护理部临床护理管理制度全集

临床护理管理制度全集

第一节分级护理制度（核心制度）

根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013《护理分级》制定。

分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行

评定而确定的护理级别。

一、护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、I级护理、II级护理和

ID级护理四个级别。

二、分级方法

1.根据患者病情严重程度确定病情等级；

2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；

3.根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级；

4.临床护理人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整护理分级。

特级护理

一、分级依据

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3.各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

二、护理要求

1.严密观察病情变化，按医嘱监测生命体征（如每1/2小时或每I小时1次）。

2.按医嘱，正确实施治疗、给药措施（如口服、静脉等）。

3.按医嘱，准确测量出入量（如饮食、补液、引流、排泄等）。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔、压疮、气道及管路

护理等）；实施安全措施（如风险评估、告知、警示、约束等）。

5.保持患者的舒适和功能体位（如半卧、侧卧、协助翻身及拍背等）。

6.实施床旁交接班（包括病人动态、病情、治疗、护理、特殊检查等，进行床

旁、口头、书面交班）。

I级护理

一、分级依据

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4.自理能力重度依赖的患者。

二、护理要求

1.每小时巡视，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.按医嘱，正确实施治疗给药措施（同特级）。

4.根据患者病情，实施护理和安全措施（同特级）。

5.提供护理相关的健康指导（入院、术前、饮食、特殊检查、特殊用药、康复

指导、出院等）。

II级护理

一、分级依据

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需要观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

二、护理要求

1.每2小时巡视观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.按医嘱，正确实施治疗给药措施（同特级）。

4.根据患者病情，实施护理和安全措施（同特级）。

5.提供护理相关的健康指导。（同级）

HI级护理

一、分级依据

1.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

二、护理要求

1.每3小时巡视观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.按医嘱，正确实施治疗给药措施（同特级）。

4.提供护理相关的健康指导（同一级）。

住院患者自理能力分级

自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。

日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基

本的、具有共性的活动。

Barthel指数BarthelIndex,BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，

个体得分取决于对一系列对立行为的测量，总分范围在（）~10（）分。

一、Barthel指数量表：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、

如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相

加即总分，根据总分，确定自理能力分级。

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

1进食1050——

2洗澡50———

3修饰50———

4穿衣1050——

5控制大便1050——

6控制小便1050——

7如厕1050——

8床椅转移151050

9平地行走151050

10L下楼梯1050——

二、分级依据：根据Barlhel指数总分，确定自理能力等级。总分至40分，将自

理能力定为重度依赖；总分41~60分，将自理能力定为中度依赖；总分6卜99

分，将自理能力定为轻度依赖；总分100分，自理能力定为无需依赖四个等级

三、Barthel指数量表评定细则

1.进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、

住院患者基础护理服务项目

护理级别项I级护理n级护理

项目特级护理m级护理

目不能自理部分自理部分自理完仝自理

1.整理床单位1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日

㈠晨间2.面部清洁和梳1次/日1次.旧协助1次/协助1次/日

护理头日

3.口腔护理

1.整理床单位1次/日1次/日1次/日1次/日

2.面部清洁1次/日1次/日协助1次/协助1次/日

H

㈡晚间3.口腔护理1次/日1次/日

护理

4.会阴护理1次/日1次/日协助1次/协助1次/日

日

5.足部清洁1次/日1次/日协助1次/协助1次/日

日

㈢对非

禁食患

者协助

进食/水

1.协助翻身及有1次/2小时1次/2小1次/2小时1次/2小时

效咳嗽时

㈣卧位

2.协助床上移动必要时必要时必要时必要时

护理

3.压疮预防及护

理

1.失禁护理需要时需要时需要时需要时

㈤排汽2.床上使用便器需要时需要时需要时协需要时协助

护理助

3.留置尿管护理2次/日2次/日2次/日2次/日

因床上1次/2-3日1次/2-3协助1次协助1次/2-3H

温水擦日23日

浴

1.协助更衣需要时需要时需要时需要时

出其它

护理2.床上洗头1次/周1次调需要时协需要时协助

助

3.指/趾甲护理需要时需要时需要时协需要时协助

助

（A）患者

安全管

理

第二节护理查对制度（核心制度）

1.患者身份识别制度

1）任何治疗护理时，须首先识别患者身份。

2）患者身份确认必须同时使用二种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自

己的姓名和核对手腕带。

3）在手术或有创活动前，严格落实患者身份核对程序；鼓励患者或家属共同参

与身份确认过程（患者或家属陈述患者姓名等），确保手术患者、手术部位、

手术方式正确。

4）在病人转运交接等关键流程中，认真落实患者身份识别措施、交接程序，并

记录。

2.腕带使用制度

1）所有住院和急症抢救室及留观病人均佩戴腕背。

2）根据电脑信息准确填写腕带信息，核对并签名。

3）身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌等，则佩戴在脚踝上。新生

儿应同时在同侧手腕、脚腕各系一根腕带。

4）腕带字迹模糊、损坏或相关信息更改等，须篁新更换。

3.给药查对制度

必须严格执行'、三查八对〃一注意，以确保正确的药物给予正确的患者。

三查：操作前查、操作中查、操作后查（查药物的有效期、有无沉淀、混浊

及配伍禁忌，瓶口有无松动、裂缝）。

八对：对床号、姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。

一注意：注意药物副反应。给药前，注意询问有无过敏史。

4.医嘱查对制度

1）医嘱转录、执行、核对须在医嘱单上分别签名。

2）每日由护士长/带纽护士复对长期医嘱。

3）每周由护士长总核对医嘱一次。

4）日常诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱。

5）急危重症患者抢救时，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，执

行时双人核对，事后及时准确补充记录。（嘱-复-对-补）

5.标本采集查对制度

1）根据检验医嘱，逐项选择和核对检验单（条形码）信息，将打印的检验标签

贴在相关指定的试管/容器上。

2）采集标本时，使用2种身份识别方式确认患者，并核对标本种类和相应试管。

6.其它护理操作查对制度（如口腔护理、发放特殊饮食等）

1）操作前检查护理操作用品：用物完好、药品合格。

2）操作时核对床号、姓名、操作项目或部位。

3）操作后检查物品完整无遗留、项目正确、措施安全。

4）按医嘱要求预定特殊饮食、发放时核对病人信息及饮食种类和量。

7.手术病人查对和确认制度

病房/急诊：

1）病区或急诊根据手术医嘱做好手术信息、物品和病人的准备并双人核对。

2）采用2种不同核对方式做好病人身份确认（含腕带）。

3）完成术前护理评估（内容包括术前宣教、禁食、更衣、备皮、备血、排尿、

肠道准备、按医嘱用药、手术部位标记，去除假牙、化妆、眼镜、贵重物品

等项目），并记录在护理记录单上。

4）护士与手术室接送人员持病历及接送单做好病人信息核对（含病人姓名、病

区、床号、手术名称等）。

5）术后病人返回监护室或病房由护士与麻醉科或接送人员做好床旁和书面交

接，在护理记录单上完成交接记录签名。

手术室：

1）按医生手术通知单制定与核对手术安排表/手术病人接送单。

2）接送人员持手术病人安排表/接送单（含病人姓名、病区、床号、手术名称

等信息）与病区护士持病历做好以上信息核对。

3）病人接入手术室后由手术室护士再次按照《手术患者交接核查表》和手术安

排表确认和填写相关信息，并护送病人入手犬房间。

4）手术护工配•合实施与核对医院手术部位标识和手术划皮肤前的“暂停

(Time-out)”程序。

5）做好术前、术中（体腔与皮肤缝合前）、术后病人信息和手术物品（敷料和

器械）的双人共同确认/清点、记录和签名。

6）手术后巡回护士再次填写《手术患者交接核查表》和其他相关信息。由麻醉

科和接送人员护送病人返回，（转入复苏室的手术病人生命体征详见复苏室

记录单）。

8.供应室查对制度

1）回收时：查对物品名称、种类、数量、完好度、附件相符和初步清洁情况。

2）清洗时：查对清洗剂有效浓度和物品清洗质量。

3）包装时：双人查对器械品种、数量、质量与清洁度，合格后打包。

4）灭菌前：查对包装规格、装载方法和灭菌器的程序控制是否符合要求.

5）灭菌后：查对外观质量和化学指示带、指示卡变色达标。

6）发放无菌物品时：查对发放单上科别、物品名称、有效期、外观质量和灭菌

标识。

7）定期查对各类储存、备用物品的基数、库存量、有效期限及保存条件。

9.新生儿护理查对制度

1）婴儿出生后应告知产妇婴儿性别、让产妇看清婴儿长相。

2）即刻给婴儿系手、脚腕带（病区、床号、母亲姓名、婴儿性别）、胸牌（病区、

床号、母亲姓名、婴儿性别、体重、分娩方式、时间等），印脚印。

3）对婴儿实施护理，必须采取一对一的操作，杜绝流水线操作。

4）每次操作前后必须检查、核对婴儿手、脚腕带、胸牌等。

5）出院前再次核对产妇姓名、婴儿性别、出生证等，并请产妇和家属确认。

第三节护理值班、交接班制度（核心制度）

1.护士值班：

1）值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。

未经护士长同意，不得擅自换班。特殊情况须向护士长报告，由护士长指定

人员代替。

2）值班护士仪表规范，按规定着装、佩戴工号牌、挂表。不得从事与工作无关

事情。

3）具有慎独精神，执行查对制度、医嘱执行制度、无菌操作要求等。

4）严格按分级护理要求巡视病房，掌握患者病情，了解危重患者九知道（床号、

姓名、诊断、病情、治疗、护理问题、护理措施、心理状态、检查阳性结果）。

发现病情变化及时通知值班医师，并配合做好各项处置。

5）做好病区管理丁作，遇重大问题及时向护十长、值班护十长、护理部、总值

班汇报。

2.护理部行政值班

1）护理部行政值班由护理部负责排班，每天由病区护士长及中级职称以上的2

位护理人员进行值班。每月值班表提前内网公示，医院总机室备有纸质版。

2）值班人员需按时到岗，如有特殊情况不能参加值班者须提前请假，无故不能

缺席、迟到及早退。每天值班时间：17：30一次日（）8:0（）。

3）根据护理部要求检查督导当班护士服务态度、护理核心制度落实情况，发现

问题及时给予纠正。检查当班护士对病区危重、入院、手术等病人病情掌握

情况。

4）检查夜间病房管理.：病房秩序、卫生、安全、环境及作息制度执行情况。

5）协助解决夜间护理工作中的疑难复杂问题，遇到危重病人抢救及护理中的困

难应及时给予业务指导，必要时组织协调护理人力，并做好夜间用血时的领

血及核对工作。

6）值班期间遇到突发事件和重大问题，应及时向医院总值班和护理部主任报

告，必要时向院领导汇报。

7）值班护士要坚持实事求是的原则，如实反映夜间各病区护理工作状况，对存

在问题予以指导与改进。

8）值班护士应认真填写《护理部夜间值班记录区》，并于次日08:00准时到护

理部汇报夜间值班情况。

3.护士交接班

1）科内交班制度：各临床科室/护理单元实行班班交接。

交班前：交班者全面了解所负责/包干的病人的情况、相应的治疗、护理及急危

重患者监测记录，准备交班内容；接班者接班前初步了解病人相关记录信息；清

点物品、麻醉药等。

交班时：采用口头、书面、床旁交班形式。内容包括病人动态、病情、治疗、护

理，特殊检查、术前准备和心理状况等。接班者做好急诊、危重、术后病人的相

应生命体征、管道及重要治疗的监测。

交班后：交接班者对交接内容及急危重患者所监测情况无异议时，在交班本及护

理记录交接班章栏目中分别签字。

2）手术后/危重病人转运交接制度

手术后病人

手术后病人转运前须由手术室电话通知病房/监护室，由手术室护送人员与病房

护士进行交接。

交接内容包括病人身份、生命体征、手术名称、特殊治疗、管道通畅情况、药物

和血液制品以及皮肤情况。

接病人护士对以上情况无异议后在《护理记录单》及《手术物品交接单》上签字。

急诊/危重病人

适用于急诊抢救室、监护室和所有病房中危重病人的转运。

急诊/危重病人转运前须由转出科室电话通知转入科室。

转入科室护上接到转入通知后，立即通知医生并作好相应准备。

急诊/危重病人转运交接时须先行身份确认。

交接内容包括病人生命体征、病情动态、管道通畅情况、药物和血液制品、皮肤

情况、急救用品、病史资料和其他特殊情况。

接病人护士对以上情况无异议后交接双方在《护理记录单》及“病人转运交接

表”上签字。

第四节护理文件书写与管理制度（核心制度）

根据卫生部2010颁发《病历书写基本规范》，制定本制度

1.原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.笔色：使用蓝黑或碳素墨水。

3.用语：使用中文和通用外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表

述准确、语句通顺；使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.修改：

①书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并

注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹。

②实习生、试用期护士书写的文件，应由本机构合法执业护士审阅、修改

和戴帽签全名c

③护士长有审查修改护士书写的责任。修改时应用红笔注明修改时间、签

名，并保持原记录清楚可辩。

5.时限：

①医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。

②因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加

以注明。

6.保管：所有病史资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后由医院病

史室统一保管。

7.样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院样本册。

第五节危重病人抢救制度（核心制度）

1.当班/责任护士遇意大抢救应立即报告值班医生。

2.立即做好抢救物品和药品的准备。

3.配合医生做好抢救工作。

4.做好抢救与观察的护理记录。

5.调整相应护理级别。

6.尽早通知家属，护士长/值班护士长/科护士长

7.做好抢救病人的交接/转运。

8.护士长参与抢救，按需要调配人力，并按规定逐级报告。

第六节输血管理制度（核心制度）

本制度参照卫生部的《临床输血技术规范》（2000）和《医疗机构临床用血

管理办法》（2012）和《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）和《临

床护理实践指南》而制定。

1.申请核对

护理人员接到输血医嘱后，根据病历逐项核对由医师填写的《临床输血申请单》。

2.标本采集核对

a）护士持《临床输血申请单》至床旁，同时采用2种不同方式进行病人身份识

别后采集标本并签名。

b）采集标本必须一次一人。

c）标本由专人送至血库，同时双方进行核对。

3.取血核对与检查

a）取血：护士与发血者共同核对13项信息：病区、床号、住院号（病案号）、

姓名、性别、年龄、血型、交叉配血试验结昊、血袋号、血液种类、剂量、

有效期、血的外观，并双方签名确认。

b）检查：①血袋标签：有无破损、模糊；②血袋：有无破漏；③血液：有无变

色、凝块、气泡、颗粒、絮状物。

4.输血核对与检查

a）输血前：两名护士按病历再次核对上述13项信息，并在《输血治疗登记本》

登记。

b）输血时：两名护士持病历到床旁用2种不同方式进行病人身份确认，再次核

对上述信息及标准输血器具，并双人在交叉配血单上签名。

c）输血后：应再次核对血型，并在《输血治疗登记本》签名。

5.输血注意事项

a）输血前轻轻混匀，避免剧烈震荡。

b）血液制品不加热，不随意加入其他药物。

c）输血起始速度宜慢，观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液

制品的成分调节滴速。

d）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。两袋血之间也需冲洗。

e）全血、成分血和其他血液制品从血库取出后30min输注，1个单位的全血或

成分血在4h内输完。

f）输血后将血袋送回输血科（血库），空血袋低温保存24h。

6.观察记录与处理

a）观察输血反应：若无不良反应者，由当班护士在《输血治疗登记本》上写明

“无输血不良反应”。

b）出现异常情况按下列程序处理：①减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通

路；②复查血液标签（血袋标签、血瓶号和交叉配血单）排除输错血；③保

留余血及输血器，报告输血科（血库）值班人员及时查找原因④通知值班医

师和护士长，配合抢救和治疗，并做好记录。出现输血不良反应者，输血后

应协助医生填写患者《输血不良反应回报单》。⑤做好交接班及持续监侧护

理，直至相关不良反应消失为止⑥启动不良事件处理流程。

输血反应的预防和处理流程:

预

案详见《输血管理制

度》

处

理

流

程立即停止输血

更换生理盐水和输血器

复查血液标签排除输错血

报告主管医生•报告输血科

报告（值班）护士长

迅速执行医嘱

保留余血和输血器

做好观察抢救

交输血科人员

做好患者的护理

准确记录

做好交接班及持续监•启动不良反应事

测护理，直至相关不良件处理流程

反应消失为止

第七节护理会诊制度

1.对疑难护理问题（如本专科不能解决或不能独立解决的病人护理问题、高难

度护理技术操作、新型仪器应用于病人、医院重大手术及新技术、新项目开

展中涉及的护理问题等）启动护理会诊流程：

2.病区护士长根据患者病情提出申请并电话通知会诊人员。

3.会诊人员于24小时内前往会诊，急会诊应在1小时内到达。

4.会诊人员与所在护理单元护士长/高年资护士共同收集资料、了解病史。

5.会诊人员提出会诊意见并记录好特殊、疑难、危重病人的会诊记录（护理）

a）会诊记录进入病人病史。

6.会诊人员确认完成会诊，并将会诊登记单交护理部保存。

7.护理会诊人员资质为：护理部正副主任、科护士长、各专科主管护师以上职

称人员，各专科护士长，伤口、P1CC等专科》士。

第八节护理疑难病例讨论制度

1.1病区/护理单元应每季度组织疑难病例讨论，对象重点为特殊、疑难和危重

病人。

2.由病区护士长负责组织、安排和落实。

3.参加人员应大于病区护士人数一半以上。酌情邀请相关专科人员共同参加。

4.护理疑难病例讨论应事先选好主讲人，选好病例。

5.提前通知全病区护士，便于准备和考评。

6.通过对特殊、疑难、危重病例讨论提出护理问题，制定护理措施，针对问题

及措施进行讨论，以提高护理质量。

7.做好相应记录。

第九节护理新技术、新项目管理制度

1.对每项完成准入程序后的医疗新技术必须制定护理常规或护理流程，作为工

作参照标准。

2.开展新技术的病区对护理人员须有培训计一划，内容包括目标、接受培训对象、

实施步骤和评价（具体内容详见培训计划）。

3.制定相应的考核标准，包括操作考核标准和理论考核标准，定期对护理人员

进行考核。

4.凡护理范畴新技术须通过申报，由医院特定机构进行审核、准入。

5.申请开展护理新技术应填写项目申请书、做可行性研究报告，内容包括开展

该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件及其他支撑条件、技

术需求状况和成本效益分析等。

6.做好有关资料的档案管埋。

第十节危急值报告制度

1.危急值是指某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果

2.范围包括检验科、放射科、超声科、病理科、心电图室、内镜中心的异常检

查结果。

3.医技科室确认“危急值”，电话通知临床科室（病房通知当班护士，急诊通

知抢救室护士、门诊通知首诊医师及患者）。

4.临床科室接到“危急值”报告，详细记录，立即报告分管医师

第十一节信息安全管理制度

1.总则

1）为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维护网络正常运行，

确保计算机信息系统的安全，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保

护条例》等有关规定，结合本医院实际，制订本制度。

2）计算机信息系统是指由计算机及其相关的配套设备、设施（含网络）构成的，

按照一定的应用目标和规则对信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处

理的人机系统。

3）医院信息中心负责本医院范围内的计算机信息系统安全及网络管理工作。

2.网络管理

1）遵守国家有关法律、法规，严格执行安全保密制度，不得利用网络从事危害

国家安全、泄露国家秘密等违法犯罪活动，不得制作、浏览、复:制、传播反

动及色情信息，不得在网络上发布反动、非法和虚假的消息，不得在网络上

漫骂攻击他人，不得在网上泄露他人隐私。严禁通过网络进行任何黑客活动

和性质类似的破坏活动，严格控制和防范计算机病毒的侵入。

2）各工作计算机未进行安全配置、未装防火墙或杀毒软件的，不得入网（需入

网的电脑需打报告）。各计算机终端用户应定期对计算机系统、杀毒软件等

进行升级和更新，并定期进行病毒清查，不要下载和使用未经测试和来历不

明的软件、不要打开来历不明的电子邮件、穴要随意使用带毒U盘等介质。

3）禁止未授权用户接入医院计算机网络及访问网络中的资源，禁止未授权用户

使用BT、迅雷等占用大量带宽的下载工具。

4）任何员工不得制造或者故意输入、传播计算机病毒和其他有害数据，不得利

用非法手段复制、截收、篡改计算机信息系统中的数据。

5）医院员工禁止利用扫描、监听、伪装等工具对网络和服务器进行恶意攻击，

禁止非法侵入他人网络和服务器系统，禁止利用计算机和网络干扰他人正常

工作的行为。

6）计算机各终端用户应保管好自己的用户帐号和密码。严禁随意向他人泄露、

借用自己的帐号和密码；严禁不以真实身份登录系统。计算机使用者应定期

7）更改密码、使用复杂密码。

8）IP地址为计算机网络的重要资源，计算机各终端用户应在信息中心的规划下

使用这些资源，不得擅自更改。另外，某些系统服务对网络产生影响，计算

机各终端用户应在信息中心的指导下使用，禁止随意开启计算机中的系统服

务，保证计算机网络畅通运行。医院各部门原则上只能使用一台电脑上外网,

根据部门内部需要，由部门负责人统一调配。若有业务需求需要增加时，由

业务部门上报办公室审批，并报信息中心处理。

3.设备管理

1）凡登记在案的TT设备，由信息部门统一管理。

2）IT设备安全管理实行“谁使用、谁负责”的原则（公用设备责任落实到部门）。

凡部门（病区）或合作单位自行购买的设备，原则上由部门（病区）或合作

单位自行负责，但若有需要，信息中心可协助处理.

3）设备出现故障无法维修或维修成本过高，且符合报废条件的，由用户提出申

请，信息中心对设备使用年限、维修情况等进行鉴定，信息中心对报废设备

登记备案、存档。

4.数据管理

1）计算机终端用户计算机内的资料涉及医院秘密的，应该为计算机设定开机密

码或将文件加密；凡涉及医院机密的数据或文件，非工作需要不得以任何形

式转移，更不得透露给他人。

2）计算机终端用户务必将有价值的数据存放在除系统盘（操作系统所在的硬盘

分区，一般是C盘）外的盘上。计算机信息系统发生故障，应及时与信息中

心联系，并采取保护数据安全的措施。

3）终端用户未做好备份前不得删除任何硬盘数据。对重要的数据应准备双份，

存放在不同的地点；对采用usb设备或光盘保存的数据，要定期进行检查、

复制，防止由于usb设备损坏，而使数据丢失；做好防磁、防火、防潮和防

尘工作。

5.操作管理

1）凡涉及业务的专业软件、TT设备由部门使用人员自行负责，信息中心协助管

2）理。严禁利用计算机进行无关的事情•；严禁除维修人员以外的外部人员操作

各类设备；严禁非信息中心人员随意更改设各配置。

3）信息中心将有针对性地对员工的计算机应用技能进行定期或不定期的培训；

由信息中心收集计算机信息系统常见故障及排除方法并整理成册，供医院员

工学习参考。

6.网站管理

医院网站由信息中心提供技术支持和后台管理，由医院相关部门提供经审核

后的书面和电子版网站建设资料p

7.计算机使用管理

1）医院的计算机与网络由网络管理员管理维护、其它部门和个不得私自更改计

算机的各项设置。

2）各部门T作人员未经许可不可随意删除硬盘上的系统软件.

3）严禁在上班时间使用计算机与网络做与工作无关的事情，如：玩游戏、看电

影、看小说等。

4）计算机上不得存放有破坏医院计算机与网络正常运行的软件（如黑客程序、

病毒的文件）、电影文件及不健康的文件。

5）禁止私自拆卸计算机及外设，更不能私自更换计算机硬件。如有私自拆卸或

更换计算机及外设被发现者，视情节轻重予以处罚。

6）如因工作疏造成设备丢失，以设备的当前折算价格，责成使用人与该部门负

责人等相关人员按比例赔偿。

7）未经网络管理员许可，任何人不得因私借走医院信息设备，不得破坏计算机

网络设备。

8）未经计算机使用人许可，禁止外单位人员使用本医院计算机。一旦发生故障,

由计算机使用人负责。

9）在工作用机上不可下载、安装、试用不明软件，禁止登录非法网站，

10）以免造成系统故障。如需使用和安装外来文件或下载互联网上的文件，应联

系网络管理员申请审核。

第十二节药品、物品、器械管理制度

一、药品管理

（-）原则：

1.药品分类存放：药品按内服、外用、注射、消毒、麻醉、剧毒等分类保管,

药柜上应有明显标签。内服药标签为蓝色边（含注射用药），外用药标签为

红色边。麻醉、剧毒药加锁，以防失窃。药柜应放在光线明亮处，保持整洁，

无积灰。

2.备用药：护理单元备用药按照住院药房配置数量定点、定量存放；由护士每

日清点，负责护士/护士长每周清点；药库每月清点。

3.电脑化申领：病人所用药物均实施电脑化申领，即根据医嘱信息输入电脑。

中心药房根据医嘱将药物放置于统一的药箱内，护理单元的护士应仔细核对

所领取药物并签名确认。

4.各类药物保管：根据不同性质，按药物说明书要求妥善保存。易挥发、潮解

或风化的药物须装瓶、盖紧或真空包装；易被热破坏的某些生物制品和抗生

素等，冷藏于2-10℃处保存；易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶

中或放在黑纸遮光的纸盒内，放于阴凉处；易过期的药物应定期检查，按有

效期时限先后，有计划地使用；各类中药均应放于阴凉干燥处；芳香性药品

应密盖保存；发现药品有沉淀、混浊、异味、潮解、霉变或标签脱落，难以

辨认等现象，应立即停止使用。

（二）备用药品管理

1.各护理单元根据收治病人种类及床位数配备一定数量的备用药，便于临床应

急使用，工作人员不得私自取用。

2.护理单元申请备用药时，由部门负责人提出书面申请，经药剂科主任、临床

科室主任、护理部主任共同讨论同意后方可各用。

3.各护理单元的备用药应固定品种和基数，便于科室和药剂科核查。应有备用

药品的清单（包括药物名称、规格和数量），清单一式三份，分别由药剂科、

护理部和备用部门负责人保存。

4.护士每天清点药品的质量、数量，并每周总这。凡查到近效期、过期、变质、

标签脱落或模糊不清、没有正确储存或其它原因造成不能继续使用的药物，

应由部门负责人书写药物报损申请，申请和报损药物一同交药剂科，经药剂

科核准后予以报损；因报损缺少的药物按科室公药领取。

5.长期备而不用的药物应取消备用。取消备用时，由部门负责人提出书面申请,

经药剂科主任、临床科室主任、护理部主任共同讨论同意后方可取消；取消

药物交由药剂科处理。

6.病人个人专用的特殊药物，应另外存放，并注明床号、姓名，建立进出帐登

记。

7.放入冰箱内的药物应标好床号、姓名。

（三）贵重药品管理（范围和种类由各科确定）

1.范围:贵重药品指单价超过100元的药品，贵直药品原则上不应存放于病区。

2.登记:贵重药品要建立进出帐登记本.

3.核对:每日由相应护士核对，登记。

4.保存:需冷藏贵重药宜存放冰箱。

（四）麻醉/I类精神类药品管理

1.存放：麻醉药品应固定基数，专人负责，专柜存放，双人双锁管理。

2.申领：麻醉药采用处方（医生签名）与电脑双重申领，并附上使用后的空安

甑。

3.清点：麻醉药品班班清点，建立麻醉药使用登记本，使用后登记签名。麻醉

药若有丢失应立即报告护理部、保卫科及药房，并写出书面改进措施。

4.精神类药：各护理单元少量的精神类药如安定、鲁米那等，以及空白麻醉处

方也存放于麻醉药专柜。

（五）抢救药品管理

1.抢救药品包括抢救车、抢救箱及抢救药专柜中的抢救药。

2.定点放置：抢救药品应固定放置于抢救车、抢救箱或抢救药专柜中；抢救车

内的各种抢救药固定位置放置，并有示意图。

3.定量供应：各护理单元的抢救药品固定基数，使用后及时补充。

4.定期检查：应每天清点、检查抢救药品的数量、质量，并记录签名。

5.定人负责：抢救药品专人负责，每周清点、检查。

6.封存在抢救车中的抢救药品至少每月清点一次，用后及时清点、补充、记录

和签名。

（六）毒、剧、易燃和腐蚀制剂管理

1.存放：各护理单元原则上不存放毒、剧药品。因特殊需要可以存放少量。因

特殊需要也可以存放少量必需品如固定剂、防腐剂。

2.容器：存放盐酸、甲醛、甲苯等特殊试剂时必须使用原装容器，按容器上要

求密闭存放，并保持容器完整。

3.专柜：毒、剧药/物品必须专柜存放并上锁管理。

（七）高危药品管理

1.范围：高危药品系指高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠）、

肌肉松弛剂和细胞毒药物.

2.高浓度电解质：高浓度电解质须单独存放，有醒目标记。

3.特殊科室：各护理单元原则上不存放肌肉松弛剂、细胞毒药物类高危药品；

特殊科室需要存放时按照部门规章执行。

（八）放射性药品管理

1.零存放原则：各护理单元原则上不存放放射性药品。

2.特殊需要：因特殊需要而存放时须请示相关专科提供协助。

3.特殊科室：如涉及同位素治疗需要存放时按照部门规章执行。

二、抢救仪器管理制度

1.范围：本制度的抢救仪器指监护仪、输液泵、推注泵、心电图机、除颤仪、

呼吸机等设施。

2.专人保管：护士长为该护理单元的抢救仪器保管责任人。

3.定期检查：每天清点，每周检查，要求达到外观整洁无损坏，配置齐全，处

于备用状态，并记录于仪器管理登记本上。

4.使用前：必须熟悉仪器性能、使用方法、保管方法。新进仪器，按设备科或

供应商随机附带的操作指南培训。

5.使用中：严格遵守操作流程，开机检测通过无报警，并保证报警系统的有效

性。报警失效或失常应及时送检。

6.使用后：按照说明书和设备科规定（或操作指南）进行日常维护保养。

7.移动仪器时：小心，慢行，以防摔落和碰坏。

8.故障或损坏：发现故隙时要及时登记和送修；确认损毁要及时报废和申领。

三、抢救车封存管理

1.封存抢救车条件：抢救车使用频率少于1次/月，可予以封存。

2.封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按《抢救药品、物品清

点本》的基数清点药品、物品，核对无误后按要求粘贴封存条，双人签名并

填写封存时间。

3.封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数重新核对、清点、封存者双人签

名。

4.护理人员每日检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护理人

员启封检查抢救车内药品、物品一次，并做好记录；抢救车内药（物）品应

在距失效口期前一个月更换。

四、其他物品管理

1.护士长全面负责：护士长保管该护理单元的布类、财产、设备，可分别指派

专人管理。护士长对各种精密医疗仪器设备的申请、领取、保养等应执行设

备科的规定。

2.申领：护士长每周做好各种财产的申领、调换和维护工作。

3.清点：各护理单元须建立帐目本，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规

定处理，管理人员调动时，办好交接手续。布类为专用物品，一律不能挪为

它用，进出由专人清点。

4.定期检查：已领取的医疗仪器进行定期检查、计量检查和维修，保持备用状

态。各科室库房内无积压或不使用的物品和仪器设备。

5.成本核算：作好科室耗材的预算、申领、保管和成本核算。

第十三节医疗器械临床使用安全事件监测、报告制度和应急预案

按照卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范》要求，医疗器械指按照国家

有关法律法规，依法取得市场准入，在医疗机构医疗活动中使用的仪器、设备、

器具、材料等物品。医疗器械临床使用安全管理，是指医疗机构医疗服务中涉及

的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。

（一）医疗器械临床使用安全事件监测

1.临床不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘

汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。

2.使用部门应制定相关医疗器械操作规程和保养制度。

3.医疗仪器使用时应严格遵照产品使用说明书、技术操作规范。

4.一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得直复使用，按规定可以重复使用

的医疗器械，应当严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。外

来器械严格执行医院感染预防与控制标准操作规程。

5.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯•性识别信息应完整记

录到病历中。

6.设置与医疗器械数量相适应的适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要

求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。

7.日常监测

1）贵重器械专人保管。

2）定期开展业务培训。包括医疗器械基本操作步骤、安全注意事项、适用范围

和临床使用过程中的质量控制、操作规程、设备性能等。

3）对部门所有的贵重医疗器械建立使用登记、性能测试、维修保养档案。

4）每日实行一级保养，即每天擦灰除尘，开机前检查工作条件是否具备，经验

证无误后方可使用。

5）仪器设备及附件发生损坏、丢失、故障等上报相关部门。

（二）医疗器械临床使用安全事件报告制度和应急预案

1.发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，应立即停止使用并

通知医院后勤、物流保障部门按规定进行检修、报废；经检修达不到临床使

用标准的医疗器械，不得再用于临床。若发生故障的器械会造成严重的安全

问题，应立即脱离工作区域并挂上“设备故障”或“设备待报废"标牌。

2.紧急情况下应通知维修人员立即到现场抢修。

3.因设备造成病人伤害应填写“意外事件报告表二

4.临床使用过程中发现安全隐患或产品质量问题，及时向设备科提交书面报

告。

5.临床使用中发生器械缺失、短缺、缺损、数量不符、物品灭菌失败等事件，

执行部门相关应急预案。

附：急救仪器意外事件预案和处理流程

•定期检查：每天清点，每周检查，并记录于仪器管理登记本上

•专人保管：护士长为本病区的抢救仪器保管责任人

•使用前：熟悉仪器性能、使用方法、保管方法；新进仪器要有操作培

预

案训、记录并考核

•使用中：开机检测，仪器完好无报警；保证使用中报警系统的有效性;

报警失效或失常应及时送检

•使用后：予日常维护保养

•安全告知

停电故障

处

理

—

硬件故障

重新设置

致电值班护士

长或院总值班

协调仪器借用

故障排除

仪器登记本登记并记录

第十四节护理查房、会诊和讨论制度

一、护理部主任查房制度

1.护理部主任、副主任每周常规深入分管科室，了解优质护理服务开展和危重

病人情况。

2.有重大抢救病人时，分管主任应到现场，参加指挥重大抢救。

3.新开科室开始运作前后，分管主任参与各种筹备工作和解决各种护理业务和

护理管理上的问题。

4.开展新业务新技术前后，分管主任应到现场参与各种筹备工作和解决各种护

理业务和护理管理上的问题。

5.有重大与护理有关医患纠纷时，分管主任应到现场了解情况，协助医院处理

和解决。

6.每月组织和参与各护理单元的质控检查。

二、科护士长查房制度

1.每周常规深入分管科室，参加早会、了解优质护理服务开展和病区人力出勤

和配备情况，了解危重病人情况和病区管理。

2.有抢救/危重病人时，科护士长到现场，参加和指导抢救/危重病人护理。

3.新开科室运作前后，科护士长应到现场参与各种筹备工作，协助解决和协调

问题。

4.开展新业务新技术前后，科护士长应到现场参与各种协调工作，解决各种护

理'业务和护理管理上的问题。

5.新护士长上任伊始，科护士长带教病区的管理工作。

6.有重大与护理有关医患纠纷时，科护士长到现场了解情况，协助处理。

7.辖区内护士长长休假时，科护士长须定时进行病区的查房。

8.进行科内护理单元/病区的质量督查。

三、护理部值班夜查房制度

1.护理部专人负责全院护理部值班人员的工作安排和管理。

2.值班人员必须服从护理部的安排和调动；如需临时换班，应提前向护理部提

出，以便妥善安排，不准擅自调班。

2008年10月生效

3.每晚有一名护士长与一名护理骨干或主管护师值班，具体要求如下：

①值班时间从值班日17：30至次日8：00,必须准时到岗，坚守岗位。

②值班人员应根据护理部安排的具体要求完成值班任务，常规情况下每天

必须对急诊室、监护室等重点科室进行巡视，对其他科室抽查巡视，护

理部有特殊要求的应按要求完成查房任务。

③有重大抢救等突发事件时，值班护士长必须在第一时间内赶到，协助处

理，必要时予以报告和紧急调配人力。

④查房中发现违规现象或不足之处等，应记录并向护理部汇报。

4.查房内容：人员出勤、劳动纪律、危重病人抢救和护理工作落实、重点护理

单元的人力配备以及护理部指定的检查项目如夜间医嘱处理、交接班质量、

病区管理等。

5.值班后次日为值休，根据科室工作情况适当安排，不宜累积。

6.值班人员在值班期间应保持通讯畅通，同时向总机交待行踪，以便随时找到。

四、病区护理查房、病例讨论、护理会诊制度

1.病区/护理单元应每月组织护理查房，每季度组织病例讨论，对象重点为特

殊、疑难和危重病人。

2.由病区护士长负责组织、安排和落实。

3.参加人员应大于病区护士人数一半以上。酌情邀请相关专科人员共同参加。

4.护理查房或病例讨论应事先选好主讲人，选好病例。

5.提前通知全病区护士，便于准备和考评。

6.通过对特殊、疑难、危重病人护理查房和病例讨论提出护理问题，制定护理

措施，针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

7.对护理查房和病例讨论做好相应记录。

1)

第十五节患者入院护理工作制度及服务流程

根据国卫办医发（2015）15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通

知》和医院相关规章制定以下制度：

一、患者入院护理工作制度

1.医院病房实行责任方士对新入院患者全面负责的工作责任制。

2.新病人入院时，主班护士应及时接待入院患者，按需携扶患者测量身高、体

重，主动帮患者拿行李，引导患者至床前；对特殊行动不便患者主动便美服

务到位。尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时

间过长。

3.责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好

入院介绍。包括：病房环境（护士站、医生办、配餐室、卫生间、开水房等）、

设施（呼叫器、床档等的使用方法），责任医师、护士长，作息时间、探视陪

伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者

疑问，并给予帮助。

4.责任护士负责测量新入院患者的生命体征，进行入院护理评估，并及时记录。

评估内容包括患者生命体征、疼痛、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡

眠、清洁情况、潜在护理风险等。

5.根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，

及时与医师沟通患者有关情况。

6.遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，

并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

7.急危重症患者入院，医护团队按相应急救程序立即进入抢救，并进行重要必

须告知，完成记录。待病情平稳后完成相应评估与指导。

8.新生儿、孕妇、手术特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上,

根据患者病情和实际情况，结合相应专项标准进一步细化相关工作。

二、患者入院护理服务流程

备注：①急危重症患者入院，医护团队按相应急救程序立即进入抢救，并进行重

要必须告知，完成记录。待病情平稳后完成相应评估与指导。

②新生儿、孕妇、手术特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基

础上，根据患者病情和实际情况，结合相应专项标准进一步细化相关工

作。

第十六节病人住院制度

1.护士有责任向患者进行安全、健康教育，有权督促患者自觉遵守医院各项规

章制度，遵从医嘱，尊重医务人员，护患密切合作，共同努力，创建和谐就

医环境。

2.患者住院期间不可随意离开医院，病房间不可随意串行，预防院内感染，确

保患者安全。

3.患者原则上穿病员服，定时更换，保持清洁、整齐。

4.患者饮食由医生根据病情决定，护士有权督促检查患者的膳食，尤其是治疗

饮食、备用食品，要经常检查，确保患者饮食安全、合理。

5.护患密切合作，经常进行有效的交流沟通，特别是进行特殊检查、治疗和护

理前后，必须进行有效沟通或有关事项的告知。

6.患者住院期间必须自觉遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗，护埋，争

取早日康复。住院期间患者对治疗、护理、管理方面有意见可及时向护士长

反映，护士长及时作出反馈。

7.每月至少召开一次公休座谈会，虚心听取患者、家属、陪伴人员对病区工作

的意见，并适时进行健康教育等。

8.加强病区管理，医患双方共同爱护医院公物，管理好医院及个人的财产，病

区内禁止吸烟，保持病室的清洁、整齐、安静、舒适。

第十七节患者出院护理工作制度及服务流程

根据国卫办医发(2015)15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通

知》和医院相关规章制定以下制度：

一、患者出院护理工作制度

1.病房实行责任护士对出院患者全而负责的工作责任制。

2.责任护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备

工作，告知出院日期、出院流程及注意事项。

3.责任护士结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育

工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时

间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。

4.为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的

出院患者办理出院手续，确保患者安全离院。

5.为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信等多种形式提供随访服务0

6.完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。

二、患者出院护理服务流程

责任护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属：出

院日期、出院流程及注意事项。

评估出院健康情况，出院需求、出院知识知晓程度。

做好出院指导和健康教育：包括饮食、用药指导，

运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理

及注意事项等，必要时提供竹面健康教育材料。

为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、

不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续，

确保患者安全离院。完成出院患者床单位的清洁消

毒等工作。

为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信

等多种形式提供随访服务。

第十八节探视陪护制度

1.时间：病人在住院期间，每天上午10时至12时、下午3时至8时，可接受

探视，中午及晚上8时以后家属应自动离院以保证病人休息，每次探视以2

人为限，母婴同室限1人，1.2米以下小儿不得入内。

2.护工聘用：当病人因病情须有人陪伴而家属不能陪伴时可由家属或病人本人

向护士长提出，由护士长向陪护公司驻医院办公室提出。

3.陪客管理：应在医护人员指导下陪伴好病人；陪客应自觉遵守医院各项规章

制度，不随地吐痰，不准吸烟、不串病房、不在病房洗澡、洗头、洗衣服和

蒸煮自带的生食，保持病房的安静和清洁卫生；节约水电，爱护国家财产，

损坏公物照价赔偿。

第十九节健康宣教制度

1.卫生宣教：对每位新入院的病人应做好个人卫生和环境卫生的宣教工作，要

求保持病房及公共场所的卫生，如不随地吐痰、不吸烟等。

2.宣传栏：各护理单元的“健康教育宣传栏”每季度更换一次。

3.专科健康教育：各护理单元备有相应专科病人健康教育书面资料，供护士对

病人进行健康教育。

4.集体健康教育：每月由护士长组织召开公休座谈会，向病人集体进行健康教

育。

5.个性化健康教育：责任护士做好相应的病人教育如入院教育、术前教育、特

殊检查、特殊用药前的健康教育以及有关疾病的健康教育。

6.出院健康教育

病人：出院前由责任护士负责指导病人出院后的注意事项如：心理调节、饮

食调理、休息服药、康复锻炼、健康随访。

家属：出院前由责任护士负责指导家属对病人康复做各种支持帮助包括心理

和生活。

第二十节饮食管理制度

1.病人基本饮食分类：分流质、半流质、软食、普食；根据疾病和治疗的需要

有高热量、高蛋白、低蛋白、低盐、无盐、低脂、低胆固醇、低喋吟、低

渣饮食，及糖尿病饮食、要素饮食等；根据诊断需要有各种试验饮食如隐

血饮食和肌酢试验饮食等；除一般正常进食途径外，还有鼻饲法、胃肠造

瘦管饲法。

2.按医嘱进食：病人按医嘱进食各类饮食。

3.饮食医嘱标记：各护理单元均建立饮食卡，床头卡上贴上医嘱所规定的饮食

标记，并根据医嘱及时调整。

4.与营养室沟通：遇饮食医嘱改动，护士应及时将信息发送至营养室，便于营

养室及时调整C

5.饮食指导：责任护士应根据病情和病人的需要向病人做好饮食指导。

6.加热：医院提供微波炉或其他加热方便食物加温。

7.相关限制：家属不得订病人饮食；不得在医院烧煮生食。

第二十一