医学教程 胆囊结石胆囊炎患者的护理

胆囊结石、胆囊炎患者的护理

概念和病因概念：胆囊结石指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病和多发病，主要见于成人，女性多于男性，结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。概念：胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎。概念和病因病因：1.急性胆囊炎（80%伴有胆囊结石）胆囊管梗阻：由于结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，导致胆汁排出受阻，胆汁淤积，胆汁中的胆汁酸刺激胆囊粘膜而引起水肿、炎症、甚至坏死。另外，结石亦可直接损伤受压部位的胆囊粘膜引起炎症。细菌感染：细菌多来源于胃肠道，致病菌通过胆道逆行、直接蔓延或经血循环和淋巴途径入侵胆囊。多因素相互作用：如严重创伤、化学性刺激、肿瘤压迫等，亦可由结石以外的梗阻原因引起，如蛔虫，胆囊管扭曲等。2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。概念和病因病理生理急性结石性胆囊炎：

当结石致胆囊管梗阻时，胆汁淤积，胆囊内压力升高，胆囊肿大，黏膜充血、水肿，渗出增多；镜下可见血管扩张及炎性细胞浸润，成为急性单纯性胆囊炎。若梗阻未解除或炎症未控制，病情继续发展，胆囊壁充血、水肿加重，出现淤斑或脓苔，部分黏膜坏死脱落，甚至浆膜也有纤维素和脓性渗出物；镜下可见组织中有广泛的中性粒细胞浸润，黏膜上皮脱离，即为急性化脓性胆囊炎；若梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血液循环障碍时，胆囊组织除上述炎症改变外，整个胆囊呈片状缺血坏死；镜下见胆囊黏膜结构小时，血管内外充满红细胞，即为急性坏疽性胆囊炎。若胆囊炎症继续加重，积脓增多，胆囊内压力增高，在胆囊壁的缺血、坏死或溃疡处极易造成穿孔，引起胆汁性腹膜炎。1.急性胆囊炎：病理生理急性非结石性胆囊炎：病理过程与急性结石性胆囊炎基本相同，但急性非结石性胆囊炎更易出现胆囊坏疽、穿孔，约75%的病人发生胆囊坏疽，15%的病人出现胆囊穿孔。1.急性胆囊炎：病理生理2.慢性胆囊炎：由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能。临床表现突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。发冷、发热、纳差、腹胀。1０％病人可有轻度黄疸。过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。急性胆囊炎症状：临床表现体征腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。临床表现体征莫菲（Ｍｕｒｐｈｙ）征阳性检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性临床表现慢性胆囊炎症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适，有嗳气以及厌食油腻等消化不良现象，右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。辅助检查1.急性胆囊炎

(1)实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。

(2)影像学检查：B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。2.慢性胆囊炎：B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。处理原则1、非手术治疗急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。处理原则2、手术治疗1）手术时机的选择：急诊手术适用于：①采用非手术治疗无效，症状无缓解，或病情反而加重者；②有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者；③发病在48～72小时以内者；④其他患者，特别是年老体弱者，反应差，经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌证应早期手术。处理原则2、手术治疗2）手术方法有两种：①胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜行胆囊切除术。手术过程中遇下列情况应同时作胆总管切开探查加T管引流术：a病人有黄疸病史；b胆总管内扪及结石或术前B超提示肝总管、胆总管结石；c胆总管扩张，直径大于1cm者；d胆总管内抽出脓性胆汁或有胆色素沉淀者；e病人合并有慢性复发性胰腺炎者。②胆囊造瘘术：目的是减压和引流胆汁。对发病时间较长，胆囊炎症状严重，与周围组织粘连紧密，术中渗血多，组织明显水肿，解剖关系不清或患者全身情况较差时，则暂作胆囊造瘘，取出结石，置伞状导管外引流，待炎症控制，全身情况好转后再做择期手术，切除胆囊。

腹腔镜胆囊切除术腹腔镜的主要部件气腹系统：由气腹针（Veress针），气腹机及与针相连的硅胶管和二氧化化碳气钢瓶组成。摄像显示系统由腹腔镜，摄像头，信号转换器，监视器和录像机组成。冷光源系统高频电刀腹腔镜器械腹腔镜胆囊切除术腹腔镜手术的适应症有症状的胆囊结石。有症状的慢性胆囊炎。有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。估计病人对手术的耐受良好者。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜手术的禁忌症结石性胆囊炎急性发作期；慢性萎缩性结石性胆囊炎；有上腹部手术史；腹外疝。腹腔镜胆囊切除术手术步骤看图说话腹腔镜胆囊切除术手术步骤看图说话腹腔镜胆囊切除术手术步骤腹腔镜胆囊切除术并发症胆管损伤胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。血管损伤肠损伤肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现腹痛，腹胀，发热，引起严重的腹膜炎，其死亡率较高。术后腹腔内出血术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。皮下气肿

常见护理诊断及措施1、疼痛与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。如何评估疼痛呢？减轻或控制疼痛（1）卧床休息

协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。

（2）合理饮食

病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物；病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

（3）药物止痛

对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。

（4）控制感染

遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。常见护理诊断及措施常见护理诊断及措施2、有体液不足的危险与不能进食和手术前后需要禁食有关。如何评估体液不足呢？注意患者一般情况的变化，如精神状态、皮肤弹性、口渴等，注意有无皮肤弹性改变（体液不足时，在用手轻捏手背或前臂皮肤、松开后立即恢复现状；若轻捏皮肤、松开后持续20-30秒再恢复原状者，表示严重体液不足；当口腔內颊黏膜或齿痕线区出现干燥时提示体液不足，舌变小且出现纵沟时可能存有严重缺水）及时给缺水患者补充水分；密切观察患者的脉搏（增快）、血压（下降）、尿量（减少）、体温和神志（清醒程度及有无乏力）的变化，以便及早发现脱水引起的脑细胞水肿、休克等危重病情，及时治疗和护理。维持体液平衡

在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。正确记录出入量。常见护理诊断及措施常见护理诊断及措施3、潜在并发症1）胆囊积脓和积水胆囊炎伴胆囊管持续阻塞时，可发生胆囊积脓，加重，患者表现高热，剧烈右上腹痛，极易发生穿孔，需急诊手术。如胆囊管长期阻塞，胆囊内无细菌感染，可并发胆囊积水或黏液囊肿，胆囊肿大，临床上在右上腹可触及一无痛性或轻弃压痛的肿大胆囊，宜手术治疗。2）胆囊穿孔胆囊在坏疽的基础上并发穿孔，穿孔局部常被网膜包绕，不被包绕者死亡率可达30%。3）胆瘘胆囊炎症可造成局部穿孔，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、空肠瘘、胆囊胆管瘘等。3、并发症的预防及护理(1)加强观察：严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。(2)减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。(3)及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。常见护理诊断及措施健康宣教1、注意休息，适当