医院培训课件：《压力性损伤之预防》

压力性损伤的预防

2016.4.13

发布NPUAP宣布将术语压疮(pressureulcer)改为压力性损伤（pressureinjury）并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是位于骨隆突处或与医疗/其他器械相关的皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和（或）持续存在的压力联合剪切力导致。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性损伤如何分期？一共分为6期1～4期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤PI的定义与分期1期（stage1）局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象，但其颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，这一区域可能会疼痛、发硬、柔软、发亮或发热。肤色较深的人可能难以识别1期压疮迹象，可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。如果出现1期压力性损伤，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压力性损伤。治疗原则:去除危险因素减压避免发展PI的定义与分期2期（stage2）部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面成粉红色，无腐肉，也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤。皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎、或表皮脱落不应使用2期来描述。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则:保护皮肤预防感染PI的定义与分期3期（stae

3）全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度：可见潜行或窦道。此期压力性损伤的深度依解剖学位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状，相反，脂肪多的区域，可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。治疗原则:清洁创面预防感染，促进愈合窦道：指机体组织感染、坏死，经体表排出体外后而形成的一个开口于体表的、不与体内空腔脏器相通的潜性盲管，可发生于软组织、脂肪、肌肉甚至骨质等。PI的定义与分期4期（stage4）全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基地某些区域可有腐肉或焦痂覆盖：通常会有潜行和窦道。此期压力性损伤的深度解剖学位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。此期压力性损伤可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱、或关节囊），有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或直接触及。治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合PI的定义与分期可疑深部组织损伤（SuspiciousDeepTissueInjury,SDTI）在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织损伤。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。在深肤色的个体很难辨识出深层组织损伤。进一步进展可能会深色创面上出现扁薄（细小）的水疱；该创面进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即使辅以最佳治疗，也会迅速出现深部组织的暴露。2016年改为深部组织损伤不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。PI的定义与分期不可分期（unstageable）全层皮肤组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足跟多的腐肉和/或焦痂，暴露来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感可起到机体自然屏障的作用，不应去除。）必须清创后才能准确分期治疗原则:没有红、肿、浮动

或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段在发生压力性损伤之前，

我们应该如何有效地预防呢？一、正确识别压力性损伤发生的原因压力性损伤的形成

局部组织因长期受压力的压迫↓

局部血管受压

血流受阻，细胞缺血组织供应氧及营养缺乏

局部的细胞坏死溃疡局部高压力长期缺血压力性损伤↓↓↓压力性损伤的危险因素外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿一、压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性

体重压在支撑物上产生的力量(压力性损伤发生的主要原因)二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。三、摩擦力不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。避免摩擦力的方法：使用正确的翻身手法、翻身床、新型敷料的选择（水胶体、泡沫敷料）预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良

静止失禁

药物不良反应压力性损伤的危险因素

压力性损伤发生的内源性因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能力受限有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响二、知晓压力性损伤好发部位压疮的常见部位为：

坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、

外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力性损伤发生的常见部位---仰卧位45603030足跟部骶尾部肩胛部压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝股骨隆突肩/肩甲60303030压力性损伤发生的常见部位--半仰卧30045坐骨三、压力性损伤的预防要点五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。2通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。3在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的压疮（院外：预报和报告表）C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛4定期或当病情发生变化时重新评估风险5根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。A、风险评估B、皮肤护理1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械（鼻导管、胃管、指脉氧套等）下方部位（注意导管搁置模式：高举平台法）4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。褥单、衣服湿掉须马上更换5有大小便失禁者须加强皮肤保护，每次失禁之后立即清洗皮肤（清水，水温不可过热，勿用刺激性药皂洗澡，清洁后用水性乳液捈抹皮肤

6使用pH值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。C、营养支持1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。2使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。4在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。5鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段时间评估体重变化。7评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为小于30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。（扩大软枕支撑面）7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中