医学生临床思维方法的培养

医学生临床思维方法的培养[摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。[关键词]医学生思维方法思维模式思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。一、诊断思维方法的培养完整的诊断思维过程包括搜集临床资料、提出初步诊断、临床验证及最后确定诊断三个阶段。诊断思维要使理论思维和经验思维相贯通；形象思维和抽象思维相结合；逻辑思维和辩证思维相渗透。应有意识地培养医学生开放的、动态的思维并竭力做到诊断思维多形式、多层次、多渠道思维的渗透与统一，并避免进入思维倒转、思维简化、思维惰性的误区。要使医学生的诊断思维纳入优化循环，应当着重以下方面的培养。(一)思维的及时性即要求医学生掌握对疾病要能够及时诊断和早期诊断技能。作为医学教育工作者，我们应对即将进入科室临床实习的医学生进行严格的思想教育，促使其能够从高起点投入到临床工作与学习中。比如，在时间上要求提前半小时入科，巡视所管床位的病人，及时准确地掌握病人的病情，发现问题应及时处理，处理不了的及时向上级主管医师汇报；在接诊的过程中要求医学生能够在第一时间对病人进行详细认真地问诊和全面重点的查体并正确书写住院病历。（二）思维的准确性首先要求医学生具有较强的责任感，对工作认真负责的精神和对全面综合客观的临床资料的掌握。客观病史的获得在于医学生主动细致地询问，阳性体征的掌握来源于医学生认真细致的检查与标准的手法，正确诊断的基础是全面综合客观的临床资料。在此基础上要辩证分析辅助检查提供的资料。关于医学生责任感的培养，我们可以邀请医院杰出的学术带头人及德高望重的老专家同医学生座谈，使医学生在专家临床工作言传身教之外能够和他们更近距离地接触，以领略他们高尚的医德。作为教育工作者，我们应组织医学生学习《医疗卫生管理条列》等文件，并时时敲响警钟，使他们能够在以往的医疗事故中吸取教训。另外，在每个临床实习轮转科室，都要组织典型病例的讨论，在大家互问互答，互学互助的过程中，掌握疾病的诊断原则和鉴别诊断，并互相补缺查漏，扫除与该疾病相关的从基础知识到临床知识的盲点，在临床实践中实现了从病人到书本再到病人的循环总结。对于有代表性的典型病例及误诊漏诊的病例，应组织全体实习同学进行学习和交流，实习生能够从中积累经验、吸取教训，不断提高诊断思维的准确性。（三）思维的层次性在复杂疾病的发展过程中，往往许多的矛盾并存，在相互关系中，有主次之分。主要矛盾引起一系列的变化和相应的症状体征，决定着疾病的发展过程和发展方向。此外，人体也是多层次的统一，各个层次的功能相互作用、相互影响综合成整体的功能。疾病过程亦是如此。这就要求医学生在疾病的诊断过程中能抓住主要矛盾、关键层次。在各个实习轮转科室，医学生都会遇到一种病与两种或两种以上疾病同时存在的情况，他们病情多样、表现复杂，可能是一种病变过程中不同阶段的不同表现，也可能是多种疾病并存的表现，治疗过程中出现进退维谷、左右为难的情况。为此，我们应敦促医学生加强《病理生理》的学习，对于各种疾病的发生机制、病因及演变形成连续的思维，做到知其然并知其所以然。此外，我们可以邀请此类情况尤为突出的危重症医学的教授们为教学提供典型的病例，组织医学生进行病例分析，并展开深入的讨论。（四）思维的整体性即医学生在诊治患者的全过程中，始终坚持从事物是相互联系的观点出发，把人体的生命活动看成为一个有机联系的整体。这就要求医学生在临床诊断中要有一分为二的观点、系统分析的观点，对病史采集要全面、体检要详细、辅助检查要辩证客观，不仅看到局部、而且要看到整体；不仅要注意器质性疾病而且要注意功能性病变；不仅要考虑常见病而且要考虑罕见病等。（五）思维的动态性事物是普遍联系的又是运动变化和发展的，这就要求医学生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。我们应当要求医学生认真对待医院的三级医师查房工作，查房时随身携带笔记本，多看、多想、多记，在病人床边细致了解病人的病情变化，并结合查房医师的分析讲解，理解其思维的动态变化，查房结束后，及时认真地书写病程记录。二、治疗思维方法的培养现代医学科学技术的发展和现代方法论的完善推动着治疗观念的不断更新，治疗手段不断进步，使临床治疗的效果日益提高。在培养医学生掌握生命质量原则、功能恢复和最小致残原则以及减少副作用原则的同时，应着重培养医学生治疗思维的针对性、主次性和整体性。（一）思维的针对性疾病的治疗需要分析矛盾的特殊性，用不同的方法解决不同的矛盾，对疾病坚持具体问题具体分析，按其发生的时间、地点、性质及患者的性别、年龄和体质的不同予以区别对待，这样才能做到针对性治疗。由于门诊的工作和学习有接诊病人多、病种类型多样、诊治时间相对集中的特点，更有利于培养医学生思维的针对性。因此，我们应当要求医学生在各个科室完成一定的门诊工作量，从而在接诊过程中有针对性地掌握各科常见病、多见病的诊治要点。我们还应组织人员编写各科室常用药物手册，使医学生在掌握常见病治疗原则的基础上能够及早学会针对疾病的特点下医嘱、开药方。（二）思维的主次性疾病的发展过程往往有许多矛盾存在，这些矛盾有主次之分，主要矛盾对次要矛盾起着决定和影响作用，规定着次要矛盾的存在和发展。因此，医学生应学会在治疗过程中贯彻主次性原则，注意识别病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，针对病变的性质，分清主次、先后、轻重、缓急，围绕着解决主要矛盾进行救治，以提高治疗质量。我们应要求医学生建立“实习医嘱本”，对于相同疾病的不同医嘱总结和归纳，求其相同，明其相异。例如，对于呼吸科慢性阻塞性肺气肿合并心衰的病人的医嘱的记录和比较，对于患有同样疾病的病人因为主要矛盾的不同，而收入呼吸科、循环科和神经内科后的不同医嘱进行记录和比较。这些都有助于主次性的比较。（三）思维的整体性人体是一个有机的统一体。在治疗疾病时，应在整体观念和全局观念的指导下，正确处理好整体与局部的关系。局部治疗应当服从于整体治疗，整体治疗也应兼顾局部治疗。此外，也应有意识地培养医学生将生物-心理-社会的医学模式贯穿于治疗思维中，尤其是对于职业病科和重症监护科的病人。为此，我们倡议医学生建立《习思鉴》，即学习心理学知识并指导临床，思考病人的处境，杜绝见病不见人，并借鉴以往的及他人的经验，以此不断总结归纳，提高思维的整体性。三、科研思维方法的培养医疗、教学、科研是医生应当承担的重要任务，医学生在校学习期间应接受科研思维与医学科学研究基本方法的训练，为今后工作奠定基础。为此，应着重培养医学生临床科研思维的创新性、系统性和辩证性。（一）思维的创新性创新思维是指突破传统的思维习惯和逻辑规则，以新颖的思路来阐明问题、解决问题的思维方法。由于医学学科的知识容量大且偏重记忆的特性以及医学生个体创新思维发展的差异性，使得一部分医学生在创新思维的发展上处于劣势，他们不善于思考，偏向于死记硬背，习惯于接受现成的理论，从而在认识上表现出主观性、片面性和绝对性，这对他们创新思维的发展是很不利的。作为教育工作者，我们首先应当组织开设一系列开发创新性思维的讲座，如《医学创新》，《创新性思维》，《科学思维》等，使医学生认识到具备什么样的品质和特性才能有创新性思维，并如何培养创新性思维。其次，“授之以鱼不如授之以渔”，应充分丰富医学生班内图书角，为学生添置思维方面的书籍，如“超常思维”，《创新密码破译》等。再次，应改革传统的教育模式和单一的教学手段，应当积极运用互动式教学和多媒体教学等教学模式。最后，应教导医学生在临床工作中要抛弃四种“唯维”，即唯上思维、唯同思维、唯书思维和为我思维。唯上思维，指对权威的言论不加思考的盲信盲从。唯同思维，指“别人怎样说我也怎样说，别人怎样做我也怎样做”的想法。唯书思维，指对书本上的东西不加思索、机械记忆、绝对遵从。唯我思维，指过多强调经验思维的作用。要培养他们“敢于向权威挑战、勇于向书本质疑”的精神。（二）思维的系统性在现代医学研究中，采用系统思维的方法，是医学发展的需要。医学模式的转化，要求人们以更开阔的思维方法去研究医学，以系统的思维把握人的自然属性和社会属性的辩证统一，心理与生理的辩证统一，内外环境各要素之间的辩证统一，内外环境间的辩证统一以及各系统各层次的辩证统一。思维的系统性具有以下特点：具有明显的整体性、动态开放性、综合性和力求最优化。我们应当积极为医学生创造便利条件，让他们旁听研究生论文答辩会，学习系统性思维在科研实践中的具体应用原则及方法，取其精华，为我所用。（三）思维的辩证性在理论思维中必须采用辩证思维才能抓住事物的普遍联系，运用唯物辩证法才能把关于生命活动的多样性的各方面知识结合成为统一的体系，进行全面的分析和概括，以推动现代医学研究向深度和广度发展。牢固的唯物辩证哲学理论以及扎实的医学基础知识是医学生运用辩证性思维的两大支点。因此，我们应当为他们在这方面的学习和提高提供良好的条件。四、结论21世纪，人类真正迈入因网络的出现而形成的纷繁多彩的信息时代。医学生面临着新的挑战，这就要求医学教育工作者用唯物辩证法来武装医学生的思维，使其在临床诊断、治疗、科研工作中形成运用科学的思维方法，从而能够优质高效地完成所承担的各