肺部体格检查2016版

浙江大学医学部肺部体格检查体检前准备首先熟悉体表标志，以方便检查定位。常用体表标志有：胸骨角、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、剑突、胸骨下角、肩胛下角、肋骨及肋间隙。人工划线：胸骨中线（即前正中线）、腋前线、腋中线、腋后线、锁骨中线、后正中线、肩胛线。受检者坐位或平卧视诊暴露胸部在环境及温度适宜的条件下，充分暴露胸部。观察胸廓外形和对称性估计病人胸廓前后径与左右径之比（正常为1：1.5）。注意胸廓外形的变化。附：如前后径短，少于左右径的一半，则是扁平胸。胸骨明显下陷限制肺的活动，称为漏斗胸。鸡胸是胸骨前突的一种常见畸形，但一般不影响肺通气。观察呼吸运动、呼吸节律注意呼吸运动是否对称、有无增强或减弱消失，观察呼吸节律是否规整。观察计数呼吸频率：参见生命体征检查通过观察受检者胸廓的起伏变化计数呼吸频率，一般情况下应计数1分钟。同时注意呼吸的节律与深度。因呼吸受主观因素影响，检查者勿告诉受检者正在计数呼吸，一般在触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处，计数呼吸频率，或在背部体检时进行。呼吸频率随年龄、性别和生理状态而异。正常成人平静时的呼吸频率约为每分钟12-20次；儿童约为每分钟20次；一般女性比男性快1-2次。附：不正常的呼吸减慢称为呼吸过缓；而太快称为呼吸急促或呼吸过速。过度通气是指呼吸过快过深，通常与代谢性酸中毒有关，此又称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。其他还有一些异常的呼吸类型。呼吸困难是指呼吸频率增快且呼吸费力。如果呼吸费力主要是在吸气阶段，则称为吸气性呼吸困难。如果呼吸费力主要是在呼气阶段，则称为呼气性呼吸困难。在儿童和成年男性，呼吸主要是依赖横隔的运动，即以腹式呼吸为主；在女性，则主要依赖肋间肌肉运动，即以胸式呼吸为主。生理状态下，一般人两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。触诊触诊气管，确定气管位置（参见颈部检查）触诊胸壁，检查有无压痛双手置于胸廓上、中、下方对称部位，挤压触摸胸壁。所有胸壁部位都应触诊有无触痛。“胸痛”为主诉的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔细检查胸壁所有部位有无压痛。胸骨压痛常见于急性白血病等。胸廓挤压试验常用于检查有无肋骨骨折，检查者置一手于病人背部（脊柱处），同时另一手于胸骨上向后加压，若病人疼痛，则最明显的疼痛点可能是肋骨骨折部位。触诊时还应注意胸壁的弹性（需结合年龄因素考虑）、肋骨是否变得更水平以及肋间隙的宽度。附：捻发感是触诊胸壁皮肤的一种特殊感觉，提示皮下积气。捻发感类似手握雪团的感觉。胸廓扩张度检查双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称位置，间距2厘米左右，手掌及其余伸展手指置于前胸壁，嘱受检者深呼吸，观察拇指间距随胸廓活动的变化，并感觉呼吸运动的幅度及对称性。双拇指平行置于第10后肋水平距中线数厘米对称位置，手掌及其余伸展手指对称置于胸廓两侧肋间，嘱受检者深呼吸，观察拇指间距随胸廓活动的变化，并感觉呼吸运动的幅度及对称性。语音振颤（触觉语颤）检查检查前胸部时，以仰卧位比较合适，也可取坐位。检查背部时，令受检者取坐位，检查者位于患者背后触诊较方便。检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧的对称部位，令患者反复说“1、2、3”，或发长声“衣”，小儿应趁其啼哭时触诊。此时检查者手掌可有震动感。若此种震动感较对侧相应部位或正常人增强则为语音震颤增强。检查时应反复比较两侧对称部位，并根据需要，嘱受检者提高声音或降低声调。附：语音震颤为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检查者的手触及，故又称触觉语颤。语音震颤的强弱与气道是否通畅以及胸壁传导性有关，能反应胸内病变的性质。语音震颤减弱或消失主要见于：肺泡内含气量过多（如肺气肿、支气管哮喘发作期）、支气管阻塞（如支气管肺癌、支气管结核、支气管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿或皮下水肿。语音震颤增强主要见于：肺泡炎症浸润（如大叶性肺炎实变器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺内有巨大空腔（如空洞型肺结核、肺脓肿等）、压迫性肺不张等。触诊胸膜摩擦感检查者将双手轻贴病人呼吸动度最大的部位即前下胸侧部或腋中线第5、6肋间，令受检者反复做深慢呼吸运动。此时若感到脏、壁层胸膜相互摩擦的感觉，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显。若屏住呼吸，则此感觉消失。附：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表明粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩擦的感觉。胸膜摩擦感可见于各种原因引起的胸膜炎、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥（如严重脱水时）、肺部病变累及胸膜（如肺炎、肺脓肿、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒症等）。叩诊肺部叩诊包括：直接叩诊法、间接叩诊法两种。常用间接叩诊法。正常肺部叩诊音为清音。直接叩诊法一般仅适用于胸部和肺部病变范围较广泛时，如大量胸腔积液、气胸时。检查者用手指掌面直接拍击被检查部位，感知并听取叩诊音。锁骨上窝（肺尖）嘱受检者坐起并放松，双上肢自然下垂，双手置于大腿外侧，对称地叩诊肺尖，从斜方肌前缘中央开始，分别向两侧叩诊，板指紧贴皮肤，当叩诊音由清音变为浊音时，即为肺尖的内外侧终点，正常清音带宽度为4-6cm。前胸部在腋前线、锁骨中线处，自上而下，由外向内，左右对称进行，板指平行于肋间隙。侧胸部坐位时双手上抬置于枕后，卧位时上肢外展，从腋窝开始，在腋中线、腋后线处，自上而下，左右对称进行，板指平行于肋间隙。背部自上而下，由外向内，左右对称进行，肩胛间区板指与脊柱平行，肩胛下区板指与肋间隙平行。肩胛下线叩诊肺下界在平静呼吸时，自肩胛线第8肋间（肩胛下角下缘）开始叩诊，由上而下，由清音变为浊音处，即为肺下界。肩胛下线叩诊肺下界移动度手指放置于平静呼吸时的肺下界处，嘱受检者深吸气后屏气，在肩胛线上迅速向下叩诊，清音变为浊音处作标记，此处即为肩胛线上肺下界的最低点；手指重新放置于平静呼吸时的肺下界处，嘱受检者深呼气后屏气，在肩胛线上迅速向上叩诊，浊音变为清音处作标记，此处即为肩胛线上肺下界的最高点。深吸气和深呼气两个肺下界的间距即为肺下界的移动范围，正常6～8厘米。肺下界及其移动度还可在腋中线及腋后线上叩诊进行。听诊检查时受检者取坐位或卧位。听诊环境必须安静。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部及背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应在肩胛间区及沿肩胛线，自上而下逐一肋间进行，而且要上下、左右分别对称进行并比较。肺部听诊时：每处均应听诊至少1-2个呼吸周期（1次吸气加1次呼气为1个呼吸周期）。听诊时受检者做均匀呼吸，必要时嘱其做较深的呼吸或咳嗽后立即听诊，以便察觉呼吸音及附加音的改变。听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。听诊肺脏时，先注意吸气相，再注意呼气相。注意呼吸音强度和性质的变化，呼吸音减弱通常见于肺过度充气的病人，如肺气肿。区别正常呼吸音和异常呼吸音（在正常时听到肺泡呼吸音的任何肺野内，如听到管样呼吸音或支气管肺泡呼吸音，均为异常呼吸音。另外，呼吸音增强、减弱或消失都是异常呼吸音）。注意湿啰音和干啰音。湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、粘液等，形成水泡并破裂所产生的声音。包括粗、中、细湿啰音和捻发音。粗湿啰音：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。中湿罗音：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现在吸气的中期。细湿啰音：又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气的终末期听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。2）干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。包括高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音：音调高，如同飞箭、鸟鸣或哨笛之声。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。低调干啰音：又称鼾音。音调低，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。锁骨上窝（肺尖）选择钟型听诊器听诊。前胸部选择膜型听诊器听诊。侧胸部选择膜型听诊器听诊。背部选择膜型听诊器听诊。语音共振（听觉语音）检查嘱受检者反复发“一”的长音，使用膜型听诊器，在前胸部、侧胸部及背部，逐一进行听诊，注意声音的强度和性质，并两侧对比。语音共振的临床意义同语音震颤，但较语音震颤更为敏感。附：熟悉减低听觉语音的因素，和以下听觉语音的特点。1）支气管语音——是一种响亮、清晰的听觉语音，甚至能辨出字音。2）胸语音——是一种比支气管语音更响亮的声音，可清晰地听到并辨出字音。3）羊鸣音——是一种声音性质改变的听觉语音。当病人发“E”音时，听起来像是发“啊”音。4）耳语音增强——嘱病人用耳语音讲“1、2、3”胸膜摩擦音检查在前下侧胸处（通常在腋中线第5、6肋间）进行听诊有无胸膜摩擦音。附：正常人胸膜表面光滑，胸膜腔内