医院培训课件：《DVT的诊断、治疗和护理》

DVT的诊断、治疗和护理

2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理2024/12/161、背景

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理2024/12/162、病因和危险因素

DVT的主要原因

是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括原发性因素继发性因素（表1）。2024/12/16原发性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏

ⅧⅨⅪ因子增高2024/12/16继发性因素

髂静脉压迫综合征血小板异常损伤、骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤中心静脉插管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能不全（表1）吸烟长时间乘坐交通工具妊娠、产后口服避孕药克罗恩病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝（红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）静脉血栓栓塞症病史重症感染2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理2024/12/16DVT的临床分期

急性期：发病后14天以内；亚急性期：发病15～30天；慢性期：发病＞30天；此课件提及的早期，包括急性期和亚急性期。2024/12/163、临床表现DVT主要表现

为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。2024/12/16严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。

股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；

2024/12/16

股青肿临床表现患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。2024/12/16主要症状下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理指南制定的背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理2024/12/164、

诊断

DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。2024/12/164.1辅助检查血浆D-二聚体测定多普勒超声检查螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影静脉测压电阻抗体积描记检查2024/12/164.1辅助检查

血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

2024/12/16MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。

2024/12/164.2临床可能性评估和诊断流程DVT诊断流程见（图1）。参考Wells临床评分（表2）。2024/12/16DVT诊断流程深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性（D-二聚体检测）阳性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）阴性（排除诊断）中高度可能性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（影像学检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）DVT诊断流程见图12024/12/16下肢DVT临床特征评分

肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项之和。临床可能性评价：≤0为低度；1～2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考Wells临床评分（表2）2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理2024/12/165、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器置入2024/12/165.1早期治疗

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。2024/12/165、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器置入2024/12/165.1.2溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000

U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～120万U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。

重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。2024/12/16溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG＜1.0

g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。

推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。2024/12/165、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器置入2024/12/165.1.3手术取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。2024/12/165、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器置入2024/12/165.1.5下腔静脉滤器置入指征

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。

推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。2024/12/16下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。下腔静脉滤器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

绝对适应证1.已经发生肺栓塞（PE）或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之⼀者：1).存在抗凝治疗禁忌证者；2).抗凝治疗过程中发生出血等并发症；3).充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。2.PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。4.诊断为易栓症且反复发生PE者。5.急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和⾎栓清除者。2024/12/16下腔静脉滤器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相对适应证主要为预防性滤器置⼊，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉⾎栓形成，包括：

1）.闭合性颅脑损伤；

2）.脊髓损伤；

3）.下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3.慢性肺动脉⾼压伴高凝血状态。4.⾼危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.⽼龄、长期卧床伴⾼凝⾎状态。2024/12/162024/12/165、治疗5.2长期治疗：DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度，

（2）抗凝的疗程其他治疗（1）静脉血管活性药物，

（2）物理预防2024/12/16物理预防：

基础预防1.抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕2.避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺，尤其是左侧3.避免脱水增加血粘度，饮水量＞2000ml/日4.戒烟戒酒，控制血糖血脂，控制原发疾病2024/12/1637物理预防：

包括加压弹力袜，间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）及肌肉电刺激。以上均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。2024/12/16预防操

早期活动，运动频率：10次/组，3～4组/天。（1）踝泵运动：膝关节伸直，脚尖朝向自己至最大限度保持10S，脚尖缓慢下压至最大限度保持10S，后以踝关节为中心，脚趾做360°绕环旋转。2024/12/1639预防操

（2）股四头肌运动：绷紧大腿肌肉，持续5s后放松，后伸直膝关节，足背伸，缓慢抬高床面20cm，持续10s再缓慢放下。（3）环抱式挤捏：双手环抱小腿，由足背向膝关节循环用力挤压再放松。2024/12/1640预防操

（4）腘绳肌运动：足跟下垫一软枕，将双手放于膝盖上，轻轻下压。2024/12/16DVT的诊断、治疗和护理背景病因和危险因素临床表现诊断治疗护理一般护理1.保持良好心态，做好患者心理护理。2.戒烟酒，控制血糖血脂。3.积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病。4.保持大便通畅，避免屏气用力，以减少用力排便腹压增高影响下肢静脉回流。5.饮食给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌油腻、辛辣食物。2024/12/16患肢的护理1.观察肢体温度，肢端皮肤颜色，下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况，每日测量下肢周径对照并记录。2.患肢肿胀明显的部位，用芒硝1000克装入沙袋内，包裹患处，每日一次，以清热利湿，消肿止痛。3.抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢高于心脏平面，以利静脉回流，减轻水肿。

4.不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液淤滞。下地活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带适当压迫浅静脉以促进静脉血的回流和减轻下肢浮肿。若有浅静脉炎症，则应嘱患者避免过久站立或长距离行走，站立时应不断变换负重肢体，经常以脚尖着地以加强腓肠肌的收缩。

5.患肢疼痛较重者，在应用芒硝外敷同时，可在对侧肢体选取足三里、阳陵泉、三阴交等穴位针刺；也可给予磁珠贴耳穴，通常选穴是肾上腺、神门、交感等穴，以疏通经络缓解疼痛。此时患肢禁止针灸、热敷、挤压、以免皮肤破损发生感染，加重肢体胀痛。2024/12/16疼痛的护理1.急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢20度-30度，但不要过度伸展下肢或膝下垫枕或其他物体导致膝关节屈曲，以免进一步阻塞静脉回流。2.疼痛时禁止热敷、按摩患肢，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。3.给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐，和患者聊天等。4.有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施。2024/12/16抗凝药物的护理1.监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便潜血试验。2.皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血。3.女性病人有无阴道出血。4.观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血。5.静脉穿刺点有无渗血或出血。2024/12/16发热的护理急性期患者发烧多因湿热阻滞经络、郁久化热所致。室内应保持安静、空气新鲜。内服清热利湿活血化瘀之中药，汤宜温服，同时针刺合谷、曲池、大椎等穴以助清热之效。对出汗多的患者，及时擦干汗液，勤换内衣，切忌吹风受寒，再复感外邪。2024/12/16健康宣教1.保护患肢：指导患者正确使用弹力袜以减轻症状。避免久坐及长距离的行走，当患肢肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢于心脏水平20-30cm。2.饮食指导：进食低脂、高纤维素饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢血液回流；戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。3.适当运动：鼓励患者加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物而影响静脉回流。4.定期复诊：出院3～6个月后到门诊复查，