医院内审与质量管理制度

医院内审与质量管理制度第一章总则第一条目的与基本原则为确保医院内部各项工作的规范性、有效性和连续改进，提升医疗服务质量和安全水平，依据国家有关法律法规和相关政策，订立本《医院内审与质量管理制度》（以下简称“制度”）。本制度的基本原则是：科学规范、全员参加、连续改进、客户导向。第二条适用范围本制度适用于本医院内审与质量管理工作的组织、实施、监督与评价。第三条定义内审：指医院内部对各项工作及制度执行情况进行有计划、有组织的评价活动，以发现问题、分析原因、提出改进看法的过程。质量管理：指医院为供应优质医疗服务，依照规范和要求进行各项管理活动的全过程，包含质量策划、质量掌控和质量改善等。内审员：指经过培训合格并由医院授权，具有开展内审活动资格的员工或委托的外部专业机构。审核对象：指接受内审的各部门、科室或岗位。第二章内审组织与职责第四条内审委员会本医院设立内审委员会，负责协调、引导与监督内审工作。第五条内审委员会成员内审委员会由医院领导班子成员、质量管理部门负责人等构成，设立主任委员并选定若干副主任委员。第六条内审委员会职责负责订立医院内审工作的方针、政策和制度。组织引导医院内审计划的订立与执行。审查医院内审报告，确定改进措施，追踪整改情况。组织内部培训，提高内审员的业务水平。审查审批委任内审员和外审机构，并对其进行监督与评价。第七条质量管理部门职责质量管理部门是医院内审工作的执行机构，职责包含：订立和组织实施医院内审计划。引导内审员进行内审活动，确保内审的有效性和可行性。监督并跟踪审核对象的整改进展情况。供应内审培训，提高内审员的业务水平。供应并维护内审工具和相关文件管理系统。第三章内审的程序与内容第八条内审程序医院内审依照计划、准备、实施、总结的程序进行。订立内审计划：内审委员会依据医院的质量管理要求和特点，订立年度内审计划，并征求相关部门的看法。准备内审：质量管理部门依据内审计划，准备内审所需的审核文件、工具和人员。实施内审：内审员依据内审计划，进行审核对象的现场调研、记录和手记相关数据及信息。编写内审报告：内审员依据实施情况，编写内审报告，包含审核对象的情况、问题发现及原因分析、改进措施等。总结内审：内审委员会对内审报告进行审查并提出改进看法。内审委员会依据内审结果，跟踪审核对象的整改进展情况。第九条内审内容医院内审的内容重要包含但不限于以下几个方面：医疗服务质量与安全管理；临床与医技操作流程；医疗设备管理与维护；医疗废物管理；医院感染掌控；护理和病案管理；药品和耗材管理；医院管理制度和规章制度的实施情况；各项特殊管理工作的整体效果。第四章内审结果的处理与整改第十条内审结果处理程序医院内审结果的处理程序如下：内审报告编制：内审员依据内审实施情况编制内审报告，包含问题分析、原因分析和改进建议。内审报告审核：内审委员会对内审报告进行审核，提出改进看法并追踪整改情况。改进措施落实：审核对象依据内审报告中的改进措施，订立整改方案并督促落实。整改追踪与评价：质量管理部门对整改情况进行跟踪、评价，并向内审委员会报告。第十一条内审结果整改责任医院内审结果的整改责任如下：审核对象负责订立整改方案和实施整改措施。内审委员会负责追踪整改情况，并提出看法和建议。质量管理部门负责监督并评价整改情况。第十二条内审结果的决策与追踪医院内审结果的决策与追踪程序如下：审核对象对内审报告中的改进措施进行评估和决策，并订立整改计划。内审委员会对整改计划进行审查，提出改进看法。质量管理部门跟踪、督促并评价整改计划的执行情况。依据整改计划执行情况，进行内审结果的追踪与评价。第五章内审的监督与评价第十三条内审监督责任医院内审监督责任如下：内审委员会负责监督内审活动的有效性、合规性和可行性。质量管理部门负责监督内审活动的全过程，确保内审的质量和效果。内审员要严格依照相关要求执行内审活动，确保内审的准确性和可行性。第十四条内审评价医院内审评价程序如下：内审委员会依照肯定周期对医院内审工作进行评价。质量管理部门参考相关标准和外部评价结果，对内审工作进行评估和改进。第十五条内审结果报告医院内审结果报告程序如下：质量管理部门编制内审结果报告。内审委员会审查内审结果报告，提出改进看法。内审结果报告向医院领导班子和相关部门进行沟通和反馈。第六章附则第十六条解释权本制度由医院内审委员会负责解释。第十七条违纪惩罚违反本制度的规定，经核实后，一经查实，将依照有关纪律规定严厉追究责任人的纪律责任