。

6、对疑难危重病员不能确诊或病员两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师会诊。

7、严格执行首科、首诊负责制，不得以任何理推诿病人。8、对社区服务站或外地转诊病人，认真诊治，在转回原地时要提出诊治意见。

9、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊时的宣传教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

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妇产科人员岗位责任制

一、首科首诊负责制度

1、凡挂号分诊明确的病人，就诊科室负责诊治。

2、对分诊不明确的病人，首科接诊的医生必须认真检查并作必要的处理，必要时可请他科会诊，如仍难以确诊，就首诊的科室继续负责诊治，他科予以协助。

3、患有多科多种疾病的病人，应在主要疾病科室就医。

4、需转科的病人，必须经转入科室会诊签字同意，按联系约定的时间转科，在转科前首诊的科室负责检查治疗。

5、需要转院的病人，根据病情确定转院时间及是否需要派人护送，转院前的治疗首诊科室负责。

6、要有全局观念，本着治病救人的原则，科室间应互相配合，不得以任何借口互相推诿病人，以免延误病人的抢救治疗。

二、妇产科科主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理过失事故。

7、确定本科医师的轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升调奖惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

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三、主治医师职责

1、在科主任领导[和主任医师的指导]下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院、审签出院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防过失事故发生。

7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积极累，及时总结经验。

8、协助护士长搞好病房管理。

四、住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师的指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、应按要求认真填写《医院感染病例报告卡》，及时向医院专职感染管理人员报告。

5、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院意见。

6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班之前，作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面方式向值班医师交班，危重病人做到床边交接班。

7、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊治。

8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和诊治，严防过失事故。

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9、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

10、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。协助护理部门搞好病房管理。

11、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

五、助产护师职责

1、在科主任的领导和医师的指导下进行工作。

2、负责正常产妇的接产工作，在协助医师进行难产的接产工作中，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即报告医师，并采取紧急措施，认真做好记录。

3、严密观察产妇分娩前后的情况，严格执行技术操作规程，注意保护会阴及母婴安全，严防过失事故。

4、处理并执行医嘱，负责新生儿处理及抢救，送婴儿至母婴同室，并详细交班。

5、填写新生儿登记及婴儿登记、产程观察记录和分娩登记等各种登记，做到及时、准确、真实、整洁、齐全，严格交接班制度，坚持床前交接，及时复查待产妇。

6、严格执行消毒隔离制度，经常保持产房整洁，做好室内消毒工作，定期检查无菌物品的质量，确保有效。按要求更换消毒用容器、消毒液等。每月进行空气细菌培养。遇有传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。

7、负责管理产房药品器材，确保交通良好。

8、做好计划生育、围产期保健等妇幼卫生的宣传教育工作，并对服务对象进行适宜技术指导。

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差错事故处理制度

1、科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2、发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除于差错事故造成的不良后果。

3、发生或发现医疗差错事故，应立即向科室负责人报告，科室负责人应如实向业务院长医教科报告，业务院长接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况向一把手院长报告，并向患者解释。

4、医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6、差错、事故发生，按其性质与情节，科室负责人或业务院长组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、发生差错、事故的科室或个人，有向职能部门或科室报告经过的义务，如不按定规定，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重，给予处分。

8、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

9、医院应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，对医疗事故提请学术委员会讨论。

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转诊、会诊、抢救、随访制度

一、转诊制度

1、医院因限于人员资质、技术和设备条件，对不能诊治的病员，科内讨论或科主任提出，经业务院长或医务科报请院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，经治医师应及时书写病历摘要，经科主任审签后随病员带去或交接诊医生。

3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，经治医师开具转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系好的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向接受医师交待有关情况。转入科室书写转入记录，并通知住院处。

4、认真及时登记转诊记录本。

二、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊时要有经治医师陪同。2、科内会诊：经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4、急诊会诊：应邀请医师必须随请随到。

5、院内会诊：科主任提出，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般申请科主任主持，业务院长参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，科主任提出，经业务院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：科主任主持，经治医师要详细介

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绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

三、抢救工作制度

1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合。凡遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

2、抢救器材及药品力求齐全完备，定人保管，定位放臵，定时储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

3、参加抢救的人员坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血等，并及时向医师提供诊断依据。

4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。

7、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。8、抢救结束后，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。

四、随访制度

1、告知服务对象随访时间和随访的重要性，预约随访时间。2、如服务对象未按期随访，应及时追访，并做好随访记录。

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清洁卫生、消毒隔离制度

1、工作人员应有良好的个人卫生习惯，勤剪指甲，上班应着工作衣帽，到特殊区域应按规定更换隔离衣和鞋，私人物品不得带入治疗室、病房或计生手术小区或产房小区内。上班不得戴戒指、耳环。

2、严禁工作人员着工作服进入饭厅、宿舍或医院外。

3、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。妇产科医疗器械消毒灭菌尽可能选用高压蒸汽灭菌法。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

6、定期检查无菌物品是否过期。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，臵于无菌容器中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时，尽量采用小包装。已用过与未用过的物品应有明显标记，并严格分开放臵，治疗后的物品应先消毒处理，再行清洗、灭菌。体温计用后用消毒液浸泡。消毒液定期更换。

7、病房应定时通风换气，定期进行空气消毒。各种医疗用具使用后均须消毒。药杯、餐具必须消毒后再用。用湿拖把擦洗地面。床、床头柜及椅子每日湿擦，抹布要专用，做到一床一巾一刷一用一消毒。病人被服每周至少换洗消毒一次。换下的脏被服放于指定处，不在病室内清点。便器每次用后清洗消毒。

8、有严重感染及危重病和有强烈传染性的病人应安臵在单独病房，病室应事先进行消毒，且远离妇产科区域，出院时做好终末消毒。

9、地面清洁与消毒应达到以下要求：地面应湿式清扫，保持清洁，当

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地面没有明显污染情况下，用清水擦拖地，每日1-2次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时用有效氯500mg/L消毒剂拖地。肝炎病毒污染的表面可用1000mg/L有效氯含量溶液。对结核病人污染的地面，可用%过氧乙酸消毒液或含氯消毒剂擦洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再晾干。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

10、医护人员的手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

洗手设备：病房及各诊疗室应设有流水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式；肥皂应保持清洁、干燥，可用液体皂；可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒；不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

洗手指征：接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后；进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴同室、新生儿病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；脱手套后。

洗手方法：用清洁剂揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。

手消毒指征：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体后。

手消毒方法：用快速手消毒剂揉搓双手；用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。

11、保持检查室、治疗室、计生手术小区、产房小区地面整洁，每天通风换气，视情况用消毒液擦拭物品、台面和拖地，每天用紫外线作空气消毒，每周彻底大清扫一次，各室抹布、拖把等用具应分区专用，每月作空气细菌培养一次。

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门诊消毒隔离制度

1、保持室内外清洁，定时通风，采用湿式清扫，每日拖地两次，定期空气消毒。

2、体温表、压舌板等用品严格做到一人一份，一用一消毒。其他诊疗用具应根据不同性质定期消毒。

3、定期更换诊疗床上被褥，传染病人使用后，按规定隔离消毒。4、分诊、预诊工作中，发现传染病人，应及时采取有效隔离措施。5、遇到病人血液、呕吐物、排泄物污染环境时，立即清除并进行消毒处理。

6、病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处活动，以防交叉感染。

7、医疗器械和消毒用具按各类病种专用，并定期做好消毒工作。8、每天下班前，做好终末消毒工作。

9、护送传染病人的推车或担架应用隔离大单保护，如被污染，立即消毒处理。

10、按不同的季节和对象做好卫生宣教工作。

11、发现传染病或疑似传染病时，按规定上报疫情，就地隔离，进行消毒。

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医疗废物产生地点工作制度

1、医疗废物产生地点贴有《医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明》。

2、根据《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，按医疗废物的类别，将医疗废物分臵于符合医疗废物包装物、容器标准且有警示标识规定的包装物和容器内。

3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物和容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理。

5、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应按规定严格消毒后方可排入污水处理系统。

6、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

7、放入包装物或容器内的感染性废物、损伤性废物、病理性废物不得取出。

8、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧密、严实。

9、医疗废物产生地点工作人员衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物前后均应洗手，必要时用消毒液擦手。

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各种无菌物品、器械、敷料、溶液消毒与更换制度

1、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷等灭菌，内窥镜可选取用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

2、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期更换、监测。更换灭菌剂时，必须对用浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

3、各种无菌物品、器械、敷料均应定位、定量、定人保管，随时检查，及时补充，一切抢救用物专用、专效、专人保管。

4、一次性使用无菌医疗用品：妇产科不得自行购入；使用前应检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等；使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门；一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

注：医院必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业统一集中购进合格产品。

每次购臵，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号等应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效等中文标识。

医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距离墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

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消毒登记、紫外线灯使用登记制度

1、认真贯彻贯彻医院感染管理规定。

2、紫外线灯最好悬挂安装离地面2—米，也可采用移动紫外线灯。消毒的环境准备好之后，关闭门窗，开启紫外线灯，照射消毒时间应大于30分钟，紫外线灯对人有损害，采用直接照射消毒，人不得在室内。

3、选用的紫外线灯应有生产企业卫生许可证和产品卫生许可批件。4、使用紫外线灯消毒后，及时做好相关记录，并累计灯管使用时间，定期做好灯管监测，辐射强度＜70Uw/cm2时应及时更换，并做好更换记录。

5、每周对紫外线灯管用酒精纱布擦拭一次，以免灯管外的灰尘和油垢影响紫外线的辐照。

6、循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒时，及时做好消毒记录。

7、定期更换医疗器械浸泡液，并做好相关记录。

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药品管理制度

1、设立抢救药品登记簿，值班人员交接班时，核对并记录。2、抢救药品，必须固定在抢救车上，设专用抽屉存放，并保持随时随手可取。

3、各种常用药品和抢救药品，根据要求确定保存数量，便于科室应急使用，工作人员不得擅自取用。

4、根据药品种类和性质分别放臵，每天检查，保证随时取用，并指定专人管理，负责领取及保管。

5、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改后，不予使用。

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资料信息管理制度

总原则：医务人员必须本着认真负责的精神，对所做的各种业务活动及时做好相关登记工作，原始台帐保存完整无缺，专人负责资料信息的收集、整理、统计、上报工作，做到数出有据，科主任定期落实质量检查制度。

一、病历管理

1、组织科室人员学习、执行卫生部制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及江苏省卫生厅下发的《病历书写规范》。

2、认真执行医院内病案保管、借阅、复印、复制制度。3、患者住院期间，其住院病历所在病区护士长负责集中统一管理，病人出院后24小时内整理归档并交病案室统一保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。对于管理不善造成病历丢失的，要追究当事人责任。

4、门、急诊病历患者保管。医务人员要及时将患者的化验单、医学影像检查资料归入门急诊病历档案，并告知患者妥善保存病历。

5、科主任每月对病历质量进行检查考核，考核成绩与分配、晋级、评优挂钩。对违反管理规定的当事人及相关人员酌情给予处理。

二、登记、统计、证明出具工作

1、上级部门制发的报表内容、指标含义和计算方法，必须认真学习，反复推敲，统一认识，不得随意解释，以免影响统计资料的准确性。必须按照规定的报表项目和格式填写，不得自行修改。要做到资料完整，正确无误，及时上报。

2、所有的统计资料在一定的时期内都是保密的，统计报表和报告资料要定期整理、汇编、归档，对有价值的报表、卡片记录等，不得遗失或销毁，要归档长期保存。工作人员要做好统计资料的保密工作。

3、各种统计报表和数据，都要经过科室负责人审查，向上级部门报告的统计报表，都要经过院领导审签。同一时期、同一内容的数字，必须口径一致，对应填的项目，都要填齐，不可缺少，对填写的内容，是否符合要求，都应予以充分注意，进行认真审查工作。

4、认真落实新生儿出生、死亡、计划生育手术信息报告制度，规范填写《南通市临时接生证明》、《新生儿死亡信息报告单》、《计划生育手术证明》，妥善保管相关信息报告证明存根联，三种信息报告证明出具率均达100%。

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业务学习、考核制度

1、科主任、护士长、主治医师或高年资住院医师组成，建立继续教育领导小组，负责本科室卫技人员的继续教育培训工作。

2、定期参加医院组织的各种业务学习，对工作表现积极的人员，在科室择优推荐的基础上参加院外短期学习，包括学习班、培训班、提高班、讲习班、专题讲座或对口专业进修，考试或考核合格者予以经费报销。

3、科室每周组织各种业务学习不少于1次。

4、各级各类卫技人员在任职内必须完成规定的继续教育学习或规范化培训计划。

5、医教科每季度检查医务人员参加院级业务学习情况，并与奖金挂钩。6、定期组织科内人员进行技术理论考核，考核成绩列入科室考核项目中，并与科室奖金持钩。

7、医教科每年对临床医技人员进行1-2次的业务考试，考核成绩计入个人业务技术档案。

8、各级各类卫技人员在任职期内，末完成规范化培训或继续教育学分的不予以晋升，缓聘或续聘。

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病例讨论制度

1、临床病例讨论：根据医院总计划，选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论，可妇产科一科举行，也可与他科联合举行。每次讨论之前，做好相关准备工作，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。开会时科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时主持人作总结。做好会议记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论。有条件的医院定期举行，作为出院病历归档的最后审查。审查内容依次进行；记录内容有无错误或遗漏；是否按规范要求排列；确定出院诊断、治疗结果；是否存在问题，取得哪些经验教训。

3、疑难病例讨论，科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽可能早的明确诊断，提出治疗方案。

4、术前病例讨论：对较大、复杂、致残、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。业务院长参加，科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请业务院长或医务科派人参加。讨论情况记入病历。

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定期质量检查制度

1、质量管理是医院管理的核心，必须把医疗质量放在首位，认真做好各项工作。

2、建立科室负责人、主治医师、护理长、主管护师组成的质量管理小组，邀请医院业务院长和医务科负责人参加。设组长、副组长，科室负责人、护士长负责具体工作。

3、负责制订质量检查管理方案、质量标准、考核方法，并将之贯穿于科室业务学习工作去，充分提高全科职工参与质量检查的意识，树立“质量第一”的服务理念。

4、以医疗、护理、病案质量等为重点定期组织质量检查，采取书面考试、知识竞赛及实际操作相结合的方法定期组织科内业务人员进行基础质量考核，对检查考核结果作出分析、评价，提出改进意见，将结果利用科室晨会及时反馈到相关人员。

5、做好相关记录，年度结束时及时汇总科室质量管理的资料。

6、积极控制影响医疗护理质量的各种因素，不断提高医疗护理质量，满足群众对医疗的需求。

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计划生育门诊工作制度

1、严格遵守以岗位责任制为中心的各项规章制度。

2、针对育龄人群开展人口与计划生育基础知识宣传教育，对已婚育龄妇女开展孕情检查、随访服务工作，承担计划生育、生殖保健的咨询、指导和技术服务。

3、指导实行计划生育的公民选择安全、有效、适宜的避孕措施。

4、配备计划生育技术服务所需设施。

5、从事计划生育技术服务的人员必须持证上岗，严禁超范围开展计划生育技术服务项目。

6、做好计划生育资料的收集、统计、分析、上报工作。

计划生育手术质量管理制度

1、建立人口与计划生育工作领导小组，明确主要领导及专职管理人员，负责院内人口与计划生育工作。

2、深入宣传人口与计划生育的相关法律法规和政策，定期组织从业人员进行常用计划生育手术常规和相关法律法规的学习和培训。

3、手术人员持有《计划生育技术服务合格证》、《执业医师资格证书》和《执业医师执业证书》方可上岗。

4、严格按照《常用计划生育手术常规》规范操作，完善各项术前检查。掌握手术指征，尊重服务对象的知情、同意、选择权。

5、手术医师熟练掌握手术操作及手术并发症的处理，严格遵守操作规程，强化无菌观念，防止医源性交叉感染。

6、计划生育手术质量高低与科室相对人的工资、奖金相挂钩。季度培训

7、按审批的计划生育手术项目开展计划生育服务，不弄虚作假或超越服务范围。

19

计划生育手术专用介绍信查验制度

1、加强业务学习，认真落实专用介绍信查验制度。

2、单纯取环、皮下埋植剂取出术、输卵管吻合术、14周以上的引产等，接诊医生必须查验当地计生办出具的计划生育手术专用介绍信，按本院手术审批项目进行相应计划生育技术服务，本院无相应服务资格的告知服务对象下一步的处理办法。

3、严格查对受术者身份证明，身份证明与本人不相符者不盲目施术。4、发现身份不符的服务对象及时与计生办或计生委联系，并向医院领导回报。

贯彻《常用计划生育技术常规》制度

1、组织计划生育技术服务人员进行《常用计划生育技术常规》及相关法律法规的学习，定期进行考核，考核结果纳入工资核算范围。

2、按规范要求设臵妇查室、冲洗室、更衣室、洗手消毒室、计划生育手术室、观察休息室、咨询室、处臵室，有菌区、清洁区、无菌区划分清楚，医生、受术者、污物处臵通道严格分开，人流、物流布局合理。

3、利用《避孕节育知识指导手册》，做好避孕节育知情选择工作。4、按照技术操作常规，做好血常规、白带常规等辅助检查和耐心细致的术前准备工作。

5、规范手术操作流程，加强手术质量管理，手术医师必须在医院和自身核定的手术范围内持证上岗。

6、做好计划生育手术登记工作，详细登记受术者资料，及时出具计划生育手术信息报告单。

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计划生育手术并发症处理常规

手术并发症重在预防，一旦发生处理原则如下：一、放取宫内节育器并发症处理常规

1、子宫穿孔、节育器异位。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹或经阴道将节育器取出。必要时留院观察、治疗。

2、感染。一旦发生感染，应取出宫内节育器，并给予抗生素治疗。3、节育器嵌顿。一经诊断应及时取出，若取出困难，应在B超下或子宫镜直视下取出IUD，可减少子宫穿孔的机会。

二、人工流产并发症处理常规

1、子宫穿孔：一旦诊断，应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物；发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。

2、人工流产综合反应：一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品。3、吸宫不全：若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。

4、漏吸：再次行负压吸引术。

5、术中出血：在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。

6、术后感染：卧床休息、支持疗法、及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。

7、栓塞：妊娠早中期羊水栓塞症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。处理同妊娠晚期栓塞。

三、引产并发症处理常规1、出血：对症处理。2、感染：抗感染治疗。

3、软产道损伤：缝合修补，抗感染治疗等。4、羊水栓塞：处理同妊娠晚期羊水栓塞。

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输卵管绝育术并发症处理常规

手术并发症重在预防，一旦发生处理原则如下：1、输卵管系膜血肿：视情况清除血肿、抗炎止血。2、感染：抗感染治疗。

3、膀胱、直肠损伤：剖腹探查进行修补，术后加强抗感染。4、输卵管复通：可采用其他避孕措施，如工具避孕或药物避孕等。5、肠粘连：术中可予低右防止肠粘连，术后多活动。肠粘连者则行肠粘连综合治疗包括理疗或音频治疗。轻度肠梗阻可用大承气汤作保留灌肠，管理方式者行手术解除粘连。

避孕节育咨询、指导规范和手术知情同意制度

1、组织业务人员进行法律法规的学习，提高法制意识，尊重服务对象知情同意选择权，强调服务对象选择避孕节育自主自愿。

2、设臵咨询室，要求环境温馨，舒适宜人，做好宣教工作。3、充分利用《避孕节育知识指导手册》，按规范要求，耐心细致地向服务对象做好指导工作。让服务对象知晓目前我国常用的避孕节育方法的作用原理、适应症、禁忌症、正确使用方法、常见副反应及其防治方法，使用某种避孕措施的注意事项等等。

结合服务对象的身体状况、婚育避孕节育史、对避孕节育知识的掌握程度，以及他们对避孕节育的要求，帮助育龄群众做出正确最适宜的避孕节育措施的选择。

4、认真签署手术知情同意书。

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计划生育手术室工作制度

1、非本室工作人员不得随意入室，若因工作需要，应按规定更换工作服、帽子、口罩、鞋后方可入内。

2、手术室内应保持安静、整洁，不可大声谈笑。3、手术室工作人员对待病人应热情、主动、亲切。

4、室内保持清洁，空气新鲜，温度适宜。每日地面用1000mg/L有效氯溶液拖地，每日紫外线照射一次，每月空气薰蒸消毒一次，每月做空气细菌培养。

5、熟悉室内的各种物品的固定放臵地点及使用方法，用后放回原处，及时补充抢救药品，定期核对。

6、准备好无菌包，器械、敷料、手套、外阴消毒用品、氧气、药品等，使用后应及时补充。

7、室内所有消毒物品均需严格消毒，注明灭菌有效日期，规定每周消毒日，超过灭菌日期，重新消毒。

8、每天及时清理，消毒已用过的器械，整理好一切物品及器械。9、对剖宫产术后、畸形子宫、哺乳期、长期服用避孕药等特殊病员，必须认真交待病情，家属或单位签字后方可手术。

10、受术者术后必须在休息室观察两小时无异常方可离开。11、非本室工作人员，未经领导批准不得私自翻阅登记本。12、取环者必须持专用证明，第一胎人流者需持身份证或单位证明等有效证件方可手术，并须详细登记，证明贴于登记后页。

13、手术中发生特殊情况，及时向科主任汇报。

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计划生育手术室消毒隔离制度

1、严格区分污染区、清洁区、无菌区，进入手术室必须更换衣、帽、鞋，受术者换鞋，家属陪客一律不得进入手术区域。

2、手术器械及物品一人一用一灭菌，吸引器瓶、氧气湿化瓶、痰盂等用1000mg/L有效氯浸泡30分钟，特殊感染病人使用的器械及物品用20XXmg/L有效氯浸泡30分钟，再清洗、擦干、上油，送消毒或灭菌。

3、保持室内清洁，每天用1000mg/L有效氯溶液拖地两次，紫外线空气消毒一次，每次1小时，适时使用循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒，每月细菌培养一次。

4、床单每周更换一次，如有污染随时更换。

5、消毒液应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次，常用无菌敷料罐应每天更换、灭菌，臵于无菌贮物槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时，使用小包装。

6、持物钳用灭菌干包，打开后有效时间不超过4小时，疑有污染立即更换。

7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，严格检查把关，凡过期手术器械及敷料一律重新灭菌后使用。

8、工作人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。9、及时做好终末消毒，医疗垃圾分类处臵，一次性医疗用品使用后立即毁形，经无害化处理后送指定地点回收或焚烧。

10、含氯消毒剂每天更换，并测试浓度。

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计划生育手术室的医院感染管理制度

1、凡进入手术室之前，必须更换手术室的衣、帽、鞋，受术者换鞋，家属陪客一律不准进入手术室，本院职工及亲友不得在休息室睡觉、输液等。

2、器械灭菌使用高压蒸汽灭菌法，使用过的器械经清洗后再行浸泡，特殊感染病人使用的器械先消毒、再清洗。

3、每天用1000mg/L有效氯溶液拖地二次，紫外线空气消毒一次，每次1小时，适时使用循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒，每周空气薰蒸一次，每月细菌培养一次。

4、保持室内清洁卫生，做到每天小扫、清洁一次，每周大扫除一次。5、人工流产负压吸引器的瓶子及皮管每晚用1000mg/L有效氯溶液浸泡、消毒。

6、痰盂每天用1000mg/L有效氯溶液消毒浸泡。7、床单每周更换一次，如有污染随时消毒浸泡。

8、消毒液应密闭保存，每周更换二次；容器每周灭菌二次；常用无菌敷料罐每天更换，并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，使用小包装。

9、各种器械包、无菌包、消毒物品，标明消毒日期，标签明显、签全名；各种灭菌包内放灭菌指示卡，外贴灭菌指示胶带，有效期7天，霉雨季节3天。

10、严格检查把关，凡过期手术器械包及敷料一律重新消毒后方可使用。

11、工作人员手术前按照要求进行常规操作，手术中严格执行无菌操作。

25

产科门诊工作制度

1、在孕妇门诊，对计划外妊娠，应进行计划生育政策宣传，动员其终止妊娠。对婚外妊娠要求终止妊娠者，应尊重其隐私权。

2、认真接待每一位来诊孕妇，不分本镇内外，均应完成建卡工作，对来自外镇的孕产妇，如将来不在本院分娩时，应指导其到原居住地进行围产期保健工作，卡随其带回，对相邻镇而地域离本院较近将来拟在本院分娩的孕妇，应视作本镇孕产妇同样对待，如因区域管理统计需要，可将有关资料寄往该社区相关部门。

3、遇有未在本院建卡、进行围产期保健的临产妇，要同样热情接待，不得推诿拒绝。

4、认真做好高危孕产妇的筛查工作，按期进行高危评分，并说服动员其到上级医院进行相应处理。

5、按期检阅存档孕产妇保健卡，发现未按期来复检者，要通过有效通讯手段，嘱其按时复检。对有高危迹象或倾向的孕产妇，如通讯邀检无效，必要时应作家庭访视。

6、利用多种形式认真做好孕产期保健健康教育工作。做好教育指导及咨询工作。

7、认真按各种规范要求，书写门诊有关医疗文件。8、做好产妇出院后一月内的家庭访视工作，处理突发问题。9、按要求做好有关登记、统计工作。

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分娩室工作制度

1、产房应经常维持在消毒无菌状态，工作人员应严格遵守无菌操作规程。

2、产房实行24小时值班制，以便随时供产妇分娩，值班人员不得擅离职守。

3、实行二名医务人员接产工作制，严禁一人操作。

4、严密观察产程进展，指导产妇密切配合，时时检测母婴产时指征，发现难产或情况急剧变化，应及时向上级医师汇报，请求协助处理并及时告知家属。

5、认真随时做好产时分娩记录，画好产程图，遇有抢救情况必须于抢救结束后，立即据实补记。

6、胎儿娩出经有关处理后，交母亲过目，并重点告知婴儿性别，检查体格，如有异常立即告知母亲及有关亲属，写好新生儿记录并取婴儿右足、母亲左拇指印于新生儿记录上。在婴儿左手腕及包被上应有婴儿身份识别卡片相系，及时发放婴儿出生医学证明。

7、产妇产后应与新生儿在分娩室休息观察2小时，如无异常可送返母婴同室，与病房工作人员应进行床头交接。

8、产房临产妇如需转院，必须产妇生命体征基本平稳，且全程有医务人员及家属陪同。

9、分娩结束后，产房进行终末消毒，清点卫生材料、药品，按基数及实际消耗数增添补充。

10、一级医院暂不实行产妇近亲属在产房陪产，产房禁止男性人员进入，但他科或上级医院会诊人员、抢救人员除外。

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孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告制度

配备专人负责孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷统计、上报工作。一、孕产妇死亡监测报告

1、孕产妇死亡是指从妊娠开始至产后42天内，因产科直接原因或非产科原因引起的死亡者，包括妊娠各期和不同部位的妊娠或因妊娠加重及治疗上的原因造成的死亡均为监测对象。

2、发生孕产妇死亡病例，及时上报院领导，且在24小时内上报市妇幼保健所和辖区镇卫生所，一周内组织院内讨论，分析死亡原因，初步得出死亡结论，总结经验教训，提高业务素质。

3、如实填写、上报孕产妇死亡报告卡和孕产妇死亡病例摘要，做好15—49岁育龄妇女死亡登记工作，从中初步筛查出孕产妇死亡病例。

4、整理孕产妇死亡有关资料，为市围产保健协作组提供死亡病例资料。5、每年一月底前完成本院孕产妇死亡补漏调查工作，通过15—49岁常住育龄妇女死亡调查，分析育龄妇女死亡原因，从中发现孕产妇死亡有否漏报，使孕产妇死亡监测工作做得更正确，监测质量更高。查漏调查结束后，汇总有关资料，填写有关报表，上报镇卫生所或市妇幼保健所。

二、出生缺陷监测报告1、一旦发现出生缺陷病例，当班医生必须及时填写《出生缺陷报告卡》，有条件的拍摄照片上交统计人员。

2、每月3日前统计人员负责汇总本院上月出生情况及出生缺陷病例发生数，如实填写《出生缺陷报告卡》、《围产儿数月报表》。

3、科主任认真审核“出生缺陷监测”各种有关表册，按要求做好照片、报表的收集整理，经领导审核后于下月5日前上报辖区镇卫生所。

4、加强出生缺陷监测自查工作，科主任做好季度漏报调查。出生缺陷监测各类台帐资料齐全，每年做好汇总、分析。

三、围产儿死亡监测报告

1、凡妊娠28周至产后7天内的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡均属监测上报对象。

2、一旦发生围产儿死亡，当班医生必须及时填写《围产儿死亡报告卡》，交统计人员保存。

3、围产儿死亡报告卡的填写必须如实、正确，不可空项、漏项。4、做好围产儿死亡登记，整理有关资料，七天内组织围产儿死亡的讨论和分析工作，分析死亡原因，得出死亡结论，总结经验教训。

5、加强自查，科主任做好季度漏报调查。各类台帐资料齐全，每年做好汇总、分析。

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各项围产期保健工作制度

一、早孕建卡初查常规

1、对孕妇做到三早：早检查、早发现、早确诊、早建立孕产妇保健手册。

2、详细询问病史，查血、尿常规、血型、肝功能，根据条件进行做各型肝炎、性病及TORCH筛查，必要时建议至上级卫生部门做产前诊断。

3、指导孕妇避免病毒感染和接触有毒有害物质，并提供卫生、营养、心理等方面的咨询和宣教。

4、发现妊娠合并症和并发症及其它高危因素，请相关科室会诊、共管和诊治，对不适合继续妊娠者，提出医学指导意见。

二、产前检查常规

1、自早孕检查建卡后，孕13-27周，每隔4周产前检查一次，孕28周以后，每隔2周产前检查一次，孕36周后每周检查一次，高危妊娠增加复诊次数或住院治疗，超过预约时间未检查的对象，要做好追访工作。

2、询问孕妇健康状况，指导孕妇自行监测胎动，了解胎动情况。3、测量体重、血压，计算MAP，检查有无水肿及其它异常，复查尿蛋白，适当补钙，积极防治妊娠高血压病。

4、查胎位，若有异常，及时纠正；听胎心，若有异常行电子胎心监护；测量子宫底高度和腹围，根据羊水量判断胎儿发育情况，积极防治胎儿宫内发育迟缓。

5、孕18-24周做超声产前诊断，必要时转上级医院行羊水细胞核型分析，发现胎儿异常，提出医学指导意见。

6、定期复查血红蛋白，及时纠正贫血。

7、孕24周行骨盆内外测量，孕37周注意胎先露入盆情况，了解头盆关系。

8、对有糖尿病高危因素者，转上级医院进行糖尿病筛查。

9、帮助孕妇做好母乳喂养的身心准备，介绍先兆临产症状及产时注意事项。

10、预测分娩方式，决定分娩地点，选择分娩时机。

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三、高危妊娠管理常规

1、高危妊娠管理的范围：孕妇原有疾病；过去有异常孕产史；本次妊娠间有合并症、并发症；婚后多年不孕或经长期治疗后才妊娠者；本次分娩估计有异常。

2、按江苏省高危孕妇评分标准，每次产前检查均进行评分，筛选高危妊娠。

3、管理程序：初筛—孕妇早孕检查时，通过详细询问病史，体格检查，常规化验等，进行高危评分，及早发现高危孕妇；复评—孕妇在以后的每次产前检查时发现新的高危因素要及时评定。一般在妊娠28周、37周、住院和临产时常规各复评一次。凡属禁忌者，尽早动员终止妊娠。

4、登记管理：在进行早孕建卡时应进行高危妊娠专册登记，并在孕产妇保健手册封面左上角刻上“高危”标记，以加强管理；同时做好复查及复评登记，高危评分超过5分者，转上级医院进一步就诊、管理，并跟踪了解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局，对超过预约时间未就诊的应做好追访工作。

四、接产常规

密切观察产程，正确处理分娩，提高接产质量，重点抓好“五防”、“一加强”及母乳喂养指导。

一、五防：

1、防滞产：细致观察产程经过，做好产程监护。第一产程：每2小时观察一次宫缩，需连续观察宫缩，注意宫缩，持续时间及强度；每2-4小时做肛门检查，了解宫颈扩张大小与胎儿下降程度，并详细记录在产程图上；严格按产程图时限处理产程；正确使用催产素引产与催产。

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产房的消毒隔离制度

1、进入产房必须换专用衣、鞋、帽，非工作人员不得入内。2、产房内经常注意通风换气，保持空气新鲜，室内物品表面、台面每日用消毒液擦拭、拖地二次，每日进行空气消毒一次，适时使用循环风紫外线空气消毒器在有人的情况下进行消毒。每月进行空气细菌培养一次，不得检出致病菌。

3、产包及敷料应注明消毒日期，超过一周者，重新消毒。4、应认真执行各项无菌操作规程，接产前用碘伏消毒。5、产房消毒包、消毒器械及工作人员的手，每月作一次监测。6、诊疗用敷料尽可能用一次性的，达不到时，必须一人一用一消毒。7、传染病人污染过的物品必须坚持无菌处理。

在院外做过未彻底消毒之阴道检查或来院途中分娩，尚须处理者。阴道有脓性分泌物或有感染者。

无法转诊的开放性肺结核、急性传染性肝炎与其他传染性疾病患者。

8、便盆及胶皮布用后洗清，浸泡在消毒溶液中30分钟后，清洗晾干。

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爱婴医院长效管理工作制度

1、每年对全院医务工作者进行有关母乳喂养知识培训一次，不定期地进行考核，专科人员经考核合格后方可上岗。新分配、新上岗的工作人员应先经培训、考核，合格者方可上岗。

2、认真执行产科门诊管理规范，向孕妇及其家属宣传母乳喂养的好处与技巧。

3、加强母乳喂养宣教工作。医院利用宣传栏、宣传画、标语、黑板报、电视录像、热线电话、宣传手册等，大力宣传母乳喂养，并做到宣教工作有登记、有标志、有管理。

4、利用宣教室办好孕妇学校，搞好健康教育，帮助孕产妇及家属掌握母乳喂养知识和操作技巧，提高孕产妇自我保健能力。

5、医院设立母乳喂养咨询热线电话，随时解答孕产妇及其家属提出的有关问题。

6、认真执行爱婴医院母乳喂养工作管理制度，帮助正常分娩和剖宫产分娩的产妇做好母婴早接触、早吸吮。指导产妇正确的喂哺体位、含接姿势和挤奶方法。

7、实行24小时母婴同室，母婴暂时分离时间不得超过1小时，按需哺乳，除母乳外禁止给新生儿吃任何饮食或饮料，除非有医学指征。

8、认真执行母婴同室预防感染制度和母婴同室院内感染控制保洁措施，保持母婴同室清洁、整齐、舒适、安静，定期做好监测工作，记录完善。

9、将爱婴医院的长效管理工作纳入医院管理范畴，质量控制小组定期对母婴同室病房进行工作质量检查。

10、严格执行《国际母乳代用品销售守则》和我国《母乳代用品销售管理办法》，院内不允许张贴代乳品广告或推销代乳品，不准用文字或图片美化人工喂养，严格禁止“三奶”。

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母乳喂养质量考评制度

1、护理部组织护理质控小组，进行每季一次的母乳喂养考核。

2、参加考核人员要按《促进母乳喂养的十条措施》以及爱婴医院评估标准标准严格打分，认真考核，提出整改意见，并落实到平时工作去。

3、考核结果与科室责任人奖惩挂钩。附：母乳喂养有关质量考核制度

1、帮助母亲在产后半小时内开始早吸吮和皮肤接触。2、新生儿早吸吮，母婴皮肤接触应持续30分钟以上。3、产后6小时内即应给予第一次母乳喂养的具体指导。

4、产妇能正确掌握喂奶姿势、婴儿含接姿势、手工挤奶姿势等，能做到按需哺乳，保持泌乳，乳头无皲裂、无奶胀。

5、产妇坚持纯母乳喂养，不给婴儿吃其它任何食物和饮料。

6、积极宣传母乳喂养知识，让所有产妇均知道母乳喂养的好处，了解产后访视系统，出院产妇知识评估率达100%。

7、休养室中无橡皮奶头、奶瓶、奶粉以及任何“三奶”的宣传品，所有产妇均能做到自觉抵制“三奶”。

8、正确填写母婴同室各项表格。

母乳喂养宣教制度

1、通过讲课、放录像、图片等形式向孕妇及其家属宣传母乳喂养及母婴同室的优点、注意事项及探视制度，保证母婴安全的有关规定。

2、住院期间，责任护士针对孕产妇的个体情况进行乳房护理和母乳喂养技巧指导。

3、开设母乳喂养咨询门诊并设母乳喂养热线电话。

4、出院前对产妇进行母乳喂养有关知识评估，掌握欠佳者责任护士负责补课。

5、发放宣教手册。

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母婴同室母乳喂养管理制度

1、婴儿出生后经查无禁忌症者在半小时内即可开始早吸吮和皮肤接触。剖宫产可先与母亲进行母婴贴面接触，回病区有应答反应后即进行半裸体皮肤接触，不和于30分钟，同时早吸吮。

2、产妇分娩后，其新生儿即放在母亲旁，在产后观察2小时后，母婴无异常情况一同送入母婴同室。

3、母婴同室的工作人员应热情接待产妇和新生儿，反复强化宣传勤吸吮，开奶前不给婴儿喂哺糖水和任何食物等。

4、指导产妇按需哺乳，不受时间与次数限制，保证母亲每天喂哺8次以上，在产妇与婴儿分开的情况下，指导产妇如何保持泌乳。

5、严格禁用“三奶”喂哺婴儿。

6、实行24小时母婴同室。医疗及其它操作时，母婴分离不得超过1小时。

母乳喂养业务培训制度

一、上岗前培训

1、全院有关的妇幼保健人员参加18小时母乳喂养培训，临床实习3小时。新职工在半年内参加18小时母乳喂养培训。

2、组织参观学习其它医院母婴同室的工作。

3、科室业务讲座：护士长组织科内护士阅读和讨论有关母乳喂养方面的资料，结合实际边实施、边总结、边改进，逐步完善母婴同室的工作。

二、组织经验交流会

母婴同室新病房间开展经验交流取长补短，改进工作，积累经验。三、母乳喂养领导小组，组织业务讲座，提高妇幼保健人员对母乳喂养的认识，爱婴医院长效管理工作长抓不懈。

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医院促进母乳喂养成功十条规定

1、医院成立爱婴医院管理领导组，负责母乳喂养的宣传、培训、指导、检查母乳喂养工作。

2、以各种形式广泛宣传母乳喂养的科学性、重要性、必要性，自觉实行母乳喂养，不允许以任何方式宣传婴儿代乳品。

3、认真做好保健人员的技术培训，使其了解母乳喂养的重要意义及促进母乳喂养有关的管理内容。

4、定期向孕妇进行产前宣教，让其了解母乳喂养的好处和实习方法。5、工作人员帮助产妇在产后半小时内开奶，帮助和指导产妇勤哺乳，按需哺乳，促进母亲早泌乳、多泌乳。

6、实行24小时母婴同室。

7、除母乳外，禁止给予婴儿喂糖水或其他饮料。8、院内禁止给婴儿使用代乳品，奶瓶、橡皮奶头。

9、婴儿因病转儿科，母亲尽量陪同，院外母乳喂养的婴儿因病入院，劝其母亲一同住院，实行母婴同室，母乳喂养。

10、将出院的产妇转给母乳喂养支持组织。产后42天、2个月、4个月母婴来院作健康检查及母乳喂养咨询。

母乳喂养咨询热线电话：

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WHO《促进母乳喂养成功的十项措施》

1、有书面的母乳喂养规定，常规地传达到所有保健人员。2、对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。4、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

5、指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6、除母乳外，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。7、实行母婴同室——让母亲与其新生婴儿一天24小时在一起。8、鼓励按需哺乳。

9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用奶头作安慰物。10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

《国际母乳代用品销售守则》

1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传。2、禁止向母亲提供代乳品样品。3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品。4、禁止公司向母亲推销这些产品。5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品。

6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片。

7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性。8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。

9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。

10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。

41

妇科门诊工作制度

1、门诊应派有一定经验的医师、护士担任，科主任定期坐门诊，解决疑难病例。

2、接诊病人时，做到态度和蔼，关心体贴，耐心解答问题，尽量简化手续，有序地安排病员就诊。对高热、危重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。

3、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫情报告。

4、对病员认真进行检查，简明扼要准确地记载病历，科主任定期检查门诊医疗质量。妇检时一些简单的小肿瘤按规定可以摘除时，要及时摘除且送病检，以便及早诊断，减少病人的往返次数。

5、采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。

6、对疑难危重病员不能确诊或病员两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师会诊。

7、严格执行首科、首诊负责制，不得以任何理推诿病人。8、对社区服务站或外地转诊病人，认真诊治，在转回原地时要提出诊治意见。

9、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊时的宣传教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

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妇产科人员岗位责任制

一、首科首诊负责制度

1、凡挂号分诊明确的病人，就诊科室负责诊治。

2、对分诊不明确的病人，首科接诊的医生必须认真检查并作必要的处理，必要时可请他科会诊，如仍难以确诊，就首诊的科室继续负责诊治，他科予以协助。

3、患有多科多种疾病的病人，应在主要疾病科室就医。

4、需转科的病人，必须经转入科室会诊签字同意