医院培训课件：《深静脉血栓预防与护理》

深静脉血栓

预防与护理

定义深静脉血栓形成病因临床表现预防措施并发症护理关键词

深静脉血栓（DVT）是:血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

深静脉血栓常导致肺动脉栓塞和血栓后综合征,严重者显著影响生活质量,甚至导致患者死亡。定义深静脉血栓形成(DVT)DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为：远端DVT和近端DVT。远端DVT：包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态

病因血液滞缓–血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及术后延长卧床时间。静脉壁损伤–外伤或术中操作导致患肢血管扭曲。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。血液高凝状态–术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活，都导致了血液的高凝状态。

形成深静脉血栓的重要因素1、长期卧床、肢体制动；2、大手术或创伤后；3、肥胖者；4、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。5、怀孕、分娩。（怀孕期妇女发生DVT的几率是非孕期的4倍；剖宫产是顺产的4倍；妇科良性肿瘤发生DVT的几率是2%）。临床易发生深静脉血栓的科室1、骨科；2、妇科、产科；3、ICU:各类患者都是发生DVT的极高风险人群。4、凡存在长期卧床患者的其他科室：

DVT只有20%左右的患者会发生临床表现和症状。只有当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现。

DVT常见临床表现为：患肢的突然疼痛、肿胀、代偿性浅静脉曲张及全身反应。下肢血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足背屈曲实验和腓肠肌挤压实验阳性。

临床表现约80%DVT无明显临床症状70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1足背屈曲实验：

检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

腓肠肌挤压实验：（Homans征）

病人仰卧，两下肢伸直。检查者用手挤压病人小腿后方的腓肠肌，若出现拇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，并出现局部疼痛即为腓肠肌挤压试验阳性。

疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。

肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。常见临床表现代偿性浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。常见临床表现严重的下肢DVT临床表现：严重时可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。1、患肢有无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每班测量比较记录患肢股围。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。观察要点4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状。6、相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现。一、下肢血管彩超为无创检查，对DVT的灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。通过压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。辅助检查二、血凝—D-=聚体测定：是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500ug/L有重要参考价值。（正常值0-1ug/L）四、MRI：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。五、静脉血管造影：最具诊断价值。不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。

辅助检查血栓一旦形成往往造成严重后果1：物理干预：可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。2、药物预防：有凝血功能病人应慎用药物预防措施，以物理干预为主。

3、综合预防：对DVT高危病人应采用物理干预和药物预防相结合的预防措施。预防措施规范化预防措施正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。2、评估双下肢大、小腿同一部位的周径，了解患者色泽、温度、感觉、脉搏强度、了解有无血栓症状。3、询问患者已卧床的时间，如入院前已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成者，执行DVT护理措施。筛查技巧基础预防医疗：1、手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。2、术中规范使用止血带。3、术后抬高患肢。基础预防护理：1、避免在患肢穿刺，减少血管内膜损伤，尽量选择上肢血管穿刺。2、应避免在同一位置、同一静脉反复穿刺，避免输入刺激性强的药物。3、详细讲解下肢DVT发生的原因、危险因素及后果，讲解DVT常见症状及术后早期活动的必要性，让患者了解各项工作，使其产生一种参与感。4、术中和术后适度补液，避免脱水。基础预防患者：1、鼓励患者多饮水，在床上多作力所能及的活动，在病情允许的情况下早期下床活动。2、建议患者改变生活方式，如：戒烟、戒酒、控制血糖、血脂等。优点：价格低廉，使用简单方便，无出血并发症，适用于抗凝治疗有禁忌证的患者。常用的装置主要有：梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置：足底静脉泵、空气波等。物理干预什么是弹力袜？抗血栓袜又称为医用弹力袜，属于二类医疗器械。医用弹力袜又分浅静脉（静脉曲张袜）深静脉（抗血栓袜）。优点：简单、方便、无创，患者及家属学习后能自行操作。缺点：价格相对较高。物理干预（日常用）弹性袜主要是渐进式压力，由脚踝处逐渐向上递减，收缩小腿肌肉，以预防静脉充向使血液回流心脏，达到雕塑腿型、美化曲线,改善萝卜腿并且预防静脉曲张。物理干预梯度压力弹力袜（预防血栓医用）全球14500多例应用证实抗血栓弹力袜能将深静脉血栓形成的发生率减少50%。因此抗血栓弹力袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓的产品，同时也是预防深静脉血栓预防的一线措施。（优点：穿着方便，易于操作，不受外界环境制约）有助于解决血流瘀滞。可减轻血管壁损伤导致的内皮过度牵拉。梯度压力形式为8、14、8、10、8mmHg,对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比，血流增加了138%，从而有效减少血栓发生。物理干预小腿14mmHg膝盖8mmHg大腿10mmHg大腿根8mmHg足踝8mmHg弹力绷带：优点：价格相对低廉。缺点：操作技术要求较高，松紧度患者不宜自行掌握。过松无治疗效果，过紧影响肢端血供。一般离院后无法使用。阻碍关节活动及早期功能锻炼。物理干预空气压力波、足踝泵：优点：无创、舒适、病人依从性较高。缺点：价格较高；使用地域较局限，只能医院内使用。物理干预间歇充气加压装置具有保证血液单向流动，提高血液流动速度，有效的清除静脉瓣后的血液淤积，避免静脉瓣受损，确保血液流速稳定在一个较高的水平，从而，达到增强血液循环，有效减少DVT及PE的发生率。物理干预足底静脉泵一种模仿“生理性足泵”，能有效预防深静脉血栓（DVT）等疾病的空气脉冲物理治疗仪。通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大诱因之一—血液淤滞，达到预防预防深静脉血栓（DVT）及因静脉血栓脱落而导致的肺栓塞（PE）或者因深静脉血栓衍生的后遗症。物理干预指南不推荐单独使用物理预防措施单独物理预防仅适用于高危出血风险患者，且不能有效的预防VTE。应与药物预防联合应用，或风险下降后与药物联合应用。根据相关量表进行评估：根据评分结果选择合理的预防措施口服药：

拜阿司匹林、华法林、利伐沙班药物预防药物预防发展趋势：单靶点、口服、无需监测口服拜瑞妥（利伐沙班）10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6~10小时之间进行。利伐沙班不受年龄、性别、体重、种族，肝肾功的影响。如果发生漏服一次用药，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每天服药一次。患者可以在进餐时服用利伐沙班，也可以单独服用。效果最好、价格昂贵，不易被基层医院患者接受。利伐沙班利伐沙班®口服给药，使用更简便口服给药皮下注射无疼痛无注射部位皮肤反应无需监测凝血功能出院带药：利伐沙班口服，患者携带方便，安全。注射药:普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙等。低分子肝素：术前12h或术后12～24h开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。药物预防使用低分子肝素的禁忌证是:血小板减少症和严重的凝血障碍、肾功能不全者慎用。大部分接受低分子肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议根据药物的抗凝疗效与出血风险的平衡决定开始用药的时机。肝素类药物可导致血小板减少症，应观察注射部位有无皮下出血及凝血象监测。注射低分子肝素，应密切观察生命体征，患者神志的变化，避免诱发脑出血危险。

低分子肝素相关中医理论及文献丹红注射液

丹红注射液主要成分为丹参和红花。丹参性苦、微寒，可活血化瘀，凉血消痈；红花性温、味辛，归心、肝二经，可活血通经、去瘀止痛，二者均是传统的活血化瘀药物。丹红注射液

丹参还具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环和抗氧化损伤作用。丹参的有效成分为丹参索和丹参酮。丹参索还可防止低密度脂蛋白（LDL）氧化；丹参酮ⅡA可拮抗LDL引起的血管内皮损伤，通过抗氧化作用保护血管内皮。丹红注射液

红花的有效成分为红花甙、红花黄色索，具有抑制血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环和降低血液黏稠度的功效。

与抗血栓的其他药物比较，丹红注射液的应用范围相对广泛，尤其对合并高血压及糖尿病等疾病的患者可以使用，因此，具有副作用小、廉价、安全、有效及适用范围广泛的优点，值得临床推广。

相关文献《浙江中医杂志》2012年1月第47卷第一期（丹红注射液联合低分子肝素钙预防肺癌下肢深静脉血栓临床研究）《中医药导报》2014年04期（丹红注射液预防全膝关节置换术后深静脉血栓的临床观察）《医师报》2011年11月（丹红注射液有效预防下肢骨折患者深静脉血栓）《实用中西医结合临床》2014年4期（髋部周围骨折术后丹红注射液预防深静脉血栓形成疗效分析）疏血通注射液疏血通注射液化学成分水蛭、地龙药理作用临床前动物使用结果提示：本品可延长小鼠凝血时间、降低血小板粘附率；抑制大鼠体内、外静脉和动脉血栓的形成；增加栓塞动脉的血流量；减轻结扎大鼠大脑中动脉引起的行为障碍。相关文献《广西医科大学学报》2015年32卷5期（疏血通注射液预防上肢动静脉内瘘术后血栓阻塞的疗效分析）《中国中医药现代远程教育》2010年07期（疏血通注射液预防下肢深静脉血栓形成51例）《湖南中医药大学》2009年（疏血通注射液对预防下肢骨折围手术期深静脉血栓形成的临床研究）《广西医科大学学报》2015年32卷5期（疏血通注射液预防上肢动静脉内瘘术后血栓阻塞的疗效分析）《中国中医药现代远程教育》2010年07期（疏血通注射液预防下肢深静脉血栓形成51例）《湖南中医药大学》2009年（疏血通注射液对预防下肢骨折围手术期深静脉血栓形成的临床研究）溶栓治疗：

包括抗凝、溶栓、祛出血小板的凝聚三部分。常用药物尿激酶。介入放射治疗

通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。手术取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。置入下腔静脉滤网

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。DVT的治疗一、

卧床休息

早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。已发生血栓的患者严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。护理

二、并发症的护理

1、出血

是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。护士及时发现并报告医师,避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min。

护理2、肺栓塞

是下