乙烯H罐出料管线火灾事故经过

“2.28”乙烯H罐出料管线闪爆着火事故李国孝（2018年3月8日）一、事故经过2018年2月28日中班，合成车间三班根据车间安排，对H罐残存的不合格乙烯进行置换并放火炬排放。19:00左右，中控主操发现H罐液位有上涨趋势，立即汇报组长并观察。20:30，发现液位库存上涨4吨左右，再次汇报组长。20:37，中控主操怀疑H罐出料管线第二道切断阀内漏，并立即告知组长，得到同意后，关闭了H罐出料管线第一道根部阀（正常状态开），罐内液位无上涨趋势。组长将H罐液位上涨情况和阀门内漏情况，向罐区技术员作了汇报。技术员指示班组将H罐底部残余物料通过不合格乙烯线，经汽化器蒸发汽化后放火炬并向公司调度汇报。21:40，组长安排外主操持操作卡到现场，打开了H罐不合格乙烯线第一道手阀和汽化器出口安全阀旁路去火炬的两道手动阀，并对此操作进行了确认。22:05，外主操通知中控内操进行放火炬操作。22:14，中控主操发现汽化器出口压力逐渐降低，随即缓慢开大汽化器蒸汽调节阀。22:32，中控主操发现汽化器内压力下降，通知组长和外主操再次确认流程。经外主操确认，发现H罐出料第一道气动阀未打开。22:42，乙烯H罐出料管线突然发生着火。事故未造成人员伤亡和环境污染。二、事故原因分析(一)直接原因在进行H罐的不合格乙烯经汽化器放火炬时，中控和现场主操均未按照操作卡，对H罐第一道阀开启状态进行确认，在进行不合格乙烯排放火炬流程打通后，造成第一道阀到加热器阀前管线压力降低至0.003MPa，致使总管的乙烯通过H罐第二道阀，反漏入排放管线39分钟，使阀后管线温度低于设计温度（-45℃）、发生材质低温韧脆转变，是造成事故的直接原因。(二)间接原因1.风险辨识不到位。H罐第一道阀由正常开启状态因泄漏变为关闭状态时，未对阀门关闭后不合格乙烯放火炬流程操作进行风险辨识，并制定相应的风险辨识卡和操作卡。2.责任履行不到位。此项操作属危险操作，因夜间操作、技术员未在现场，操作卡仅由操作人员填写、组长签字，未经技术员确认把关。集团公司要求危险操作必须有管理人员在现场把关，而此次操作时管理人员未履行职责。3.隐患处置不到位。岗位人员发现H罐出料管线第二道阀门内漏，未按隐患管理要求，进行检查、确认、汇报，并进行处置。4.培训不到位。各级人员对乙烯的理化特性及危险性掌握不够，未认识到乙烯工艺操作时压差过大容易造成低温，使管线发生低温韧脆转变的风险。五、事故教训及采取的措施一是对与事故相邻管线进行检查检测，检查其损坏情况。二是将汽化器后管线的压力测点信号与汽化器前调节阀动作设置最低压力联锁，保证汽化器前管线与乙烯罐压差始终满足安全操作要求。三是利用检修机会将储罐出口段低温碳钢更换为耐低温的不锈钢。四是针对“2.28”事故中暴露出的乙烯罐的工艺操作中存在的问题，开展了专项排查，完善操作规程和操作卡片，避免类似事故的再次发生。五是在煤制油化工板块相关单位开展一次乙烯、丙烯、LPG等烃类物质理化特性专项培训，让各级人员了解、掌握操作的风险性和控制措施。六是迅速召开事故现场反思会，让各车间部室深刻吸取本次事故的经验教训，举一反三，针对阀门内漏、管线防腐、管线设备材质耐温性能、操作规程、操作卡片等进行排查，制定有针对性的预防措施。七是针对重大危险源管理，开展一次专项检查，特别是危险化学品罐区阀门远程控制状态、安全设施完备性、日常操作/检修进行检查，确保重大危险源安全受控。八是扎实开展生产阶段的HAZOP分析，完善操作规程和操作卡，规避此类操作对设备带来的危害。九是邀请专业机构，对罐区重大危险源安全管控及设备设施、控制仪表、安全附件配置情况进行一次评估会诊，进一步查摆存在的各类问题，全面消除罐区重大危险源存在的隐患。十是严抓各级安全生产责任制落实，逐级明确属地、业务直线责任和岗位责任制，建立岗位责任制工作清单和考核标准、责任制检查表的“4+2”安全环保责任体系，并进行公示、考核，确保安全责任纵向到底、横向到边。十一是强化隐患管理