病案质控与统计分析制度

病案质控与统计分析制度一、总则为了提高医院病案质量，确保医疗服务的安全和有效性，保障患者的权益，依据相关法律法规和医疗质量管理要求，订立本《病案质控与统计分析制度》（以下简称“制度”）。二、病案质控管理（一）病案质控目标提高病案质量和医疗服务水平；推动临床质量管理和医疗绩效改进；防范医疗纠纷和医疗事故发生。（二）病案质控组织架构设立病案质控科，负责病案质量管理与统计分析工作；病案质控科隶属于医务部，直接向医务部负责人报告；病案质控科设立病案质控员，具体负责病案质控工作；医务部负责监督病案质控科的工作。（三）病案质控流程病案质控工作由病案质控员负责，具体流程如下：收集病案资料，包含病历文书、检查报告、手术记录等；审查病案是否齐全、合规，记录不合规项；审核医疗文书是否符合规范，记录不符合项；追踪病案质量异常，及时提示相关医务人员进行改正；统计病案质量数据，分析质量问题，订立改进措施；定期汇报病案质控情况，向医务部负责人报告。（四）病案质量评价指标病案质量评价指标由医务部负责人依据国家相关规定确定；常用评价指标包含病案完整性、准确性、时效性等；病案质量评价指标将定期公示，并与医务部门、科室进行沟通。（五）病案质控信息管理建立病案质控信息管理系统，保证信息的完整性和安全性；全部病案质控信息必需进行备份，确保数据的可靠性；严格掌控病案质控信息的访问权限，防止信息泄露。三、统计分析管理（一）统计分析目标规范统计分析工作流程，提高统计质量和分析水平；供应科学依据，支持科室绩效考核和改进工作。（二）统计分析组织架构设立统计分析科，负责统计分析工作；统计分析科隶属于医务部，直接向医务部负责人报告；统计分析科设立统计分析员，具体负责统计分析工作；医务部负责监督统计分析科的工作。（三）统计分析流程统计分析工作由统计分析员负责，具体流程如下：依据科室需求，收集相应数据，包含患者基本信息、诊疗过程等；对收集到的数据进行整理和清洗，确保数据的准确性和完整性；进行统计分析，包含数据描述、趋势分析、分类分析等；依据分析结果，为科室供应相应的管理建议和改进措施；定期汇报统计分析情况，向医务部负责人报告。（四）统计分析报告统计分析报告应包含数据来源、分析方法、结果和建议；统计分析报告应经过核实和审定后方能发布使用；统计分析报告将定期公示，并与相关科室进行沟通。（五）统计分析信息管理建立统计分析信息管理系统，保证信息的完整性和安全性；全部统计分析信息必需进行备份，确保数据的可靠性；严格掌控统计分析信息的访问权限，防止信息泄露。四、责任与监督（一）责任分工病案质控员负责病案质控工作的具体执行；统计分析员负责统计分析工作的具体执行；医务部负责人负责对病案质控与统计分析工作进行总体引导和管理。（二）监督与评估医务部门负责监督病案质控与统计分析工作的实施情况；监督部门应定期对病案质控与统计分析工作进行评估和考核；对评估结果不合格的，应及时提出整改措施，并追踪整改情况。（三）违规处理对病案质控与统计分析工作中存在的违规行为，将按规定进行处理；违规行为包含数据窜改、信息泄露等严重违反规定的行为；违规行为责任人将依据情况进行纪律处分，并承当相应的法律责任。五、附则本制度自发布之日起生效，实施后发现问题，将依据实际情况进行修订和改进；本制度