腱鞘炎临床路径

济宁医学院附属医院手足外科腱鞘炎合征临床路径一、手足外科腱鞘炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？）（二）入院标准。根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科学》（第3版，人民卫生出版社，王澍寰著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）1.病史：好发于40-60岁的女性或1-5岁的学龄前儿童，表现拇指或其它手指呈半屈曲状，指指间关节不能完全伸直，或伸指时出现弹响感。2.诊断要点：（1）拇指或其它手指出现伸屈手指时出现指间关节疼痛。（2）手指伸指活动时有弹响或出现嵌顿，关节不能完全伸直。3.查体：拇指或其它手指掌指关节可触及豆粒样大小结节，局部压痛，屈指活动时有弹响，出现嵌顿时手指不能伸直或伸直后不能屈曲。4.辅助检查：腕部正侧位X线片未见明显异常；手部拍片检查未见异常。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（第1版，中华医学会编著，人民卫生出版社），《手外科手术学》（上海医科大学出版社，顾玉东等著），《坎贝尔骨科手术学》（第11版，人民军医出版社，王岩主译）1.腱鞘炎的治疗方法有：（1）局封及物理治疗等（2）手术治疗：腱鞘切开减压、屈指肌腱探查松解术2.腱鞘切开屈指肌腱探查松解术适应症：（1）手指伸屈活动时疼痛，影响工作生活者。（2）手指伸屈活动时出现弹响，影响手指活动者。（3）屈指肌腱出现嵌顿，手指不能伸屈活动。（4）局部注射保守治疗1月无效、患者坚决要求手术者。（四）标准住院日为5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:M67.401？腱鞘炎疾病编码。2.当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂；（3）凝血常规；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部正侧位片、心电图（6）患处X线检查。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行CT,MRI,心脏超声，肺功能检查；（2）必要时可行手部超声（3）有相关疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药抗菌药物：按照《济宁医学院附属医院围手术期预防应用抗菌药物实施方案》（济医附院院字〔2013〕29号）执行。（八）手术日为入院72小时内。1.麻醉方式：局麻、臂丛麻醉或全麻。2.手术方式：腱鞘切开、屈指肌腱松解术，或肿物切除、骨突及滑膜切除术。3.操作注意事项：（1）注意保护指神经、指动脉，（2）。术中注意引起腱鞘狭窄的因素，腱鞘增厚、肿物、滑膜炎症、或骨突等（3）消除腱鞘狭窄的因素后注意止血，可于肌腱周围涂抹几丁糖预防肌腱粘连（4）皮肤切口周缘注意保留部分皮下脂肪，全层缝合伤口，减少肌腱与皮肤粘连。（九）术后住院恢复2-3天。1.必须复查的检查项目：暂无2.必要时查患处X线片或超声检查。3.术后处理：（1）可给予应用消肿药物七叶皂甙钠2-3天。（2）抗菌药物：按照《济宁医学院附属医院围手术期预防应用抗菌药物实施方案》（济医附院院字〔2013〕29号）执行。（3）术后根据创面情况用一次止血药物或者不用；（4）术后镇痛：萘普生钠或氨酚曲马多片。（5）术后康复：术后手部可加压包扎，抬高患肢，以防血肿形成。术后第2天开始手指伸屈功能锻炼，每天5-10次；术后7天后加强活动。1个月内避免体力劳动。参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》。（十）出院标准。1.体温正常，无明显疼痛。。2.伤口愈合良好：伤口无感染征象，无明显渗出。3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内科合并症：老年患者常合并内科基础疾病,如：糖尿病、高血压、冠心病等，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院费用。2.围手术期并发症：术中有可能发生手指指神经损伤，指动脉损伤，肌腱损伤，术后手指感觉减退、手指血运不良等并发症。3.其他出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。济宁医学院附属医院二、手足外科腱鞘炎（ICD-10:M67.401？）临床路径适用对象：腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？）标准住院日为5天。住院日第1天长期医嘱：□临床路径管理□手足科护理常规□普通饮食□二级整体护理临时医嘱：□血常规、尿液干化学分析、尿沉渣、大便常规□血生化、乙肝五项、三抗体、血型、凝血常规、肝功能、血糖、肾功能□心电图、胸部正侧位、手正斜位片、选项医嘱□颈椎MRI心脏彩超、肺功能、手部超声住院日第2天临时医嘱□通知手术室手术方式：腱鞘切开、屈指肌腱松解术□麻醉方式：局麻、臂丛或全麻□苯巴比妥钠0.1gim，硫酸阿托品0.5mgim,术前30分钟注意：小儿常用量：注射用苯巴比妥钠镇静或麻醉前应用，一次按体重2mg/㎏；抗惊厥或催眠每次按体重3～5mg/㎏或按体表面积125mg/m2。硫酸阿托品体重3kg以下者为0.1mg，7~9kg为0.2mg，12~16kg为0.3mg，20~27kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg。手术侧手术部位标示备皮□0.9%氯化钠注射液10ml+头孢唑啉钠0.5g皮试用住院日第3天（手术日）长期医嘱□停手足科护理常规□停二级整体护理□手足外科手术后护理常规□局麻、臂丛、全麻术后护理常规□一级整体护理□术后监护6小时□持续吸氧，心脏监护□自由体位□注意术侧伤口渗血选项医嘱氨酚曲马多片2片口服；盐酸曲马多100mg或盐酸哌替定75mgim□0.9%氯化钠注射液250ml+萘普生钠0.275g，静滴□0.9%氯化钠注射液250ml+注射用七叶皂甙钠10mg，静滴。住院日第4天（术后第1天）长期医嘱□注意术侧伤口血运及伤口渗血□术后功能锻炼□停监护□停吸氧选项医嘱氨酚曲马多片2片口服，盐酸曲马多100mg或盐酸哌替定75mg肌肉注射住院日第5天（术后第2天）长期医嘱□注意术侧伤口敷料临时医嘱□特大换药出院医嘱□2天换药一次，术后14天拆线，半月后门诊复查。□加强手指伸屈功能锻炼，屈伸腕关节。□今日出院三、临床路径质量管理（一）医疗质量控制指标适用对象：第一诊断为腱鞘炎（ICD-10︰？）需行腱鞘切开、屈指肌腱松解术（ICD-9:727.403？）质量指标质控要点1、实施手术前的评估与术前准备实施手术前功能评估；确认是首次、复发，明确手术部位。2、预防性抗菌药物选择与应用时机一般不用。特殊情况下，术前30分钟使用，术后24小时内停用。3、预防手术后深静脉血栓形成术后早下床活动，早期功能锻炼4、内科原有疾病评估与治疗对伴随需同时治疗的原有内科疾病有评估、治疗、记录6、疼痛评估及镇痛执行手足外科镇痛方案7、手术后并发症治疗术后是否出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、生理和代谢紊乱等并发症的情况，并发症诊疗结果8、非计划重返手术室是否在同一次住院期间患者需进行计划外再次手术9、负性事件是否有