腹腔引流管脱管不良事件RCA分析及改进PDCA成果汇报

一例腹腔引流管脱管不良事件

案例分析及改进

活动时间：20XX.8.1-20XX.9.30不良事件等级：

此事件属于三级事件（无后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定计划拟定对策拟定原因分析主题选定事件经过：患儿，男，2岁8月,夜间患儿家属找到护士，询问负压吸引球自行鼓起原因；护士立即前去查看，发现负压吸引球没有负压，导管固定敷料无松动，但固定管路的胶布松动，测量外露长度由68cm脱出至75cm，立即通知医生，B超检查显示引流管脱出。1、严重性：此患儿为胰腺肿物切除术后患儿，术后留置腹腔引流管，若早期脱管造成胰瘘的发生率为5％-30％(1)，危及患儿生命。2、迫切性：随着医院及科室的发展，手术量逐年增多，20XX年我科共收治胰腺肿物患儿近20余例，占住院总人数的5%，若脱管问题不得有效解决，将会存在很大的医疗安全隐患。3、易出错：我们针对的人群是儿童，活泼好动，对于胰腺术后腹腔引流管留置时间一般在30天左右，恢复期脱管的概率较大。参考文献：

(1)窦科峰，季茹等．胰腺术后胰瘘的相关进展．国际外科学杂志2009年9月第36卷第9期，September

2009,Vol.36,N0.9立项依据成立PDCA改善小组姓名职称学历分工组长副主任本科协调员、主题选定副组长负责人本科目标设定、标准化组员护师本科原因分析护师本科现状把握、效果确认护师本科拟定对策护师本科对策实施、检讨与改进护师本科计划拟定采购科本科拟定对策定义：腹腔引流管脱出是指留置在腹腔内的引流管未经医护人员同意，患儿自行将导管拔除或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管滑脱。计划拟定制表目的：计划拟定；制表时间：20XX-8-3；制表人：XXWHATWHENWHOHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

计划拟定

现况把握

目标设定

解析

对策拟定

D实施与检讨

C效果确认

A标准化

检讨与改进

30%40%20%10%现状把握备注：通过1-3-5打票的方式确定引流管脱出重点环节。现状把握根据80/20原则确定了引流管脱出重点环节为：1、将患儿自转运床搬至病房床位过程中2、护士交接班翻看过程中3、恢复期自主活动中目标设定经过小组成员讨论腹腔引流管脱出的目标值设定为O例。原因分析制表目的：要因分析；制表时间：20XX-8-20；制表人：XX导管数量多料人法科室未制定有效的固定方法搬运过程中引流管脱出率高患者年龄小不配合病情导致腹腔压力变大疼痛难忍受医生缝针少护士评估不到位管路滑脱预见性差操作不当人力不足引流管交接流程不规范术后烦躁、好动管道交接不严谨环夏天天气炎热，患儿出汗较多监管管道护理质量不到位胶布粘性差胶布不透气导管没有刻度，不易观察外露长度外露长度过长，易牵拉引流管材质硬不知晓有效的固定方法科室未进行管路交接护理相关培训原因分析制表目的：要因分析；制表时间：20XX-8-20；制表人：XX料人留置时间长法科室未制定有效的固定方法科室未进行管路交接护理相关培训护士交接班翻看过程中引流管脱出率高患者年龄小不配合病情导致腹腔压力变大翻身活动时外力拔出医生换药不及时护士评估不到位缺乏管路护理知识操作不当未制定翻身时引流管护理细则活动幅度大管道交接接不严谨环夏天天气炎热，患儿出汗较多监管管道护理质量不到位导管没有刻度，不易观察外露长度外露长度过长，易牵拉引流管材质硬胶布粘性差胶布不透气导管固定敷料导管数量多缝针少原因分析制表目的：要因分析；制表时间：20XX-8-20；制表人：XX料人留置时间长法科室未制定有效的固定方法科室未进行管路交接护理相关培训医生换药不及时护士巡视不到位缺乏管路护理知识评估不到位健康宣教内容不完善患者年龄小不配合病情导致腹腔压力变大瘙痒缺乏有效的肢体约束环夏天天气炎热，患儿出汗较多监管管道护理质量不到位导管没有刻度，不易观察外露长度外露长度过长，易牵拉引流管材质硬胶布粘性差胶布不透气导管固定敷料导管数量多，留置时间长重视程度不够恢复期自主活动中引流管脱出率高未掌握管路健康宣教知识缝线少家属麻痹大意看护不到位活动幅度大健康宣教不到位原因分析通过1-2-3打票的方式确定要因依据八二原则，靠前的20%为要因，选定要因项目：33*20%=6.6→7序号内容小组成员合计姓名王娜XXXXXX李芳XX高越XX1导管没有刻度，不易观察外露长度11111221102外露长度过长，易牵拉32311332183材质硬1111111184胶布粘性差22123233185不透气1111111186管路滑脱预见性差11212121117操作不当11111231118人力不足1111111189不知晓有效的固定方法122222211410评估不到位221211221311缝针少11111111812术后烦躁、好动212112221313病情导致腹腔压力变大212211111114年龄小不配合211232211415疼痛难忍受11111111816监管管道护理质量不到位331223332017管道交接不严谨222222231718科室未进行管路交接护理相关培训233321231919科室未制定有效的固定方法333333332420引流管交接流程不规范333333332421导管固定敷料留置时间长122232221622换药不及时132222111423健康宣教内容不完善333333232324活动幅度大122213211425翻身活动时外力拔出132122211426未制定翻身时引流管护理细则122222331727重视程度不够122112231428巡视不到位112222111229健康宣教不到位222132121530未掌握管路健康宣教知识322211221531看护不到位322221311632麻痹大意323221121633缺乏有效的肢体约束1221212112对策拟定Why为何What最适方案Who负责人When执行时间Where执行地点How如何/方法实施计划科室未制定有效的固定方法1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接护理SOPXX20XX.8.13-8.17科室1.统一“E”字形双向固定法2.制定引流管交接护理SOP于8月14日病区内腹腔引流管留置患儿统一使用“E”字形双向固定法。健康宣教内容不完善1.完善健康教育内容2.对责护宣教内容进行质控3.反馈家属掌握情况XX20XX.8.15-8.17科室1.完善引流管相关健康教育内容2.培训健康宣教知识，护士长进行考核3.床尾悬挂健康宣教记录本，反问家属掌握情况1、于8月15日完善健康宣教内容2、于8月16日统一悬挂床头引流管交接流程不规范1、制定引流管交接记录表及引流管查检表，2、规范引流管交班流程XX20XX.8.17-8.20科室1.制定引流管交接记录表2.制定引流管查检表，护士长监管3.规范引流管交班流程，晨会组织培训，带教老师制定分层培训计划1、于8月18日制定管路交接记录表及查检表。2、于8月19日晨会组织培训对策拟定Why为何What最适方案Who负责人When执行时间Where执行地点How如何/方法实施计划监管管道护理质量不到位护士长每日进行监管XX20XX.8.13-9.30科室1、护士长每日晨会随机提问2、每日抽查留置引流管患儿情况3、晨会通报，奖惩机制。每日监督检查，特殊情况下由治疗班负责监管。科室未进行管路交接护理相关培训进行相关培训，纳入分层培训内容中XX20XX.8.13-8.17科室1、晨会组织培训，现场考核。2、带教老师制定分层培训计划1、于8月14日晨会组织培训。2、将相关培训内容纳入9-10月分层计划中外露长度过长，易牵拉1、制定测量、标注方法。2、与医生沟通，协商引流管留置外露长度XX20XX.8.15-8.17科室1、统一位置标注刻度2、与医生沟通协商将引流管外露长度裁剪至30cm左右1、统一病区留置引流管患儿标识位置及测量方法2、自8月15日起所有术后患儿留置引流管外露长度为30cm左右。胶布粘性差更换粘性度较好的胶布3M胶布XX20XX.8.17-8.20科室申领3M胶布18月14日统一更换病区内腹腔引流管留置患儿胶布。DO第二部分对策实施对策一对策名称1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接护理SOP主要原因科室未制定有效的固定方法DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：科室未制定有效的固定方法对策拟定：1、制定有效的固定方法2、制定引流管交接护理SOP对策实施：负责人：所有成员实施时间：20XX.8.13—8.17地点：科室对策实施内容：1.统一“E”字形双向固定法2.小组成员共同讨论制定引流管交接护理SOP。3、制定引流管交接护理SOP。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。对策效果确认：“E”字形双向固定法执行率为100%对策二对策名称1.完善健康教育内容2.对责护宣教内容进行质控3.反馈家属掌握情况主要原因健康宣教内容不完善DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：1.健康教育内容不完善。2.无家属健康宣教内容掌握的反馈记录。对策拟定：1.完善健康教育内容2.对责护宣教内容进行质控3.反馈家属掌握情况。对策实施：负责人：所有成员实施时间：20XX.8.15—8.17地点：科室对策实施内容：1.小组成员共同完善引流管患儿健康教育的内容，XX培训责护引流管患儿健康教育内容。2.责护对留置引流管患儿及家长进行宣教。3.床尾悬挂健康宣教记录本，家属掌握后签字。4.李芳追踪考察患儿及家属健康教育内容掌握情况。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。

对策效果确认：对策三对策名称1、制定引流管交接记录表及引流管查检表，2、规范引流管交班流程主要原因引流管交接流程不规范DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：引流管交接流程不规范对策拟定：1、制定引流管交接记录表及引流管查检表，2、规范引流管交班流程对策实施：负责人：所有成员实施时间：20XX.8.17-8.20地点：科室对策实施内容：1.小组成员讨论制定并培训管路交接记录表。2.高越制定引流管查检表，护士长监管。3.规范引流管交班流程，晨会组织培训，带教老师XX制定分层培训计划。4、小组成员追踪考察交接记录表及查检表的使用情况。对策处置：

1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。

对策效果确认：对策四对策名称护士长每日进行监管主要原因监管管道护理质量不到位DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：监管管道护理质量不到位对策拟定：护士长每日进行监管。对策实施：负责人：XX实施时间：20XX.8.13-9.30

地点：科室对策实施内容：1、护士长每日晨会随机提问2、每日抽查留置引流管患儿情况3、晨会通报，奖惩机制。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。对策效果确认：经过护士长每日监管引流管整体执行率均在95%以上。对策五对策名称进行相关培训，纳入分层培训内容中主要原因科室未进行管路交接护理相关培训DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：科室未进行管路交接护理相关培训。对策拟定：进行相关培训，纳入分层培训内容中对策实施：负责人：XX实施时间：20XX.8.13-8.17地点：科室对策实施内容：1、晨会组织培训，现场考核。2、带教老师制定分层培训计划况。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。

对策效果确认：考核成绩均在95分以上。对策六对策名称1、制定测量、标注方法。2、与医生沟通，协商引流管留置外露长度主要原因外露长度过长，易牵拉DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：外露长度过长，易牵拉。对策拟定：1、制定测量、标注方法。2、与医生沟通，协商引流管留置外露长度对策实施：负责人：XX实施时间：20XX.8.15—8.17地点：科室对策实施内容：1、统一位置标注刻度2、XX与医生沟通，术中裁剪引流管长度，使外露长度固定在30cm。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。

对策效果确认：对策七对策名称更换粘性度较好的胶布3M胶布主要原因胶布粘性差DOCHECKACTIONPLAN对策改善前：经现状调查，存在以下问题：1.胶布粘性差对策拟定：更换粘性度较好的胶布3M胶布对策实施：负责人：XX实施时间：20XX.8.17-8.20

地点：科室对策实施内容：1.申领3M胶布,培训并考核“E”字形双向固定引流管。对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策。2.以上对策继续实施，并列入标准化操作。

对策效果确认：使用3M胶布固定引流管执行率为100%CHECK第三部分效果确认效果确认对策实施后，自20XX