护理安全警示教育案例

质控科2021年10月20日护理平安警示教育案例

“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。〞

——著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。

案例案例1：一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。案例2：M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反响。〔M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反响。〕案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤枯燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。专家意见及点评：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120〞接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出疑心，通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起过失事件的发生。案例7：非方案性拔管案例分析案例介绍：患者，女，84岁，于2021年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保存导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：〔1〕患者突发烦躁，未及时采取措施。〔2〕护士巡视病房时，未及时排查患者平安隐患。〔3〕气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。案例8：医院感染案例分析专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对局部新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有标准地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对局部医务人员的手、病房物体外表、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。发生在我们身边的事我院6—8月发生护理不良事件统计※共上报15例：给药错误5例:33%〔其中给药延迟3例，剂量错误1例、姓名错误1例〕自行拔针2例输液外渗2例标本错误2例非方案拔管:1例输液反响1例自行外出1例其他1例

患者自行拔针致重新输液案例分析案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属抱歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。3、巡视病房不及时。

应用化疗泵忘记翻开调节夹案例分析案例简介：白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘记翻开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士翻开，化疗药物才开始输入。事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。住院患者自行外出的事件案例案例简介：责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来，说病人回家了。事件分析：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。〔1〕为了保障患者平安，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。〔2〕本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。〔3〕护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。〔4〕科室制定该类事件的应急预案并进行演练。治疗本查对不认真致药物剂量错误案例案例简介：患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid〔处理医嘱正确〕，治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。原因分析〔1〕在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。〔2〕医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。〔3〕责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。输液外渗引起肢体红肿案例违反操作规程致氧气不通案例

引发护理不良事件的四个根本要素

护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度小细节、大事件容易被无视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡……。护理平安管理制度护理缺陷管理制度护理风险评估制度核心制度应急预案规章制度护理平安管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2.严格执行查对制度。3.毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有警示标识。5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。护理平安管理制度6.消毒供给中心供给的各种无菌物品经检验合格前方可发放。7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉