药物外渗护理不良事件RCA根本原因分析PDCA项目汇报

一例药物外渗护理不良事件分析

科室：心内科

汇报日期：20XX.10

内容提要

护理不良事件定义1

药物外渗定义及分级2标准化护理措施6改进措施5

4原因分析

事件回顾3不良事件定义：

是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。1.护理不良事件定义2.药物外渗及分级药物渗出((infiltrationofdrug))静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗((extravasationofdrug))静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织处理.5患者基本情况3.事件回顾患者XX，女性，56岁，20XX年1.31入科，意识清、精神欠佳，主因心前区不适7年，加重1年，为进一步治疗而入院。诊断:冠心病不稳定型心绞痛高血压既往高血压病史7年，轻度焦虑抑郁。入院后给予降压、活血化瘀，对症治疗，二级护理。自理能力评估100分，患者使用留置针静脉治疗。入院后于2.1行颈部CT检查：示椎间盘突出，经骨外科会诊后用丹红及甘露醇对症治疗。根据《静疗规范》，责任护士予以宣教需使用中心静脉通路，患者拒绝使用。经与患者及家属多次协商，患者仍执意使用留置针。与主管医师沟通后同意继续使用留置针。护士评估:外渗部位2*3cm，轻微肿胀，无发白，自诉轻度疼痛。外渗分级：Ⅰ级外渗部位德湿可水胶体保护，安抚患者，心理护理，宣教药物外渗治疗知识。更换部位重新穿刺留置针，11:30所有治疗结束，外渗水肿部分吸收，触之轻度疼痛。当日患者要求出院，给予出院宣教，并嘱2.6到科复诊。追踪2.6日复诊，外渗部分已完全吸收，按压轻微疼痛，继续贴敷水胶体，2.8日电话追踪无疼痛不适。事件经过2.38:00责护XX交接班患者手背近腕关节穿刺处正常，8:55XX为患者连接长期液体输入，滴入顺利，9:35接入甘露醇，9:40患者诉针眼处疼痛，同组责护展XX观察回血良好，无红肿、无外渗，改变手臂位置以后诉不再疼痛，继续静脉治疗。9:50再诉疼痛，责任组长王XX发现液体外渗，范围2*3cm，立即停止输液，报告科主任、护士长、主管医师。.6职称：主管护师层级：N2年龄：37工作年限：11责任护士事件回顾责任组长护士长调查---责任人基本情况职称：副主任护师层级：N3年龄：47工作年限：314.原因分析思考药物外渗为什么？未及时发现为什么？未应用中心静脉导管为什么？医师不重视血管通路选择为什么？患者不接受中心静脉穿刺为什么？外周穿刺部位符合规范吗？静疗培训效果不佳为什么？护士因素药物外渗发生原因医师因素患者因素药物外渗风险识别能力不足不接受中心静脉穿刺不了解外渗风险宣教不到位留置部位靠近腕关节重视程度不够对静疗通路选择缺乏了解管理因素护士长缺乏培训效果追踪、监管静疗规范培训不到位静疗培训管理不到位轻度焦虑抑郁未重视病人主诉未及时发现未使用中心静脉导管对静疗通路选择不重视外渗知识缺乏医生工作站对刺激药物、发泡剂提示信息不健全科室缺乏刺激性药物目录使用规范医护沟通不到位制度因素责任心不强未使用中心静脉导管无甘露醇使用规范4.原因分析---鱼骨图药物外渗护士因素药物外渗风险识别能力不足1.制定科室常用刺激性药物目录，报护理部审核并培训2.制定科室药物外渗风险评估单，报护理部审核并培训未重视患者主诉1.学习培训护理交接班制度2.重点床头交接，对于刺激性药物输注过程增加巡视次数，观察输液部位，必须重视患者主诉，判断不清时可申请科室高年资护士或护士长协助未使用中心静脉导管1.学习并培训静脉治疗护理技术操作规范，规范选择静疗通路及穿刺部位,由带教组织试卷考核。医师因素未使用中心静脉导管1.护士长与科主任、医师共同学习科室常用刺激性药物目录

静脉治疗护理技术操作规范，合理选择静脉治疗通路2.医护加强沟通患者因素外渗知识缺乏1.制定预防患者输液药物外渗告知书，增加患者对外渗相关知识的掌握不接受中心静脉穿刺1.制定静脉通路选择告知书，加强对患者静脉通路选择知识的宣教，告知其风险及优势制度因素无甘露醇使用规范5.持续改进措施--PDCA甘露醇使用规范临床常用的20%甘露醇，强烈拒绝使用中心静脉导管的，要求：①宣教静脉通路选择相关知识，最优选择中心静脉导管，必要时寻求医师帮助②强烈拒绝的，评估使用时间，签署两份告知书③短时间应用的使用浅静脉留置针④留置针每日更换，使用﹤24h⑤留置针选择前臂粗、直血管，前臂左右交替使用⑥使用前用葡萄糖或生理盐水引导穿刺⑦输液过程加强巡视，重视患者主诉⑧可以在输液血管穿刺点上方贴水胶体预防。1.项目监测：药物外渗的发生与预防

2.预期目标：药物外渗发生率降至0%3.监测结果

2020年1月至2020年3月4--6月7-12月药物外渗发生率为0%药物外渗发生率为0%药物外渗发生率为0%4.问题叙述：发生药物外渗5.原因分析⑴部分护士操作水平低，专业操作不过硬，部分护士对药物外渗风险识别能力不够，评估能力欠缺，引起的损伤无感知认知，对外渗心理上不重视如：操作不熟练（表现为护士不能很好掌握静脉穿刺技巧，对患者的血管评估和认识不足）、穿刺部位选择（未认真评估血管条件、心理素质差、不规范选血管）。⑵患者血管条件差（本身以及长期用药），患者对药物外渗不重视，无家属陪护，用药时，休息时致针不在或部分在血管里），患者对新技术（PDCA）认识不足以及对经济上的考虑。患者相关知识缺乏，对药物外渗的危害性认识不够。部分患者年龄大、理解力下降。⑶护士工作量多，未及时巡视，对患者主诉不重视。⑷护士对药物外渗的防范措施，具体护理措施掌握不到位。

⑸医护沟通无效，医师不重视刺激性药物的静脉通路选择，知识掌握不足。⑹制度落实不到位，培训追踪效果不到位，奖惩力度不够。6.是否开展调查与改进:√开展PDCA调查及改进

偶发事件,不需调查计划(Plan)1、改进方案：⑴制定《科室常用刺激性药物目录》，组织科内人员学习有关药物外渗的知识、学习《静脉治疗护理技术操作规范》知识，能有效给患者进行宣教。⑵加强护士的责任心教育。⑶加强对护士的督查，提高护士对预防药物外渗的意识。⑷认真评估患者，如：患者年龄、理解力、对自身疾病的了解程度、对药物外渗危险的认识、有无家属陪护、何种疾病、静脉通路选择相关知识，制定。制定《科室药物外渗风险评估单》评估，增强风险意识。⑸加强对患者及家属关于预防药物外渗的宣教，制定《预防患者输液药物外渗告知书》，《静脉通路选择告知书》。⑹平时加强检查和督查和不定时抽查。⑺合理弹性排班，高年资、低年资合理搭配。实施(Do)⑴利用科室护理质控小组⑵对护理质控小组检查出的问题组织全科护理人员进行分析讨论。⑶加强培训，组织全科护理人员认真学习预防药物外渗的防范措施，以

及如何运用有效措施预防。⑷重点药物（护士加强床边观察，30分钟巡视一次），加强床头交接班，重视患者主诉。⑸质控人员加强对重点患者预防措施的督查。对不规范措施积极给予指正。⑹对患者进行仔细评估和正确宣教。⑺上报护理部，进行指导。

⑻定期对患者及家属宣教预防药物外渗的重要性的知识，配合护理人员实施具体措施，教会病人和家属自己观察输液正常的知识等。⑼静脉留置针和PICC的正确使用。⑽临床常用的20%甘露醇，强烈拒绝使用中心静脉导管的，要求：①宣教静脉通路选择相关知识，最优选择中心静脉导管，必要时寻求医师帮助②强烈拒绝的，评估使用时间，签署两份告知书③短时间应用的使用浅静脉留置针④留置针每日更换，使用﹤24h⑤留置针选择前臂粗、直血管，前臂左右交替使用⑥使用前用葡萄糖或生理盐水引导穿刺⑦输液过程加强巡视，重视患者主诉⑧可以在输液血管穿刺点上方贴水胶体预防。处理(Adction)1、对出现的问题要学会正确处理（如冷敷、局封、涂药、抬高患肢等），针对个体持续关注和改进。2、逐步熟练掌握相关评估表，能正确评估风险，熟知告知书内容，针对患者开展个性化宣教，履行

告知。3、对防范措施的不断督促，使之形成习惯。4、新入科同志对防范措施及认识掌握薄弱，需培训合格后方可操作。5、护士长和质控小组继续加强督查。检查(Check)1、科室组织静疗相关知识的试卷考核，不合格培训后考核，必要时落实奖惩。2、科质控小组定期对药物外渗防范措施执行情况进行督查，发现问题及时反馈给相关人员，必要时给予相应处罚。3、通过对药物外渗防范措施的认真学习及督查力度的加大，药物外渗的防范措施基本能够落实。

XX市中心医院护理持续质量改进实施单科室心内病区项目：降低患者发生药物