护理部制定护理应急预案、工作流程、操作规程全集

第一部份护理应急预案

一、住院患者发生误吸的护理抢救应急预案

（一）适用范围

本预案适应于住院误吸引致呼吸困难的患者。

（二）人员构成及职责

1.责任护士：发生事件后，按照工作程序处理，及时报告值班医生和上级护士，分析原因，迅速准备抢

救物品，认真做好抢救工作。

2.护士长：安慰患者，分析事件发生原因，持续改进相关工作。

（三）保障机制

1.落实病区病人安全管理制度，抢救物品处于应急状态。

2.值班医生、护士必须坚守岗位，定时巡视患者，做好病情记录及抢救记录

二、住院患者发生猝死的护理抢救应急预案

（一）适用范围

猝死是指突然发生的自然死亡。心脏他管、呼吸系统、中杈神经系统疾病、代谢障碍、药物、酗酒、

出血、过敏及中毒都可以导致猝死，但是以心血管疾病居多。本预案中的病人突然发生猝死是指在医院发

生的应急预案。

（二）工作职费

I.在病人突然发生猝死时，在主管医生的统一领导和部署下，负责应急处理的组织和指挥工作。

2.病人突然发生猝死时，值班护士配合值班医生，迅速采取抢救措施。

（三）保障机制

1.值班医生、护士必须坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情

变化。

2.迅速通知主管医生。

3.急救物品做到“四定”，班班清点，每天检查急救物品性能，完好率达到100%,急用时可随时投入使

用。

4.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止

电池耗竭。

5.发现病人突然猝死立即实施抢救措施，做好病情记录及抢救记录。

2

发现患者猝死

初步判断迅速判断是否意识丧失

（1）呼救，启用急救系统，判断有无自主呼吸、大动脉搏动

紧急处理（＜10S）；

（2）立即进行CPR。

z\

(11

\7CPR

z2\严格按照《心肺复苏指南》要求进行。

/|

\l7胸外心脏按压：人工呼吸30：2（双人）单人（15：2）

/\

(3)

\/按压深度：成人至少5cm儿童：胸壁前后径1/3或约5cm

/X

(4)

\,按压频率：100次/分

/\

(51

\7建立静脉通道，遵医嘱给药、心电监护、电击除颤等治疗。

进一步处理每5个循环或2分钟后判断：有无大动脉搏动、有无自主呼吸。

恢复自主呼吸及心跳无自主呼吸及心跳

继续ACLS（高级生命支持）继续CPR

记录30分钟后检查病人仍无反应、无呼

吸、无脉搏、瞳孔散大固定，对光

发射消失，确定病人死亡。

记录

三、病人发生跌倒（坠床）的应急预案

（一）适用范围

跌倒（坠床）是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，本预案中的病人

发生跌倒（坠床）是指在医院发生的应急预案。

（二）工作职责：

1.病人跌倒（坠床）时，护士应立即到患者身边。必要时通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全

身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。根据伤情采

取必要的急救措施。

2.加强巡视至病情稳定.巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。及时.、准确记录病

情变化，认真做好交接班。

（三）保障机制

1.落实病区病人安全管理制度，创造安全环境。

2.值班医生、护士必须坚守岗位，定时巡视患者，发现病人跌倒（坠床）就地评估，积极有效处理，做

好病情记录及抢救记录。

（四）标准操作程序

四、用药错误时的应急预案

（一）适用范围

本预案适应于护理活动中出现给药错误时。

（二）人员构成及职责

1.责任护士：发生事件后，按照工作程序处理，及时报告值班医生和护士长，加强巡视，密切观察，关

心病人，取得病人的合作，24h内填写不良反应报告单。

2.值班医生：根据事件情况及时处理，做好患者解释工作，通知主管医生。

3.区护士长：安慰患者，报告科护士长和护理部，分析事件发生原因，持续改进相关工作。安慰患者，

请护士长及值班医生协同做好安慰解释工作，必要时请医患办介入并做好详细记录，24h之内填写不良

事件报告单，三天报大科护士长（严重即时报告），一周内上报护理部（严重即时上报）：意外发生情

况，科室调查结果、整改措施及处理意见。

（川）标准操作程序

4

发现用药错误

五、患者输液（血）反应应急预案及护理工作程序

（一）发生输血反应时的应急预案及程序

应急预案

1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水C

2.报告医生及输血科人员，报专护理部并遵医嘱给药。

3.若为•般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

4.协助医生填写输血反应报告卡，上报输血科及护理部。

5.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。

6.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

7.必要时协助医生做好抢救工作。

处理流程

立即停止输血一更换输液管一改换生理盐水一报告医生一遵医嘱给药一严密观察并做好

记录f填写输血反应报告卡一上报输血科、护理部一怀疑严重反应时一保留血袋一抽取患者血

样f送输血科

（二）发生输液反应时的应急预案及程序

应急预案

1.立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2.报告医生并遵医嘱给药。寒嵌给予保暖。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时填写输液（血）反应报告表，报告医院感染科、药学部、护理部。

6.保留输液器和药液分别送消毒供应室和药学部，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

处理流程

立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药一就地抢救一观察生命体征

一记录抢救过程一及时上衣一保留输液器和药液一送检

六、患者发生输血反应的应急预案

（一）适用范圈

本预案适用于门诊及住院患者静脉输注全血或血制品发生输血反应时。

（二）人员职责

1.护士在发现输血反应后，按照操作程序处埋，及时报告值班医生和护士长，加强巡视，密切观察，关

心病人，取得病人的合作。

2.值班医生接到值班护士报告后针对患者输血反应的症状及时给予相应的处理，做好患者解释工作，通

知该患者的主管医生，填写输血反应报告单并上报。

3.护士长应督促并协助护士按应急预案程序做相应的处理，安慰患者，及时报告科护士长及护理部，分

析事件发生原因，提出改进措施，持续改进临床输血护理工作。

4.输血科接到临床科室报告后，提供指导意见，并回收血袋进行相关检测。

（三）保障机制

6

1.医护人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

2.监测输血过程的医护人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状，熟悉输血严重危害（SHOT）方案、

处置规范与流程。

3.用血科室能按照输血管理相关制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

4.职能部门按照制度和流程落实监督检杳，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

（四）标准操作程序

七、患者输液过程中发生过敏性休克的应急预案

（一）适用范围

本预案适应于住院及门诊患者用药过程中发生过敏性休克时。

（二）人员分工及职责

I.值班护士：密切观察病情，配合医生参与抢救，及时、客观地做好护理记录。

2.值班医生：根据病情下达医嘱，组织抢救。

（三）保障机制

急救物品药品处于良好备用状态，简易呼吸器、气管切开包、咽喉镜在急救车内。

（四）标准操作程序

八、患者输液过程中发生空气栓塞时的应急预案

（一）适用范围

木预案适应于住院或门诊患者输血输液时发生空气栓塞时。

（二）人员分工及职费

1.值班护士：密切观察病情，配合医生参与抢救，及时、客观地做好护理记录。

2.值班医生：根据病情下达医嘱，组织抢救。

（三）保障机制

护士按照分级护理要求，结合患者病情及治疗，定时巡视病房。

（四）标准操作程序

8

患者输液过程中出现空气栓塞

九、患者输液过程中发生肺水肿时的应急预案

（-）适用范围

本预案适应于住院患者输血输液发生肺水肿时

（二）人员分工及职责

1.值班护士：密切观察病情，配合医生参与抢救，及时、客观地做好护理记录：

2.值班医生：根据病情下达医嘱，组织抢救。

（三）保障机制

1.护士按照等级护理要求及病情需要巡视病房。

2.吗啡备于毒麻药柜内。

（四）标准操作程序

患者输液/输血期间出现急性肺水肿时

十、患者有自杀倾向的护理应急预案

1.发现患者有自杀倾向，做好安慰、解释和劝阻工作。

2.报告值班医生和上级护士。

3.必要时报告保安室协助处理。

4.维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

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十一、病区或病人失窃的应急程序

1.发现失窃，保护现场。

2.电话通知安保室人员来处理，夜间必要时通知医院总值班。

3.协助安保室人员进行调查工作＜

4.维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

十二、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序

（-）适用范围

本预案适用于全院范围内现有使用呼吸机辅助通气患者。当遇到突然意外停电、跳闸或故障导致呼吸机突

然断电，不能正常工作时，通过一系列有效补救措施，保证患者使用呼吸机的安全。

（二）人员职责

1.熟知本病区、本班次使用呼吸机患者的人数和病情：

2.定期观察呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化；

3.在呼吸机使用过程中突遇断电期间，负责保持患者呼吸道通畅，并维持有效通气；

4.保持镇静，安慰清醒病人，采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。

（三）信息沟通

1.通过电话或其他通讯工具呼叫，寻求支援；

2.立即与有关部门联系：设备维修和医院总值，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。

（四）保障机制

1.使用呼吸机的病人床旁应备一套给氧装置（包括氧气湿化瓶、氧气连接管、给氧面罩）及简易人工呼

吸器（又称加压给氧气囊），并固定床头放置。

2.呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时

能够正常运行，并有专人负责定期观察呼吸机蓄电池充电情况。

3.停电期间，病区值班医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。

4.呼吸机由设备维修组负贡，电话号码8931。

5.停电通知配电房，电话号码（8821）,由医院行政值班员负责协调，行政总值电话号码（8431）。

6.病区内所有急救车各种急救药物及物品齐全、功能完好、处于备用状态，输液泵、监护仪等仪器如有

蓄电池应及时充电。

标准操作程序

12

十三、危重患者转运途中突然发生病情变化的应急预案

（一）适用范围

本预案中适用于危重患者在医院内进行转运过程，如转科、送手术、送检查途中发生病情变化时的

应急处理。

（二）人员构成及职责

护送患者的医护人员：负责现场抢救。

科室主任、护士长：负责协调抢救人员和抢救设备。

（三）保障机制

1.来院就诊的急危重症患者，应在急诊科抢救室抢救，待生命体征平稳后由急诊科医护人员护送到相应

专科或ICU治疗。

2.院内科间转运的患者转运前应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征，正确评估在转运途中可能出现

的情况。

3.若患者转运前生命体征不平稔，诊断检查或者治疗需要进行转运，需有经治医生同行，携带必须的急

救器材、设备、药物，连同病床一起转运。

4.加强途中监护，保持各种管道通畅。

（四）标准操作程序

十四、患者外出或外出不归的应急预案

（-）适用范围

本预案适用于当病区需现住院患者不假外出，或请假外出但未按时返回销假的情况。

（二）人员构成及职责

14

人员：

值班医生及值班护士

职责：

1.按时巡视病房、及时发现并报告患者外出或外出不归情况。

2.积极查找患者的去向并作好相关文书记录。

（三）保障机制

1.患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗或突发病情变化等

严重后果。

2.责任护士应加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允

许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在医疗文书上签字方可离开，并在规定时间内返回病房，

护士作好记录。

十五、各种护理管道脱落的应急预案及流程

1.对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢。

2.引流管长短适宜并妥善固定，必要时在皮肤上加固缝线。

3.向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止拉出。

4.翻身、移动病人时注意将引流管妥善处理。

5.建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意。

6.气管插管病人无法忍受插管带来的痛苦，意欲拔管时，检查置管的位置、深度、导管粗细、固定方法

是否合适，如不合适要适当纠正。固定时可加用一细带子在气管插管处打结后固定于颈项侧面，向

病人或陪护人员说明拔管的危险性及适应的方法，并严加看护。避免人机对抗，吸痰方法正确及时。

7.置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于头部侧面，记录胃管的深

度。

8.胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。协助病人翻身活动时注意管道长度，用手适当提高胸管

并安置适当。搬运病人时为防止导管脱出，用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。

十六、护理人员发生针刺的应急预案

发生针刺伤

十七、值班护士遇人身攻击应急预案

（一）适用范围

护士在医院上班期间

（二）工作职责

1.认真落实岗位职责，按要求护埋患者，加强与患者解释和沟通工作。

16

2.工作认真细致。

3.熟悉逐级上报制度。

十八、血标本采集错误的应急预案

(-)适用范围

血标本采集错误是病人在医院期间护1•未按照正确指引执行此项操作。是指血标本采集错误在医院发生的

应急预案。

(二)工作职责

1.血标本采集错误时，在病区护士长的统一领导和部署下，负贡应急处理的组织和指挥工作。

2.血标本采集错误时，值班上级护士和医生，报告一病区护士长一科护士长一护理部主任迅速采取补救

措施。

（三）保障机制

1.护士执行各项护理诊疗措施，必须严格执行“三杳”“八对”制度。发现血标本采集错误立即报告医生

和病区护士长，实施补救措施，做好解释工作。

2.逐级报告科护士长及护理部主任。

3.及时和检验科（输血科）沟通。

（29）标准操作程序

第二部分护理工作流程

第一节安全用药

18

一、安全用药要求

（一）护士职责

1.护士应按医嘱配药及给药，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，严格执行无菌技术操作规程、消

毒隔离制度、查对制度，必要时患者或家属参与查对，确保用药安全。

2.护士应掌握药物的药理作用、常用剂量、用法、适应证、禁忌证、不良反应及配伍禁忌，正确使用药

物，用药后观察药效及不良反应。出现药物不良反应，立即停用，报告医生，启动药物不良事件报告

程序，做好记录及封存工作，必要时做好抢救准备。

3.护士长做好本病区备用药品管理。高危药品应单独存放，标识统一、醒口，如高浓度电解质、细胞毒

性药物等。

（二）具体要求

1、安全口服给药制度

1）口服药要发药到手，服药到口，特殊情况必须清楚交班，患者床头柜不可留置药品。

2）护士应向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好用药宣教。

2、安全静脉给药制度

1）净化配药空间，定期空气消毒，有效开窗通风，减少人员流动，配药治疗台随时擦拭，地面湿式清扫。

2）药物配置环境符合要求，采用一次性注射器加药，不得重复使用，加药时避免使用粗针头及多次穿刺

瓶塞。

3）摆药、加药、挂瓶及静脉穿刺（用药）、更换输液瓶/袋等全流程贯穿查对制度，摆药者、核对者、配

制者、给药者、接液体者均须签名。

4）根据病人病情、治疗方案、药物性状，选择适宜的穿刺部位及血管通道器材。

5）合理安排输液顺序，定时巡视病房，根据病情、年龄和药物性质调整输液滴速，密切关注输液情况，

包括用药后药效及不良反应，确保输液过程安全。

3、、静脉输液外渗的预防及处理要求

1）静脉输液外渗是指“由于输淞管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及溶液进入了周围组织二

2）各科室应参照药物说明书对常用药物进行归纳整理并定期更新，同时组织科室护1•学习本科室药物相

关知识。

1）细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药物应尽量选

择中心静脉导管输注。

2）特殊情况下，上述药物若选择外周静脉输注，应告知患者,家属外渗风险后签署知情同意书或在护理

记录单上签名。同时，尽量选择上肢大血管输注，做到每日更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和

下肢部位穿刺。

3）外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“防药物外渗”标识，15-3omin巡视1次。同时，告知患者出

现穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。

4）应选择在护理人力充足的时段输注高危药物，以便及时观察和处理。避免使用加压输液装置输注高危

药物。

5）发生输液外渗后及时处理。

4、重点药物观察要求

1）重点药物包括：血管活性药物、细胞毒性药物、肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。

2）用药前应按规定做好过敏试验，在确认无过敏的情况下方可使用。用药后要密切观察药物反应及治疗

效果，如有过敏反应立即停用，按相关预案进行应急处理。

3）给药前，应询问患者以前是否用过该类药物，有过何种不良反应，告知患者和家属将要使用的药品名

称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项，并交代呼叫器的使用方法。

4）给药时，严格执行双人查对制度，必须至少同时使用姓名、年龄两种以上方法识别患者身份。

5）用药后，护士应及时巡视病房，向患者和家属询问有无不适感。

6）交班时，交班护士应向接班护士介绍病区内使用重点药物的患者情况，保证用药观察的连续性，出现

不良反应及时报告值班医生。

7）值班医生接到不良反应报告后，应及时对患者进行检查，妥善处理，并填写药物不良反应报告表上报。

8）各临床科室可根据本专科情况，制定科室重点药物清单及用药后观察处理程序。

附：重点药物观察程序

1）给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定

有无用药禁忌证，并收集用药前各项检查资料。

2）收集护理问题：评估患者既往有无因约物治疗而产生的不良反应。

3）严格查对患者与用药的相符情况，包括查对药物名称、剂型、剂量、用法以及注意事项。

4）告知病人和家属将要使用的药品名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项。

5）静脉给药后，护士应按药品说明书规定调节好滴速并及时观察。

6）各班护士及时巡视病房，观察、询问患者用药后情况。

7）出现药物不良反应时，应该暂停给予药物，立即测量生命体征并及时报告当班医生，并安抚病人及家

属，使其配合进一步处理。

8）按药物不良反应报告流程上报。

二、安全用药指引

药物使用安全的相关护理指引

为了更好地规范临床护士用药，保证临床用药安全，特制订如下药物使用安全的相关护理指引，请

临床科室遵照执行：

1、人员管理

执行各项药物的治疗需由具有护士执业证的护士执行，新护士需在己取得护士执业证的老师或上级护士指

导下进行，所有药物的治疗需经两人床旁查对后再执行。

2、药物存放

药物的存放符合放置管理规定，尽量少设自备用药：氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛和细

胞毒等高危物品等应单独存放，避免与包装类似的药物近放，并用白底黑色字体醒目标志。高危药物

的管理及使用需每天检查。

3、注射用药执行程序

护士摆药~加药（加药前后需经其他护士再查对）一贴瓶单签名（加药和核对护士）~执行（落实床边二

20

人核对）。

4、注意事项

1）新开用药的长期医嘱或临时医嘱需打印注射执行单，并在执行时间上逐次签名。

2）用药时严格按医嘱执行，注意药物的配伍禁忌及药物是否过期变质，肌肉注射及静脉用药按药物使用

要求不宜过早配制。

3）用药前必要时向患者宣教药物的主要作用和副作用，并交代必要的注意事项。

4）用药时注意观察药物的疗效及副作用，并做好必要的记录。

5）输液患者在外出检查期间合理安排好输液时间调整，在检查期间必须输液的患者做好输液观察及注意

事项的交接班。

6）派发口服药、肌注、静脉注射、静脉点滴等病人不在时按规定流程处理。

7）遇药物剂型改变，使用小剂量的药物，毒性药物和剂量不明确时，需经二名护士准确计算和核对所需

药物剂量后再执行，做好标示，并落实交班。

8）在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生大声复述一次，确认无误后

执行，需落实二人核对（特别是超出常规用量和用法时），事后准确记录。

三、医嘱执行流程

-----------►双人查对（有疑问的医嘱必须询问清楚）

打印医嘱执行单一

1-------►转抄医嘱（必须要写明日期和时间并且双人核对签名）

打印各种治疗单

I

责任护士按服药、治疗、输液、输血等流程进行各种治疗

执行者在医嘱执行单上签署执行时间和姓名，核对者签名

备注：

1、每天必须总对医嘱一次，并在总对医嘱登记本上记录。

2、P班单人值班时新开医嘱，与N班交接班时两人查对一次，N班单人值班时，新开医嘱与白天交接班

时两人查对。

3、每天集体发送医嘱后，处理新开加或新入院患者医嘱的护士需要用登记部记录患者医嘱情况。N班护

士全部核对当天手术和新开加治疗医嘱一次（如新入院、更改的医嘱等）

4、执行医嘱时必须严格执行双人查对制度。

5、一般情况卜，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一

遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

（一）口头医嘱执行规定

为建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，特制订紧急情况下使用口头

医嘱制度与流程如F：

1、口头医嘱要求

1）一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

2）紧急情况卜.医生可卜.达口头医嘱，护士执行时必须更诵一遍，确认无误后执行。

3）给药时须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。

4）保留用过的空安瓶，以备查对。

5）将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

6）抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

7）护士在医嘱单上签名。

8）对违反以上规定者，给予处理。

2、口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱一护士复诵一遍一与医生共同核对药物一实施治疗护理一保留空安瓶一记录

口头医嘱内容一医生补开医嘱一护士核对签名

（二）发口服药流程

护士把服药单与电脑医嘱核对，核对每份药物的病人床号、姓名、药物，确认无误

I

护士在药物治疗单上签上核对者姓名

I

按医嘱的给药时间发药

I

发药时带备长嘱或临嘱口服药单到病人床前发药

I

按三查八对发药，身份识别最少查对患者年龄、姓名，并根据药物性质指导病人服药

（易引起过敏的药物要询问过敏史）

I

患者药盒上有姓名，

I

病人提出疑问立即查对医嘱，确认无误后再发药

执行者每次只能发一次口服药，在I」服药单签名

四、模糊医嘱的澄清要求与流程

1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时;应用红笔填“取

消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反

治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

3.护士看到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱

者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系总住院医师；核

实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、

时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

22

5.如遇抢救危重病人的紧急情况卜.,对于模糊医嘱护士应立即联系在科室就近的任一医师，必要时直

接汇报科室主任，抢救结束应做好相关的记录。

第二节执行治疗指引

一、静脉注射、肌肉注射流程

长期医嘱临时医嘱

打印并双人核对注射执行单打印医嘱执行单

；I

抽吸药液于无菌治疗盘内双人核对签名

Ii

责任护士与为一护士共同核对责任护士按医嘱配药，

注射执行单、药物并与另一名护士核对

责任护士带1在射执行单、药物到病人床前，双人责任护士带医嘱执行；单、药物到病人床前双

人查对身份查对后执行，识别最少查对患者年龄、姓名后执行，身份识别最少查

对患者年龄、姓名

II

执行后再核对签名执行后再核对签名

二、药物过敏试验操作流程

打印医嘱执行单

核对在嘱

I------------------►1）病情：年龄、意识、情绪、治疗目的、用药史、过敏史、

I家族史、进食情况等

评估------------2）确认注射部位颜色正常。

I------------------►3）患者对药物了解程度及心理反应

按疾嘱配药，并与另一名护士核对

带医嘱执行单、药物、急救盒等物品到病人床前

I

双人核对后执行

I

交代注意敕，注射后20nlin观察结果，指导患者不可用手按压注射部位，严密观察患者反应

I

注射■后20min（首次30min）禁止离开病房或注射室，如有不适立即告知

在体温单、医嘱单、治疗单如结果阳性还要在门诊病历本注明，床头悬挂和病历夹上

张贴药

记录皮试结果-------------►物过敏试验阳性警示标识，并告知患者及家属

执行者在治疗单签名

三、输液流程

长期医嘱输液流程临时医嘱输液流程

打卬输液卡（静配中心配液打卬两份输液卡）打卬输液卡和贴瓶单

与电脑医嘱核对并在输液卡签上核对者姓名双人核对、签名

科室配药后在输液袋上写上加药时间并签名,摆药、核对

另一名护士核对后签名

配置中心的配液送回科室，取输液卡与其核对责任护士按医嘱配药，在输液袋上写上加药时间并签名,

分组按输液卡查对每组药液配置是否正确另一名护士核对后签名

带用物到病人床前，双人核对病人床号、姓名、液体和输液卡，按

输液流程操作，在输液卡上相应药物组签上时间、滴速及姓名

交代注意事项

定时巡视

（一）摆输液针剂指引

认真核对输液瓶签药物名称，把输液瓶签贴于大输液瓶上一把针剂放于对应输液瓶前面，需要避光用

避光纸盖着一摆药后在每瓶输液贴签上方用红笔写上醒目床号，高危药物用红笔写“G”一经查找暂无药

物的输液瓶，用小药杯盖着顶部以示无摆药，需冰箱保存药物暂不摆药。

（二）输液加药流程

查对液体、药品无误

开启瓶盖口并消毒

24

加药（要求：进针处尢消毒液积聚，确保消毒液已挥发完全，穿刺处尢液体消毒液）

!

瓶盖凹口有消毒液时用无菌干棉枝蘸干后再插入注射器和输液器

I

加药后查对液体质量，写加药时间并签名，

请另一名护士再次核对液体质量、药物安甑，确认无误签名

（三）执行输液治疗指引

根据操作规范要求，认真执行双人核对制度一治疗车必须配备手消毒液一早上集中输液，一人挂输

液，另一人核对后同时执行静脉穿刺，注意查对床头卡床号、姓名、年龄一双管以.匕俞液者需注明管1、

管2….或慢滴输液在输液袋旁悬挂“慢输液”标识一普通输液一般1小时巡视一次，高危药物15-30min

巡视一次。

（四）输液巡视接瓶流程

主动巡视，进入病房向病人问候

检查输液情况------------->观察滴速、病人全身及局部情况

液体输完，用治jI车或治疗盘拿液体到病人床前，备好棉枝及消毒液于床边消毒

护士核对输液瓶签和输液卡床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、用量、用法，咳对患者

腕带信息，使用2种以上身份识别（姓名、年龄），患者或家属陈述姓名，询问有否药物过敏史。

消毒、'接瓶-------------------------►向病人解释药物作用及注意事项。

1

根据患者病情、年龄、药物性质调节滴速，向患者进行药物知识宣教，交待输液注意事项。

观察病人全身及局部情况----------------►包括：神志是否清醒，有无输液不良反应，输液

|体位是否舒适，针头有无固定好，药物有无外渗

记录接瓶/巡视时间、滴速、全身如有不良反应，立即停止输液，及改接NSlOOml

及局部情况，签名►（更换输液管），并立即报告值班医生，协助处理。

备注：更换输液瓶时绝对不允许在走廊消毒瓶口后拿进病房接瓶,高危药物（脂肪乳、10%氯化钾、多巴

胺、胺碘酮等）悬挂“防药物外渗”标识.

四、抽血（交叉配血）流程

接到配血医嘱后，二人认真核对交叉配血单，病人血型验单,

病人床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号

准备好抽血所需用物

二名护士（一名护士值班时，请值班率生协助）拿医嘱及交叉配血单到病人

床边查对，一人抽4,一人核对，核对无误后执行，

抽血后再次核对并把』管上一条条形码张贴于申请单上。

在医嘱执行单上签名和执行时间I，并在抽血交叉配血核对申请表记录并双人签名

注意事项：

1、抽血标本按要求抽足量，不能从正在补液肢体的静脉中抽血。

2、抽血时核对申请单与病人身份，如有疑问时，应与主管医生重新核对。另外，不能在错误验单和

错误标签上直接修改，应请相关人员重新填写正确申请单。

3.抽血时每次只能抽一名病人血交叉标本。

五、输血流程

由两名医护人员核对医嘱、患者血型报告单、

发血报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血量，

核对血袋号、血型及与患者交叉配血结果，核对血袋上标签的血袋号、

血型、血液种类、血量与发血报告单上是否相符并记录在输血登记本.上

检查血袋的采血日期，血袋有无外渗3，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，

检查其是否在有效期内，无变质后方可使用。

准备输血巡视卡、轴I血管、针头、生理盐水，

遵医嘱准备输血前用药，测量体温，异常报告医生后执行

二人携带医嘱、输血用物、交叉配血单共同到病人床前核对患者腕带信息，询问病人姓名，

查看床头卡，询问血型，以确认受血者

I

输血前再次检查血液质量，先用盐水冲管再接血，连续输两袋血之间

用盐水冲洗输血管，再接另一袋，输血过程中密切巡视病人有无输血反应

I

完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型，在输血登记本填写输血情况的结果

I

血输完将血袋送回血库至少保存一天

备注：

1、取回红细胞应在30min内输注，勿加温，勿放入冰箱速冻，室温下放置时间不宜过长，避免使用

从血库取回超过4小时的血液制品。

2、输血起始速度宜慢（20滴/分），观察15分钟后患者无不适可根据病情调快输血速度（40〜60滴/

分）。休克患者可适当加快输血速度，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。血液中不可加入其他

药物。

3、至少每4h或每输2单位血液更换一次性输血装置，以防止细菌生长或滤网堵塞。

26

六、快速血糖检测仪的采血技术操作流程

核对医嘱

洗手、戴口罩、准备用物

核对床号、姓名，解释

3

用75%酒精消毒采血部位，待干

▼

将血糖试纸插入血糖检测仪

拧掉一次性采血针的保护杆（必须一人一针）

将采血针端紧贴指侧皮肤采血部位，然后按击发射钮，

采血量要足够，一次完成，按压穿刺点

I

使用后的一次性采血针放入锐器盒

I

20秒后显示结果，试纸按感染性废物处理，关机，整理用物

记录结果，结果士常及时报告医生

七、防止镇痛泵连接松脱指引

|—►1）留置静脉镇痛泵时，应仔细检查连接三通

的旋钮，确保旋紧并保证通路开放

手术病人回到病房时责任护士应重点关注患者

是否留有镇痛泵

2）留置硬外镇痛泵时，注意观察硬膜外穿刺点

敷料情况。如果出现渗血、渗液或硬膜外留

置管脱出，应及时报告麻醉医生。仔细检查

穿刺点的固定情况、背部硬外管固定情况，

排除隐患妥善固定

将镇痛泵放置在便于患者翻身或起床的位置。

I

向患者及家属交待相关注意事项

定时巡视病人,‘做好床边交接班

八、镇痛泵意外松脱的处理指引

镇痛泵意外松脱

采用硬外镇痛者，关闭镇痛泵药物输出开关,静脉镇痈者，拔除原静脉穿刺

维持镇痛泵现有状态并稍加固定

注意：1.不能将硬外镇痛泵改为静脉给药安慰患者，做好解释

2.不能对硬外管做任何深度、位置的处理

安慰患者，做好解释

通知当值麻醉医生，按医嘱处理，并报告病房尢菌保留静脉镇痛泉，评估患者疼痛感受，征求

医生处理情况，做实时记录和交接班患者意见后，视情况重新穿刺后连接静脉镇痛泵。

把处理情况报告值班医生，并做好实时记录和交接

班

第三节围手术期护理指引

一、围手术期护理评估指引

（一）围手术期定义

围术期根据时间不同分为前期、中期及后期。手术前期指患者入院至送至手术室；手术中期指患者

进入手术室准备手术至手术完成后转往麻醉兔苏室；手术后期指患者从麻醉复苏室至返回病房，一直到患

者恢复，痊愈出院。

（二）具体要求

28

1、手术前期评估

为使患者以最佳的身心状态进入手术期，病房责任护士在术前应全面评估以下内容：

1）患者的生理一心理一社会状况，环境改变、角色改变等对息者的影响，患者对手术的耐受力，并存疾

病对术后恢复的潜在影响及应对措施。

2）患者及其家属的术前健康教育需求，包括疾病相关知识，疾病或手术本身需要的特殊准备，与手术相

关的康复训练知识，特殊器械或药物的用法及注意事项等。

3）患者及其家属的术前信息获取需求，包括麻醉方式、术后疼痛处理等，并了解患者整个治疗过程中心

里最担心的问题及解决问题的关键手段.

4）术晨评估可能影响手术的因素（生命体征、月经来潮），护送患者进入手术室前，评估是否已完成各

项术前准备，是否携带术中所需物品（病历、药品、物品等），患者是否已按要求禁食禁水，取下义齿、

发夹、贵重饰品等。

2、手术中期评估

为确保患者术中能够安全地耐受手术和手术的顺利实施，手术室护士应评估以下内容：

1）手术室环境，温、湿度是否适宜。

2）患者心理需求，及时给予患者心理安慰。

3）手术安全核查制度的落实情况。

4）手术体位是否最大限度地保证病人的舒适与安全，有利于暴露手术野，方便术者操作，对呼吸、循环

影响最小；

5）手术过程中，巡回护士应密切观察患者反应，及时发现患者不适或意外情况，防止并发症发生，保证

病人安全。

3、手术后期评估

1）复苏室护士应根据患者的肌力、呼吸、循环、血氧饱和度和意识情况做好入室评估。

2）在复苏室观察期间，评估患者的呼吸、循环、神经、肌肉、体温、神志、疼痛、恶心、呕吐、引流管

及出血量等。对麻醉清醒者，给予语言保护性措施和心理安慰，如保暖、关心体贴等。

3）患者返回病房时，责任护士应与麻醉医生一起妥善安置患者至病床，认真测量生命体征，评估意识状

态，检查伤口部位、各种引流管留置情况、受压部位皮肤情况、输液情况，按要求交接并记录。

4）责任护士向麻醉医生或手术医生了解手术类型和麻醉方式、术中经过（出血量及输血、输液情况）及

术后需特别注意观察的事项,

5）严密监测患者生命体征与重要脏器功能，术后恶心、呕吐情况，引流液的色、质和量的变化，以及切

口敷料渗血情况。

6）评估患者精神心理状态及术后疼痛情况，给予患者语言保护性措施和适当心理安慰，向患者及家属交

待注意事项及疼痛处理方法,

7）评估患者是否出现术后腹胀、尿潴留及术后并发症；评估切口愈合情况，有无出血、渗血、渗液、污

染、感染。

8）评估患者术后健康教育及出院指导需求。

二、送手术流程

根据手术医嘱要求

核对医嘱

根据术前核对单了解病人生命体征、诊断I、手术部位、手术方式、过敏史、药物过

敏试验结果、手术同意书、血常规、凝血四项，准备医嘱要带的药物、物品送手术

拿病历到病人床边核对

评估病人：术前准备和术前针是否执行，3了解睡眠情况，是否禁饮禁食，假牙、发夹、手

表、戒指等首饰是否己经取卜，是否更换病人衣服，齿衣裤是否脱去，是否戴手腕带

不能行走或给予麻醉前用药患者需平车或上椅护送，送去手术室途中注意观察病人

病情变化，安慰关心病人及家属，妥善放好各管道，注意保暖

送病人到手术室后，通知手术室护士接病I人，交代科室、住院号、床号、姓名、性

别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术标识、手术方式、术前准备

情况、术前用药、有否手腕带、过敏史、药物过敏试验结果、配血情况、皮肤、生

命体征、各种管道、所要带的药品、物品，有特殊情况要交代清楚。病房护士和手

术室护士分别在手术病人术前核对单上签名

备注：

危重病人备氧袋，简易呼吸气囊，气管切开或气管插管的病人要吸干净痰液，烦躁的病人要约束，必要

时准备电梯及叫医生陪同送病人。四、手术患者交接的内容

三、术前病区护士与手术室护士交接手术患者内容

1.病历资料：有无手术知情同意书、麻醉同意书、手术病人交接记录表

2.患者身份识别：有无手腕带，查对患者床号与姓名

3.手术部位标识：有无清晰明显的手术部位标识

4.影像学资料：X光片，CT片，核磁共振M砌片等

5.术中用药：有无预防性或治疗性用药

6.术前置管：有无胃管、尿管

7.静脉通道：有无留置深静脉置管

8.其他：患者是否已按要求禁食禁水，更换病号服，取下义齿、发夹、贵重饰品等。

四、手术室查对流程

1.接病人时：科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、生龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手

术部位术前标识，术前用药、配血情况、药物过敏试验结吴与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的

药品、物品（手术中用）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2.手术前：查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

敷料和器械数清点：凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点。

30

五、术后手术室护士与病区护士交接手术患者内容

1.病人交接：神志、生命体征情况、皮肤情况、静脉通道、各种管道交接（尿管、胃管、伤口引流管）、

手术伤口敷料情况。

2.物品交接：病历资料、影像学资料、药品、血制品、病人用品。

六、病理标本交接流程

留取标本者（医生或护士），贴好标签，填写登记表

（内容包拈留标本U期、时间、病人姓名、年龄、床号、住院号、标本份数、签名）

服务中心人员收标本时，与科室工作人员核对。确认无误填写收标本时间

并签名。如有问题，反映给科室工作人员，并在备注栏注明。

科室工作人员确认签名，配送中心人员收标本

第四节落实护理核心制度流程

一、护理交接班流程

（一）病房交班班流程

--------►1）检查医嘱落实情况

--------►2）检查重病人及特殊处理病人的护理记录

——►交班护士-----►3）巡视危重病人和新入院病人，做好交班前

准备

交接班准密——------►4）保持病区环境整洁、安全

l）提前15分钟到岗，清点毒、麻、精神药品，贵重物品

r等，检查上班医嘱落实和配药室治疗情况

—►接班护士

—>2）巡视本组病人，落实病人外出检查及评估工作，检查病

人标本留取及服药情况

在办公室听取夜班护士-►1）总交班内容：病人总数、出/入院、转科、转院、新

与医生的大交班一收、分娩、手术、死亡人数；新入院病人、危重病人、抢救病

人、大手术前后或特殊检查处理、存在安全隐患病人、有行为异

常、病情变化的病人、外出病人

>2）须详细交班病人顺序：新收病人一危重病人一手术病人一按床

号交病情变化及有特殊处理病人，记录出入量病人等

->3）病人的详细交班内容：床号一料名一诊断一术后第一天的要交

手术名称一病人主诉一异常体征一处理情况一专科情况一皮肤

一约束情况一特殊检查治疗准备情况一存在的安全隐患及防范

措施一交待下班需重点观察内容

-►D交接班者共同巡房，宣点查看对象：危重、新收、病情变化、手

术、管道、特殊检查治疗、使用特殊药物、存在安全隐患的病

人（压疮、压疮评分高风险、留置深静脉穿刺管病人、约束、

行为异常等病人）