降低高原地区ICU患者VAP发生率

应用护理敏感质量指标降低高原地区ICU患者VAP发生率的研究摘要目的：探讨应用护理敏感质量指标降低高原地区ICU患者VAP发生率的研究。方法：开展护理敏感指标引导下“降低高原地区ICU患者VAP发生率”为主题的质量改善活动，运用质量管理工具对ICU行有创机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的相关因素进行原因分析，制定相应的对策并实施。结果：干预组呼吸机相关性肺炎的发生率低于未干预组（Ｐ＜0.05）。结论：在护理敏感质量指标的引导下可以有效的降低高原地区ICU患者VAP发生率。关键词护理敏感质量指标高原呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一[1],患者并发VAP会导致住院时间延长、治疗费用增加，病死率达45%～75%[2],VAP的归因死亡率为13%[3]。由于高原地区不同于平原的特殊气候条件更易导致VAP的发生，给VAP的预防带来了一系列的困难。护理敏感质量指标是由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心通过2年的努力研发出来的一套既与国际接轨又落地于中国护理实践的护理质量管理指标体系[4]，为临床护理质量管理提供了科学的依据。国家护理质量数据平台的建立为我们提供了大数据。通过国家护理质量数据平台看到我院重症医学科2017年第一季度的VAP发生率远远高于全国水平，因此于2017年5月～11月我院ICU以敏感指标为抓手，开展“降低ICU患者VAP发生率”为主题的质量改善活动，取得满意效果，报告如下。资料与方法1.1研究对象将2017年1月～4月收住我院ICU的188例接受有创机械通气的患者设为未干预组，其中男122例，女66例，平均年龄（53.01±18.38）岁，APACHE-Ⅱ评分（16.92±6.72）分；将开展“降低ICU患者VAP发生率”质量改善活动9月～12月收住我院ICU的211例接受有创机械通气的患者设为干预组，其中男153例，女58例，平均年龄（51.55±15.48）岁，APACHE-Ⅱ评分（15.60±6.31）分。两组性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分无明显差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：经口气管插管或气管切开行机械通气≥48h，排除标准：机械通气前诊断为肺炎，机械通气48h内死亡或自动出院。1.2方法1.2.1成立敏感指标引导下VAP质量改善小组：我院重症医学科于2017年5月成立敏感指标引导下VAP质量改善小组，其中组长2名，组员29名，医疗顾问1名。小组成员学历构成为本科29名，大专3名；职称构成：高级职称1名，中级职称25名，初级职称6名；专科护士构成：呼吸治疗师2名，危重症专科护士12名。1.2.2拟定活动计划：活动时间为2017年5月15日～11月30日，共199天。活动计划包括对机械通气患者发生VAP的相关因素进行现状把握、问题解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨与改进7个步骤，绘制甘特图，每一项都有具体的负责人及完成时间。1.2.3现状把握：借助医院信息系统获得2017年1月～4月188例接受有创机械通气患者的口腔护理频次及声门下吸引频次的数据，得到声门下吸引是改善重点；通过VAP基线调查表收集有创机械通气患者床头抬高30～45°、每4h监测胃潴留、气囊压力维持在25～30cmH2O、每2小时翻身拍背、按需吸痰、手卫生、口腔无异味及溃疡，呼吸机回路无可见分泌物、湿化罐水位线≤最大水位线、湿化罐未干罐、呼吸机管路内冷凝水聚集、集水杯内冷凝水≤1/2满、集水杯处于呼吸机管路最低位这13项数据。计算所占比例及累计百分率后，通过二八定律找到集水杯内冷凝水≤1/2满、呼吸机管路内无冷凝水聚集、床头抬高30～45°、湿化罐水位线≤最大水位线、口腔无异味及溃疡及手卫生是改善重点。1.2.4问题解析：小组成员通过头脑风暴法进行讨论并绘制鱼骨图找出造成冷凝水管理不到位、床头及手卫生依从性不高、口腔护理效果不佳的原因主要有设备耗材、方法、医护、患者4方面的因素。1.2.5对策拟定：小组成员在大量查阅文献、偱证的基础上结合本科室临床工作特点制定及修订了相关流程，由各阶段负责人完成全员的相关培训工作。1.2.6效果确认：由小组成员根据科室制定的“VAP预防bundle核查表”每班督查VAP预防措施的落实情况并做好记录。2统计学方法：通过SPSS16.0软件进行数据统计分析，采用Х2检验。3结果3.1VAP质量改善前后VAP发生率比较：干预组VAP的发生率较非干预组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。表1VAP质量改善前后VAP发生率比较组别住院总日数呼吸机VAPХ2值P值使用总日数使用率（%）发生例数发生率（‰）未干预组260396937.222525.806.85＜0.05干预组282499335.161212.083.2VAP质量改善前后预防措施落实情况比较：VAP质量改善后护士在冷凝水管理、床头抬高、手卫生及口腔护理效果落实方面都有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。表2VAP预防措施落实情况比较（%）项目未干预组干预组Х2值P值n落实数落实率n落实数落实率声门下吸引969181.86724156.9370.17＜0.001集水杯内冷凝水≤1/2满110777014413895.832.02＜0.001管路内无冷凝水聚集1107971.814413694.424.57＜0.001床头抬高30～45°1108274.514413593.818.68＜0.001湿化罐水位线≤最大水位线1109283.614414097.213.87＜0.001口腔无异味及溃疡927480.41019493.113.24＜0.001手卫生1058177.112611994.414.76＜0.0014讨论4.1有文献指出在我国VAP的发生率为8.4～49.3/1000机械通气日[5]，通过查阅文献可以看出不同地区不同医院间ICU患者VAP的发生率有差异性。目前全国ICU患者VAP的发生率处于什么样的水平缺乏相关的文献报道，自己所在ICU患者VAP的发生率与省内乃至全国相比处于什么样的水平同样缺乏数据来源。国家护理质量数据平台的建立为我们提供了这样的大数据。我院ICU2017年1月～4月VAP的发生率与上一年同期相比差异没有统计学意义（P＞0.05），但是通过数据平台看到我院ICU第一季度VAP的发生率远远高于4.44‰的全国均值。通过直观的数据，看到了差距，有了质量改善的方向和目标。通过质量改善VAP的发生率明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。4.2本研究结果显示VAP质量改善前后，7项VAP预防措施落实率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），验证了质量改善活动的有效性。从7项预防措施中可以看出其中的5项措施在临床中很容易落实，也进一步得出提高VAP预防措施落实的依从性是降低VAP发生率的关键，与姚源，李妍，潘嘏等的研究一致[6]。4.3在声门下吸引的执行方面，落实率由改善前的1.86%提高至56.9%，有了明显改善，但执行力的总体水平偏低，分析原因，目前科室无带声门下分泌物引流装置的气管导管，采用气流冲击法清除气囊上滞留物，但此项操作费时费力，会导致执行性降低[7]。声门下滞留物误吸进入下呼吸道是VAP病原菌的重要来源[8]，相关文献指出为了最大限度地减少气管导管球囊上方分泌物的集聚需要插管48～72h以上的患者，建议使用具备声门下分泌物引流装置的气管导管(证据质量Ⅱ)[1]。对13项随机对照试验(RCT)的Meta分析显示，具备声门下吸引装置的气管导管可降低55%的VAP发生率，平均减少1.1d的上机时间和1.5d的ICU停留时间，但对住院病死率无明显影响[9]。4.4口腔卫生状况：经口气管插管患者因插管后口腔及呼吸道处于持续开放状态，因受口管及牙垫的影响，插管患者牙缝、舌面、舌苔处的污垢很难被清理干净，加上高原地区气候因素患者口腔粘膜干燥，反复吸痰损伤呼吸道粘膜等因素使病人口腔黏膜的屏障功能降低，更易引起细菌繁殖，引起口腔异味、口腔溃疡、牙菌斑等口腔问题。目前认为口咽部定植细菌的误吸是经口气管插管病人VAP发生的重要机制[10]。通过医院信息系获得的数据可以看出接受机械通气的188人，在机械通气969天中共实施了口腔护理3752次，从频次上符合要求。针对口腔异味及溃疡发生率高的实际情况，科室采取生理盐水冲洗结合口腔护理包擦拭的方法取得了良好效果。4.5提高VAP预防措施落实执行力：我院ICU共有床位40张，分2个区，护士118名。VAP的预防重在环节质量的把控，措施落实的好坏对指标有直接的影响，这是管理上的难点。为了提高全员的执行力，除了相关的培训外，科室借助一级质控并安排了手卫生督导班，将VAP预防措施落实情况以数据的形式通过科室微信群、周质控讨论，月质控教育做到数据的及时分享，让每个人感受到自己在质量改善中发挥的作用，在很大程度上提高了全员VAP防控意识及措施的执行力，收到了很好的效果。护理敏感质量指标做为一种客观评价临床护理质量以及护理活动成效的科学测量方式，在临床实践中得到了良好的效果。通过国家护理质量数据平台呈现的大数据，让我们看到了质量改善的空间。有了科学的引领及数据的呈现，会缩小高原地区与平原地区VAP发生率的差距，但我们也要考虑到高原地区特殊的气候特点对VAP发生率的影响，这需要通过科学的方法对影响因素进行进一步的研究。参考文献[1]陈胜龙,陈纯波.美国急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略（2014）版解读［J］.中国实用内科杂志,2015.35(07),591-594.[2]杨柳,尹平.有创机械通气患者呼吸机湿化液更换频率的研究［J］.护理学杂志,2017.32(13),87-89.[3]黄勇波,黎毅敏.2016年美国感染病学会HAP/VAP指南:新在何处?[J/OL].中华重症医学电子杂志,2016,2(4):258-262.[4]幺莉.护理敏感质量指标实用手册（2016版)[M].北京:人民卫生出版社,2016:3-4[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543．[6]姚源,李妍,潘嘏,等.集束干预策略预防VAP各环节的质量控制研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(21):4982-4984.[7]唐丽玲,袁莉萍,张鹏,等.气流冲击结合间断声门下吸引法在降低机械通气并发症上的效果研究[J].安徽医药,2017,21(6):1062-1065.[8]江方正,张靖宜,叶向红,等.机械通气患者声门下吸引的护理进展[J].解放军护理杂志,2017,34(3):42-46.[9]MuscedereJ,RewaO,McKechnieK,e