医院培训课件：《ERAS理念与临床麻醉》

ERAS理念

与临床麻醉

对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性疼痛

应激外科手术的本质ERAS——一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念，被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授ERAS

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Enhanced

Recovery

After

Surgery以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。ERAS诞生近20年来，取得多项进展和突破丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入ERAS项目，并由英国卫生部和皇家学院支持执行第一届全球ERAS年会在法国召开ERAS概念被写入我国普通外科研究生教材《普通外科学》ESPEN提出围术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础第一部ERAS专家共识正式发布2005年2黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国1997年1中国发表国际上有关胃癌ERAS的第一个临床应用研究中国第一个ERAS协作组成立中国第一个ERAS专家共识发表中国第一届ERAS大会召开ERAS学会于瑞典成立2015年2006年2007年2009年2010年2012年

麻醉学科是推行ERAS的重要组成部分

促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS理念的核心—减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复。更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）ERAS

效果1、缩短住院时间、减少并发症发生率。2、降低再入院风险、降低死亡率。3、提高患者康复效率、降低医疗费用。ERAS—围手术期处理的一系列整合优化措施术前术中术后术前宣教术前禁食禁饮术前口服碳水化合物及营养预防性镇痛切口与术式精准麻醉。麻醉方式选择。准确的有创麻醉技术。体温控制。体液管理。预防低血压。预防心肌缺血。。。。。。术后充分镇痛防止术后恶心呕吐防止术后肠梗阻麻醉方式的选择

术后充分镇痛

术后常见并发症的护理1：麻醉方式的选择麻醉的要素(AAAA)记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）痛觉丧失（Analgesia）运动不能（肌肉松弛）（（Akinesia）反射抑制（Autonomicreflexcontrol）无痛肌肉松弛抑制应激无意识1、全身麻醉：静吸复合插管全麻，非插管全麻2、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、腰硬联合麻醉、骶管阻滞。3、局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞。4、基础麻醉：应用全麻药是病人入睡但麻醉程度尚不足以实行手术或有创操作。5、联合麻醉：不同麻醉方法联合应用。麻醉方法分类

ERAS理念下的优化麻醉方法

骨科高龄病人PFNA闭合复位内固定术单纯硬膜外膜外麻醉→→腰丛、骶丛神经阻滞+基础麻醉。优势：对病人的呼吸循环影响降到最低，为超高龄合并症多的病人创造手术条件。

幼儿腹股沟疝气手术全凭静脉麻醉/插管全麻→→骶管阻滞+静脉麻醉优势：减少静脉麻醉药的用量，加快患儿苏醒速度，促进患儿早期康复。超声引导下的神经阻滞及血管穿刺技术优势：可靠的麻醉效果，极低的附带损伤，建立静脉通道和有创动脉监测提高危重病人麻醉管理水平。

实施促进患者快速康复术中策略合理复合使用麻醉药物在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。全麻保护性肺通气策略在麻醉术中，手术后阶段给予一定PEEP，以防止术后肺不张，改善肺功能。围术期血液保护给予血液稀释，自体血液回收技术，应用止血药物等方法，减少患者术中输血防止低体温给予充分的覆盖，输注温水，温水冲洗，护理垫，充气式加热毯、输液加温。预防低血压合理的液体治疗，适当的麻醉深度，必要时给予血管活性药物。BMJ2001;322:473–6术后充分镇痛术后“充分镇痛”及“疼痛评估”是ERAS中的重要环节

疼痛评估量表数字等级评定量表（NRS）

0：无痛≤3：轻度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛02468108成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.对250名手术患者的研究发现：疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合术后镇痛方案设计●静脉镇痛泵●硬膜外镇痛泵●神经阻滞、神经阻滞置管手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征我院使用的镇痛泵术后常见并发症的护理

术后常见并发症的护理：（1）恶心、呕吐

对有恶心、呕吐的患者术后建议去枕平卧，呕吐时尽量侧头位，有利呕吐物的流出，防止误吸。护理上解除病人的心理顾虑，分散其注意力，同时保持病人呼吸道通畅，给予口腔护理，报告临床医生给予处理。（2）腹胀、便秘

为了尽快恢复胃肠功能，病情允许的情况下鼓励患者早期进食，也可咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，同时协助及鼓励患者多翻身及下床活动，适当增加饮水量，预防腹胀便秘，促进术后恢复。

术后常见并发症的护理：（3）排尿障碍

（主要见于硬膜外麻醉后）我们可以采取下腹部按摩、热敷，用温水冲洗会阴等刺激排尿措施，如果刺激排尿效果不佳，应及时给予导尿，勿使膀胱过度充盈，加重排尿困难。

术后常见并发症的护理：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术中措施术前措施术后措施团队合作=成功Cooperation=Success

以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。ERAS快速康复外科讨论1：术前禁食禁饮,真的需要彻夜禁食禁饮吗？手术2h前可进水传统观点认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。2018指南推荐，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、急诊手术等病人外，目前提倡禁食时间延后至术前6h，禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料。推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤300ml.（糖尿病人除外）讨论2：术后都需要去枕平卧吗？全身麻醉术后6小时推荐去枕平卧，以保证良好的通气。如病人返回病房后出现恶心呕吐，也建议病人去枕平卧，呕吐时尽量侧头位，有利呕吐物的流出，防止误吸。硬膜外麻醉硬膜外麻醉是将药物注入硬脊膜外间隙而产生麻醉效应的一种方法。由于硬脊膜上达枕骨大孔，并在该处