石油化工行业油气储运安全与环保方案

石油化工行业油气储运安全与环保方案TOC\o"1-2"\h\u28454第1章概述 428711.1行业背景 4289811.2研究目的与意义 417306第2章油气储运安全 5262372.1安全管理体系建设 5312512.1.1组织架构 5110712.1.2制度保障 5291522.1.3人员培训 5301472.1.4设备设施管理 5287322.1.5安全监控 515612.2风险评估与防范 6116692.2.1风险识别 6207592.2.2风险评价 6228182.2.3风险控制 6266252.3应急预案 626422.3.1应急组织 6109462.3.2应急响应程序 658212.3.3应急资源 61582.3.4应急演练 614448第3章环境保护措施 6296393.1环保法规与标准 640483.1.1国家层面法规 7118313.1.2行业标准 795813.2污染防治技术 727483.2.1废水处理技术 7295513.2.2废气处理技术 7171873.3环境监测与管理 8316323.3.1环境监测 8196733.3.2环境管理 821951第4章储运设施设计与布局 8162574.1设施设计原则 8176164.1.1合理布局原则：储运设施设计应遵循合理布局原则，保证设施之间相互协调，形成高效、安全的油气储运系统。 8156954.1.2安全优先原则：在设计过程中，应充分考虑设施的安全性，保证设施在正常运行、应急等情况下，都能满足安全要求。 825574.1.3环保节能原则：设施设计应充分考虑环保要求，降低能源消耗和污染物排放，实现绿色可持续发展。 8212894.1.4预防为主原则：在设计过程中，要充分预测和预防潜在的安全隐患，采取有效措施，保证设施安全运行。 8135554.1.5经济适用原则：在满足安全、环保、节能等要求的前提下，力求降低建设成本，提高经济效益。 8140424.2设施布局优化 8240014.2.1储罐布局：根据储罐类型、规模、用途等因素，合理确定储罐之间的间距，避免相互影响，降低安全风险。 8153304.2.2输油输气管道布局：优化输油输气管道走向，减少弯头、三通等管件数量，降低流体阻力，提高输送效率。 9243074.2.3消防设施布局：根据火灾风险等级和消防需求，合理配置消防设施，保证火灾发生时，能够迅速进行灭火救援。 9234504.2.4防雷防静电设施布局：充分考虑储运设施的防雷防静电需求，合理设置防雷防静电设施，降低自然灾害和风险。 965324.2.5通风设施布局：合理设置通风设施，保证储运设施在正常和状态下，能够有效排除有害气体，保障人员安全。 9214614.3设施安全间距 9229494.3.1储罐安全间距：根据储罐类型、容量、储存介质等因素，确定储罐与储罐、建筑物、道路等的安全间距，保证安全运行。 9141114.3.2输油输气管道安全间距：根据管道设计压力、输送介质、管道材质等参数，确定输油输气管道与建筑物、构筑物、地下管线等的安全间距。 9272324.3.3消防设施安全间距：根据消防设施类型和功能，确定消防设施与建筑物、设备等的安全间距，保证消防设施在火灾发生时，能够充分发挥作用。 9256654.3.4防雷防静电设施安全间距：根据防雷防静电设施功能，确定其与建筑物、设备等的安全间距，降低雷击和静电风险。 960444.3.5通风设施安全间距：根据通风设施的作用和需求，合理确定通风设施与建筑物、设备等的安全间距，保障通风效果。 918115第5章储罐安全 964245.1储罐选型与设计 942095.1.1储罐类型选择 9302845.1.2储罐设计规范与标准 9236125.1.3储罐设计要点 10128885.2储罐施工与验收 10278835.2.1储罐施工要求 10185395.2.2储罐验收 1036975.3储罐运行与管理 1010865.3.1储罐运行监控 1058675.3.2储罐安全管理 10244775.3.3储罐环保措施 1111405第6章输油管道安全 1154006.1管道选材与设计 11245916.1.1材料选择 11228636.1.2设计要求 11264506.2管道施工与验收 11305766.2.1施工要求 11251726.2.2验收标准 11130276.3管道运行与维护 1293936.3.1运行管理 1280066.3.2维护措施 124161第7章输气管道安全 12268947.1输气管道设计要点 12126957.1.1设计规范与标准 1273247.1.2管道选材 1254747.1.3管道布置 1298557.1.4防腐措施 12179297.1.5阀室设置 13243767.1.6安全防护设施 1369047.2输气管道施工与验收 13178587.2.1施工准备 1339557.2.2施工过程管理 13265337.2.3隐蔽工程验收 13176477.2.4管道试压 13108517.2.5验收与移交 13136297.3输气管道运行与管理 1324277.3.1运行监控 13315047.3.2定期巡检 13136547.3.3应急预案 1329767.3.4设备维护 1389287.3.5安全教育与培训 13211127.3.6环保措施 1422678第8章防火防爆措施 14268088.1火灾爆炸危险识别 14279838.1.1危险化学品识别 14110818.1.2火灾爆炸场景分析 1435978.2防火防爆设施配置 14204428.2.1防火防爆设施类别 14193528.2.2设施配置要求 14221758.3消防应急措施 14137488.3.1应急预案 14264078.3.2应急演练 15146328.3.3应急物资与设备 15227268.3.4应急处置流程 1579318.3.5调查与总结 1527489第9章应急救援与处理 15160119.1应急救援组织与职责 1570829.1.1应急救援组织架构 15167479.1.2应急救援职责分配 1556309.2处理流程与方法 1538879.2.1报警与信息传递 1596149.2.2初期处理 16267629.2.3救援力量调度 16106199.2.4现场救援与抢险 16134199.2.5现场清理与恢复 16102419.3调查与分析 16222719.3.1调查 1661319.3.2分析 16270719.3.3处理与责任追究 1631502第10章安全与环保培训与教育 16946210.1培训与教育体系构建 163070410.1.1制定培训与教育政策 16367810.1.2设立培训与教育组织机构 172270810.1.3制定培训与教育计划 172400610.1.4建立培训与教育资源库 171523310.1.5完善培训与教育设施 172045710.2安全环保知识与技能培训 172779810.2.1安全知识培训 17840110.2.2环保知识培训 172394910.2.3技能培训 182931010.3培训效果评估与持续改进 18305810.3.1培训效果评估 181886010.3.2持续改进 18第1章概述1.1行业背景石油化工行业作为国家经济发展的重要支柱产业，油气储运环节在其中占据着的地位。我国经济的快速发展和能源需求的持续增长，油气储运规模不断扩大，安全与环保问题日益凸显。油气储运过程中，若管理不善、技术落后或设施老化，极易导致火灾、爆炸、泄漏等，给人民生命财产安全带来严重威胁，同时也对环境造成污染。因此，加强油气储运安全与环保研究，对于保障国家能源安全、促进经济社会可持续发展具有重要意义。1.2研究目的与意义本研究的目的是针对石油化工行业油气储运环节，探讨并提出一套科学、合理、可行的安全与环保方案，旨在：（1）提高油气储运设施的本质安全性，降低发生率，保障人民群众的生命财产安全；（2）提高油气储运过程中的环保水平，减少环境污染，促进绿色低碳发展；（3）提升我国石油化工行业油气储运安全与环保技术水平，推动行业可持续发展。研究意义主要体现在以下几个方面：（1）保障国家能源安全。通过研究油气储运安全与环保问题，有助于提高我国油气储运系统的安全稳定运行能力，降低能源供应风险。（2）促进经济社会可持续发展。安全与环保是石油化工行业发展的基石。加强油气储运安全与环保研究，有利于优化产业结构，提升经济发展质量。（3）提升行业竞争力。通过提高油气储运安全与环保技术水平，有助于降低企业成本，提高市场竞争力，为我国石油化工行业在国际市场中发挥更大作用提供支持。（4）满足人民群众对美好生活的需求。加强油气储运安全与环保研究，有助于改善生态环境，提升人民群众的生活质量。第2章油气储运安全2.1安全管理体系建设石油化工行业油气储运安全管理体系建设是保证生产安全的基础。本节从组织架构、制度保障、人员培训、设备设施管理及安全监控等方面，详细阐述油气储运安全管理体系的构建。2.1.1组织架构建立健全安全组织架构，明确各部门和岗位的安全职责，形成从上至下、层层负责的安全管理体系。2.1.2制度保障制定完善的安全生产规章制度，包括操作规程、应急预案、安全检查等，保证油气储运安全管理工作有序进行。2.1.3人员培训加强员工安全培训，提高员工安全意识，掌握安全操作技能，降低人为因素导致的安全。2.1.4设备设施管理对油气储运设备设施进行定期检查、维护和更新，保证设备设施安全可靠。2.1.5安全监控建立安全监控体系，对油气储运过程进行实时监控，发觉安全隐患及时整改。2.2风险评估与防范油气储运过程中，风险评估与防范。本节从风险识别、风险评价、风险控制等方面，探讨油气储运过程中的风险评估与防范措施。2.2.1风险识别采用安全检查表、故障树分析、危险与可操作性分析等方法，全面识别油气储运过程中的潜在风险。2.2.2风险评价对识别出的风险进行定性、定量评价，确定风险等级，为风险控制提供依据。2.2.3风险控制根据风险评价结果，制定相应的风险控制措施，包括工程技术措施、管理措施、教育培训等，降低或消除风险。2.3应急预案为应对油气储运过程中可能发生的，制定应急预案，明确应急组织、应急响应程序、应急资源等，以提高应对能力。2.3.1应急组织建立应急组织机构，明确各部门和岗位的应急职责，保证发生时能够迅速启动应急预案。2.3.2应急响应程序制定详细的应急响应程序，包括报警、应急启动、救援措施、信息报告等，保证处理有序进行。2.3.3应急资源配置必要的应急资源，如应急设备、物资、人员等，为应急提供保障。2.3.4应急演练定期组织应急演练，检验应急预案的实用性和有效性，提高员工应对的能力。第3章环境保护措施3.1环保法规与标准石油化工行业作为我国国民经济的重要支柱产业，其油气储运环节对环境保护提出了更高的要求。为了规范油气储运过程中的环境保护工作，我国制定了一系列环保法规与标准。本节主要介绍与油气储运相关的环保法规及标准。3.1.1国家层面法规（1）中华人民共和国环境保护法：为保护环境，保障人民健康，促进经济社会可持续发展，我国制定了环境保护法，明确了环境保护的基本原则、制度和管理措施。（2）中华人民共和国大气污染防治法：规定了大气污染防治的基本原则、管理制度和防治措施，对油气储运过程中的大气污染进行了严格规定。（3）中华人民共和国水污染防治法：明确了水污染防治的基本原则、管理制度和防治措施，对油气储运过程中的水污染提出了严格要求。3.1.2行业标准（1）石油化工企业环境保护设计规范：规定了石油化工企业在设计过程中应遵循的环境保护原则、技术要求和措施。（2）石油天然气工业污染物排放标准：明确了石油天然气工业各类污染物排放限值，为油气储运企业的污染防治提供了依据。3.2污染防治技术在油气储运过程中，污染防治技术是保护环境的关键。本节主要介绍油气储运过程中的污染防治技术。3.2.1废水处理技术（1）物理处理技术：采用隔油、气浮、沉淀等物理方法对含油废水进行处理，降低废水中的石油类污染物。（2）化学处理技术：通过化学氧化、混凝等化学反应，将废水中的有机污染物转化为无害物质。（3）生物处理技术：利用微生物对有机污染物进行降解，以达到净化水质的目的。3.2.2废气处理技术（1）吸收法：利用吸收剂对废气中的污染物进行吸收，实现废气净化。（2）吸附法：利用吸附剂对废气中的污染物进行吸附，降低废气中的污染物浓度。（3）催化燃烧法：通过催化剂的作用，将废气中的有机污染物氧化分解，转化为无害物质。3.3环境监测与管理环境监测与管理是油气储运环保工作的重要组成部分。本节主要介绍油气储运过程中的环境监测与管理措施。3.3.1环境监测（1）水质监测：定期对油气储运过程中的废水排放口、周边水体等进行水质监测，保证水质达标。（2）大气监测：对油气储运过程中的废气排放口、周边空气质量进行监测，评估大气污染状况。（3）土壤监测：对油气储运设施周边土壤进行监测，预防土壤污染。3.3.2环境管理（1）建立健全环境保护管理制度：制定环境保护责任制、环境保护设施操作规程等，保证环保工作落实到位。（2）加强环保培训与宣传：提高员工环保意识，树立绿色发展理念。（3）开展环境风险评估：定期对油气储运过程进行环境风险评估，制定应急预案，降低环境风险。第4章储运设施设计与布局4.1设施设计原则4.1.1合理布局原则：储运设施设计应遵循合理布局原则，保证设施之间相互协调，形成高效、安全的油气储运系统。4.1.2安全优先原则：在设计过程中，应充分考虑设施的安全性，保证设施在正常运行、应急等情况下，都能满足安全要求。4.1.3环保节能原则：设施设计应充分考虑环保要求，降低能源消耗和污染物排放，实现绿色可持续发展。4.1.4预防为主原则：在设计过程中，要充分预测和预防潜在的安全隐患，采取有效措施，保证设施安全运行。4.1.5经济适用原则：在满足安全、环保、节能等要求的前提下，力求降低建设成本，提高经济效益。4.2设施布局优化4.2.1储罐布局：根据储罐类型、规模、用途等因素，合理确定储罐之间的间距，避免相互影响，降低安全风险。4.2.2输油输气管道布局：优化输油输气管道走向，减少弯头、三通等管件数量，降低流体阻力，提高输送效率。4.2.3消防设施布局：根据火灾风险等级和消防需求，合理配置消防设施，保证火灾发生时，能够迅速进行灭火救援。4.2.4防雷防静电设施布局：充分考虑储运设施的防雷防静电需求，合理设置防雷防静电设施，降低自然灾害和风险。4.2.5通风设施布局：合理设置通风设施，保证储运设施在正常和状态下，能够有效排除有害气体，保障人员安全。4.3设施安全间距4.3.1储罐安全间距：根据储罐类型、容量、储存介质等因素，确定储罐与储罐、建筑物、道路等的安全间距，保证安全运行。4.3.2输油输气管道安全间距：根据管道设计压力、输送介质、管道材质等参数，确定输油输气管道与建筑物、构筑物、地下管线等的安全间距。4.3.3消防设施安全间距：根据消防设施类型和功能，确定消防设施与建筑物、设备等的安全间距，保证消防设施在火灾发生时，能够充分发挥作用。4.3.4防雷防静电设施安全间距：根据防雷防静电设施功能，确定其与建筑物、设备等的安全间距，降低雷击和静电风险。4.3.5通风设施安全间距：根据通风设施的作用和需求，合理确定通风设施与建筑物、设备等的安全间距，保障通风效果。第5章储罐安全5.1储罐选型与设计5.1.1储罐类型选择根据石油化工行业的实际需求，储罐类型的选择需综合考虑储存介质的性质、储存容量、环境条件等因素。常用的储罐类型包括固定顶储罐、浮顶储罐、球形储罐、卧式储罐等。选型时应遵循安全、环保、经济、实用的原则。5.1.2储罐设计规范与标准储罐设计应遵循国家及行业相关规范和标准，如《石油库设计规范》、《钢质原油储罐设计规范》等。设计过程中要充分考虑储罐的结构强度、稳定性、腐蚀防护、泄放设施等方面的要求。5.1.3储罐设计要点（1）合理确定储罐容量和尺寸，满足储存需求；（2）优化储罐结构设计，提高抗震、抗风能力；（3）选用合适的材料，提高储罐的耐腐蚀功能；（4）合理设置储罐附件，如人孔、梯子、平台、消防设施等；（5）保证储罐安全间距，降低火灾、爆炸等风险。5.2储罐施工与验收5.2.1储罐施工要求（1）施工前应制定详细的施工方案，明确施工工艺、施工顺序、质量控制措施等；（2）严格按照设计图纸和规范要求进行施工，保证储罐结构安全、可靠；（3）加强施工现场管理，保证施工安全、环保；（4）对施工过程中的关键工序进行质量检查，保证工程质量。5.2.2储罐验收（1）组织专业验收队伍，对储罐施工质量进行验收；（2）验收内容包括：储罐结构、尺寸、焊接质量、防腐涂层、附件安装等；（3）验收合格后，出具验收报告，为储罐投入使用提供依据。5.3储罐运行与管理5.3.1储罐运行监控（1）建立完善的储罐运行监控体系，实时掌握储罐运行状态；（2）定期检查储罐结构、附件、安全设施等，保证其完好；（3）对储罐内的介质进行定期检测，保证其质量符合要求；（4）加强储罐区域的安全管理，防止非法闯入。5.3.2储罐安全管理（1）制定储罐安全管理制度，明确各级管理人员职责；（2）加强员工培训，提高安全意识和操作技能；（3）定期开展应急演练，提高应对突发的能力；（4）建立健全安全信息反馈机制，及时消除安全隐患。5.3.3储罐环保措施（1）加强储罐区域的环保设施建设，如防泄漏、防腐蚀等；（2）严格执行环保法规，保证储罐运行过程中不产生环境污染；（3）定期对储罐区域的环境进行监测，发觉问题及时整改；（4）提高储罐清罐、检修等作业的环保意识，减少对环境的影响。第6章输油管道安全6.1管道选材与设计6.1.1材料选择输油管道的材料选择对保证管道安全运行。应根据输油品的性质、温度、压力以及沿线地理环境等因素，选用合适的管材。常用的输油管道材料有碳钢、不锈钢、合金钢等。在选材过程中，应充分考虑材料的力学功能、耐腐蚀功能及焊接功能。6.1.2设计要求输油管道设计需遵循以下原则：（1）符合国家及行业标准，保证安全、环保及经济性；（2）充分考虑沿线地质、地形、气候等自然条件，保证管道稳定运行；（3）合理选择管径、壁厚、管道走向及敷设方式，降低输油阻力及能耗；（4）设置必要的检测、监控及保护装置，提高管道运行可靠性。6.2管道施工与验收6.2.1施工要求输油管道施工应遵循以下规定：（1）施工前进行详细的现场调查，制定合理的施工方案；（2）严格按照设计图纸及施工规范进行施工，保证施工质量；（3）加强施工现场管理，保证施工安全；（4）对施工人员进行技术培训，提高施工技能。6.2.2验收标准输油管道验收应满足以下要求：（1）管道安装质量符合设计及规范要求；（2）管道焊接质量合格，无裂纹、气孔等缺陷；（3）管道防腐、保温层施工质量符合标准；（4）管道系统试验合格，无泄漏现象。6.3管道运行与维护6.3.1运行管理输油管道运行管理主要包括：（1）制定运行管理制度，保证管道安全、稳定运行；（2）实时监测管道运行参数，发觉异常及时处理；（3）定期进行管道检查，预防管道老化、腐蚀等现象；（4）根据输油需求，合理调整输油量及运行压力。6.3.2维护措施输油管道维护措施包括：（1）定期对管道进行防腐、保温处理，延长管道使用寿命；（2）对管道附属设施进行定期检查、维护，保证其正常运行；（3）对管道进行定期清管，防止管道内积蜡、积砂等杂质；（4）建立应急预案，提高应对突发事件的能力。第7章输气管道安全7.1输气管道设计要点7.1.1设计规范与标准在设计输气管道时，应严格遵循国家及行业的相关设计规范和标准，保证管道的安全性和可靠性。7.1.2管道选材根据输气介质的性质、压力、温度等参数，合理选择管材、管件及阀门等，保证管道系统在各种工况下的安全运行。7.1.3管道布置合理规划输气管道的走向、埋深、跨越等，避免与地下管线、建筑物、道路等相互干扰，降低安全风险。7.1.4防腐措施针对输气管道的运行环境，选用合适的防腐材料及施工工艺，保证管道内、外壁的腐蚀控制。7.1.5阀室设置合理设置阀室，以便于管道的检修、维护和紧急情况下的切断，降低风险。7.1.6安全防护设施在输气管道沿线设置必要的标志、警示牌、防护设施等，提高管道安全防护能力。7.2输气管道施工与验收7.2.1施工准备做好施工前的准备工作，包括施工图纸审查、施工方案制定、人员培训、设备检查等。7.2.2施工过程管理严格遵循施工工艺和质量要求，加强施工现场的管理，保证施工安全、质量。7.2.3隐蔽工程验收对隐蔽工程进行严格验收，保证管道敷设质量符合规范要求。7.2.4管道试压按照设计要求进行管道试压，验证管道系统的密封功能和结构强度。7.2.5验收与移交在管道施工完成后，组织相关单位进行验收，保证工程质量满足要求，并办理移交手续。7.3输气管道运行与管理7.3.1运行监控建立健全运行监控体系，实时监测管道的压力、流量、温度等参数，保证管道安全运行。7.3.2定期巡检开展输气管道的定期巡检，及时发觉并处理管道隐患，防止发生。7.3.3应急预案制定应急预案，组织应急演练，提高应对突发的能力。7.3.4设备维护加强输气管道设备的维护保养，保证设备功能稳定，降低故障风险。7.3.5安全教育与培训定期开展安全教育与培训，提高员工安全意识，规范操作行为。7.3.6环保措施严格执行环保法规，加强输气管道沿线的环保管理，减少对环境的影响。第8章防火防爆措施8.1火灾爆炸危险识别8.1.1危险化学品识别在石油化工行业中，油气储运环节涉及的危险化学品主要包括原油、天然气、液化石油气等。对这些物质进行危险性识别，分析其火灾、爆炸的特性，是防火防爆工作的基础。8.1.2火灾爆炸场景分析分析油气储运过程中可能发生的火灾、爆炸场景，包括但不限于以下几种：（1）泄漏引发火灾、爆炸；（2）设备故障引发火灾、爆炸；（3）操作失误引发火灾、爆炸；（4）外部火灾蔓延至油气储运设施。8.2防火防爆设施配置8.2.1防火防爆设施类别根据火灾爆炸危险识别结果，配置以下防火防爆设施：（1）固定式消防设施：包括灭火器、消防炮、泡沫灭火系统等；（2）移动式消防设施：包括消防车、消防泵、消防水带等；（3）防爆设备：包括防爆灯具、防爆电气设备、防爆通风设备等；（4）安全监测设备：包括可燃气体报警器、火焰探测器、温度探测器等；（5）防护设施：包括安全阀、防爆膜、防爆门等。8.2.2设施配置要求（1）符合国家及行业标准，保证设施质量；（2）根据火灾爆炸危险程度，合理配置设施数量和种类；（3）定期检查、维护、保养，保证设施正常运行。8.3消防应急措施8.3.1应急预案制定油气储运消防应急预案，明确应急组织架构、应急响应程序、应急资源保障等内容。8.3.2应急演练定期组织消防应急演练，提高员工应对火灾爆炸的能力。8.3.3应急物资与设备保证消防应急物资和设备的充足，包括但不限于消防器材、防护装备、通讯设备等。8.3.4应急处置流程明确火灾爆炸应急处置流程，包括报警、疏散、扑救、关断、救援等环节。8.3.5调查与总结对发生的火灾爆炸进行调查，总结经验教训，完善应急预案和防火防爆措施。第9章应急救援与处理9.1应急救援组织与职责9.1.1应急救援组织架构建立健全的应急救援组织架构，明确各部门和人员的职责。设立应急救援指挥部，负责组织、协调和指挥应急救援工作。下设救援实施部门、安全监控部门、物资保障部门、医疗救护部门等，保证应急救援工作的高效运作。9.1.2应急救援职责分配（1）应急救援指挥部：负责制定应急预案，组织应急演练，指挥应急救援工作，协调各部门之间的协作，对处理结果进行评估。（2）救援实施部门：负责现场救援、抢险、排险、灭火、疏散等工作。（3）安全监控部门：负责对现场的安全监控，防止扩大，保证救援人员安全。（4）物资保障部门：负责应急救援物资的采购、储备、调配和供应。（5）医疗救护部门：负责伤员的救治、转运和护理。9.2处理流程与方法9.2.1报警与信息传递发生时，现场人员应立即报警，向应急救援指挥部报告情况。应急救援指挥部接到报警后，迅速启动应急预案，通知相关部门和人员。9.2.2初期处理（1）现场人员应立即采取紧急措施，如关闭阀门、切断电源、灭火等，以减轻影响。（2）迅速疏散现场周边人员，设置警戒线，保证救援通道畅通。9.2.3救援力量调度根据性质和规模，应急救援指挥部调度救援力量，包括专业救援队伍、消防队伍、医疗救护队伍等。9.2.4现场救援与抢险救援人员按照应急预案和指挥部指令，开展现场救援与抢险工作，保证得到有效控制。9.2.5现场清理与恢复处理结束后，及时清理现场，恢复正常生产和生活秩序。9.3调查与分析9.3.1调查（1）成立调查组，负责对原因、经过、后果进行调查。（2）调查组应收集相关证据，询问当事人和目击者，查阅相关资料，保证调查结果真实、准确。9.3.2分析（1）分析原因，包括直接原因和间接原因。（2）总结教训，提出预防类似的措施