电力生产典型事故案例汇编

目录

一、人身伤亡事故-1-

1.误入带电间隔造成人员灼伤...................................................-1-

2.输煤系统照明线路漏电导致人员死亡..........................................-2-

3.平安措施不周全导致电除尘内触电............................................-2-

4.检修之前不核对导致误入带电间隔............................................-3-

5.违章接电源导致触电死亡.....................................................-4-

6.攀登带电设备导致检修人员烧伤..............................................-4-

7.检修距离不够导致人员电弧灼伤..............................................-5-

8.某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故...........................-5-

9.调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡......................................-6-

10.卷板机轴承支架断裂造成人员死亡............................................-7-

11.违章启动双轴搅拌机造成人身事故............................................-8-

12.违章通过翻车机平台造成人身死亡............................................-9-

13.高空不系平安带导致踏空坠落...............................................-10-

14.防护围栏未恢复导致检修人员坠落...........................................-JO-

15.违章操作电梯导致高空坠落死亡..............................................-11-

16.监护不到位导致工作人员坠落...............................................-II-

17.平安阀校验造成5死3伤事故...............................................-12-

18.除氧器随意开孔导致平安阀试验时爆裂人身伤亡事故-12-

19.锅炉爆炸事故..............................................................-13-

20.焊接材料不符导致吊环断裂伤人.............................................-15-

21.起重设备检修不彻底导致人身伤害事故.......................................-16-

22.吊件脱钩滑落导致人员砸伤.................................................-17-

23.违章指挥卸钢管导致砸死卸车人.............................................-18-

24.开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故.............................................-18-

25.检修工序混乱、平安措施小到位造成人身夕匕亡事故............................-19-

26.地质灾害造成隧洞坍塌事故.................................................-20-

27.阀门井未彻底通风造成人员中毒.............................................-21-

28.在冷却塔区域锻炼导致跌入引水沟淹溺死亡..................................-22-

29.擅自进煤斗导致原煤塌方窒息死亡...........................................-22-

30.小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故....................................-23-

31.炉底弧门未关闭导致人员烫伤...............................................-23-

32.隔断措施未执行导致作业人员身亡...........................................-24-

33.锅炉除焦人员烫伤事故-25-

34.违章作业手臂卷入皮带的人身伤害事故-26-

35.输煤系统无票作业造成人身死亡事故-28-

36.高加检修平安措施不到位导致多人烫伤事故・29-

37.单独违章放粉造成人身伤害事故-30-

38.发电机氢气爆炸人身伤亡事故・33・

39.密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故-33-

40.违章翻车作业造成人身死亡事故-35-

41.踏空坠落埋压造成人身伤害事故-35-

42.炉内清焦造成人员烫伤事故-36-

43.无票作业造成人身伤害事故・38-

44.处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故-39-

45.高空落物造成人身伤害事故・40・

46.格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故-41-

47.擅自撤除固定平安设施造成高空坠落人身伤亡事故-43-

48.带压作业造成物体打击人身伤亡事故-45-

49.试验后未撤除短接线造成开关短路人身伤亡事故-46-

50.临时吊物空洞坠落人身伤亡事故-49・

二、火灾事故.....................................................................53

51.电缆绝缘击穿起火导致机组跳闸53

52.电缆中间接头爆破造成电缆着火53

53.油管道橡皮垫老化导致油泄漏着火53

54.输煤皮带着火55

55.违章动火导致油罐爆炸56

56.输煤皮带着火导致廊道坍塌58

57.脱硫吸收塔着火事故59

58.氢气纯度不合格导致发电机内部氢气爆炸60

59.隔绝不彻底导致发电机内部氢气爆炸61

60.室内排氢导致氢气爆炸62

61.输煤皮带选型不当造成火灾要延62

62.检修措施不到位造成输煤皮带着火63

63.入厂煤自燃造成皮带着火烧毁64

三、锅炉设备事故................................................................64

64.水冷壁垂帘管裂纹导致全部更换64

65.锅炉前墙下部刚性梁脱落水冷壁撕裂65

66.异常情况分析不清导致锅炉超压67

67.管壁长期过热导致水冷壁超温爆管68

68.管排内氧化皮脱落积聚导致屡次超温爆管69

69.水冷壁结垢严重导致锅炉爆管71

70.给水品质不合格导致锅炉爆管71

71.底部加热管固定铁块松脱导致水冷壁爆管71

72.锅炉尾部再次燃烧事故73

73.空预器内遗留杂物导致运行中起火74

74.燃烧调整不当导致空预器着火75

75.积存油垢起火燃烧导致空预器烧毁75

76.空预器停转导致可燃物积聚着火76

77.吹灰器投运不及时导致空预器二次燃烧77

78.低温腐蚀导致尾部受热面泄漏78

79.下粉骤减导致锅炉灭火79

80.强行解除灭火保护造成炉膛爆炸80

81.锅炉灭火爆燃82

82.强行复位MFT造成炉膛放炮83

83.某电厂炉膛爆燃事故84

84.下粉不均导致锅炉灭火86

85.引风机跳闸RB导致锅炉负压MFT..........................................................................................86

86.煤种偏离设计导致降温供热88

87.煤种偏离设计导致锅炉严重结焦89

88.锅炉严重结焦导致炉膛爆炸90

89.绞龙系统漏风导致粉仓煤粉自燃92

9().煤种变化操作调整不及时导致制粉系统放炮93

91.磨煤机出口温度偏高导致制粉系统爆燃95

92.违章送粉导致粉尘爆炸96

93.磨煤机堵煤造成制粉系统爆燃96

94.落煤管堵煤造成磨煤机内部煤粉爆燃97

95.旋风别离器沉积煤粉导致制粉系统爆炸98

96.煤粉自燃导致磨煤机煤粉爆炸99

97.细粉别离器积粉导致制粉系统放炮100

98.放煤粉时从事焊接作业导致煤粉爆燃101

99.给水泵故障导致汽包水位低101

四、汽机设备事故................................................................102

100.汽门关闭不严导致机组跳闸后超速102

101.超速试验油膜失稳导致轴系断裂104

102.齿型联轴器失效导致调节系统失控轴系破坏105

103.水冲击导致汽轮机严重破坏107

104.固定销钉剪断造成汽轮机高压转子弯曲108

105.汽轮机轴瓦鸨金、轴颈磨损109

106.高压胀差大导致大轴弯曲109

107.滑停降温速度过快导致大轴弯曲110

108.高压缸法兰加热不均匀导致大轴弯曲111

109.轴封供汽门不严密导致大轴弯曲112

110.冲转参数不当导致转子弯曲113

111.擅自隔绝冷油器造成机组轴承断油磨损114

112.润滑油质不合格导致轴瓦烧损115

113.误停直流油泵造成机组轴瓦烧损错误!未定义书签。

114.轴乩带伤运行导致严重磨损错误!未定义书签。

115.油泵抢合不成功导致轴瓦烧毁错误!未定义书签。

116.逆止阀不严密导致轴瓦断油错误!未定义书签。

117.逆止门未及时关闭导致断油烧瓦错误!未定义书签。

118.机组异步启动导致轴瓦烧损错误!未定义书签。

119.燃机压气机静叶损坏、断裂错误!未定义书签。

120.调节级测温套管断裂导致叶片损坏错误!未定义书签.

121.叶片材料问题导致燃机动叶断裂错误!未定义书签。

122.汽轮机差胀超标导致动静碰磨错误!未定义书签。

123.机组断油烧轴瓦事故错误!未定义书签。

124.机组跳闸润滑油中断化瓦事故错误!未定义书签。

125.通风阀未开高压缸闷缸运行造成转子损坏错误!未定义书签。

126.某厂500MW机组两起汽机管道爆裂事故错误!未定义书签。

127.压力调整器卡涩导致氢罐爆炸错误!未定义书签。

128.凝汽器铜管制造工艺不良造成铜管大面积腐蚀泄漏错误!未定义书签。

129.汽机高压转换阀门座脱落导致出口管道爆裂错误!未定义书签。

130.材质不合格造成主蒸汽管道爆裂错误!未定义书签。

131.汽动给水泵组倒转超速损坏报废错误!未定义书签。

五、电气设备事故.................................................错误!未定义书签。

132.定位筋松动造成发电机损坏事故错误!未定义书签。

133.端部固定绝缘件松脱导致线棒磨损错误!未定义书签.

134.设计、制造、安装不良造成发电机绝缘损坏事故错误!未定义书签。

135.氢气湿度超标导致发电机护环腐蚀错误!未定义书签.

136.定子线棒堵塞导致发电机端部绝缘损坏错误!未定义书签。

137.引水管损坏造成线棒绝缘不良错误!未定义书签。

138.未按设计安装形成气堵导致发电机中性点连接线烧断错误!未定义书签。

139.内冷水不合格导致发电机线棒堵塞绝缘损坏错误!未定义书签。

140.线圈接头制作不良造成发电机转子局部匝间短路错误!未定义书签。

141.同期回路存在隐患造成机组非同期并列借误!未定义书签。

142.发电机非同期合闸造成设备损坏错误!未定义书签。

143.发电机线圈短路事故错误!未定义书签。

144.转子接地事故错误!未定义书签。

145.主变压器220kV线圈匝间绝缘损坏事故错误!未定义书签。

146.主变避雷器爆炸导致发电机跳闸事故错误!未定义书签。

147.励磁变高压侧短路故障错误!未定义书签。

148.铁磁颗粒磨损绝缘导致定子接地错误!未定义书签。

149.制造不良造成定子接地故障错误!未定义书签。

150.装配不当导致燃机发电机转子接地错误!未定义书签.

151.励磁装置故障导致发电机进相运行错误!未定义书签.

152.二次回路误接线造成保护拒动错误!未定义书签。

153.无串联保护电阻保护拒动造成系统大面积停电错误!未定义书签。

154.区外单相接地导致发电机高频保护动作错误!未定义书签。

155.直流回路单点接地导致机组停机故障错误!未定义书签。

156.保护出口压板未投入导致故障扩大涉及电网错误!未定义书签。

157.快切装置异常造成厂用6kV母线失电错误!未定义书签。

158.恢复送电产生过电压导致变压器绝缘损坏错误!未定义书签。

159.A相主变烧损错误!未定义书签。

160.主变损坏事故错误!未定义书签。

161.主变绝缘老化造成运行中烧毁错误!未定义书签。

162.端子排螺丝松动导致差动保护动作错误!未定义书签.

163.制造不良导致变压器匝间短路错误!未定义书签。

164.结构设计不合理导致绕组短路烧损错误!未定义书签.

165.主变分接开关档位偏离正确位置导致主变绝缘损坏错误!未定义书签。

166.分接开关不到位导致变压器油超标错误!未定义书签.

167.开关故隙造成主:变压器损坏错误!未定义书签。

168.接触不良导致变压器套管接头发热错误!未定义书签.

169.五防功能不具备导致变电所停电错误!未定义书签。

170.外绝缘爬电比距值低导致断路器爆炸错误!未定义书签。

171.防误闭锁不可靠导致断路器起火错误!未定义书签。

172.液压机构油压下降导致断路器爆炸错误!未定义书签.

173.断路器拒分造成非全相运行错误!未定义书签。

174.接地网容量不够导致设备损坏错误!未定义书签。

175.接地电阻值不合格导致接地网烧断错误!未定义书签.

176.接地引下线腐蚀严重导致全厂停电错误!未定义书签。

177.接地引下线严重腐蚀导致变电所直流消失错误!未定义书签。

178.接地线未与接地网连接导致系统事故错误!未定义书签。

179.绝缘子外表积污严重导致污闪跳闸错误!未定义书签.

180.杆塔清扫不及时导致污闪跳闸错误!未定义书签。

181.鸟粪闪络导致线路重合错误!未定义书签。

182.绝缘外表积污导致手车柜爆炸起火错误!未定义书签.

183.装设接地线未验电导致全所停电错误!未定义书签。

184.擅自操作导致全站停电错误!未定义书签。

185.绝缘子断裂导致变电所停电错误!未定义书签。

186.带环流拉开隔离开关导致母线失压错误!未定义书签。

187.施工挖断循环水管导致两台机组被迫停运错误!未定义书签。

188.漏雨导致保护误动全厂停电错误!未定义书签。

189.直流系统混入交流电源导致全厂停电错误!未定义书签。

190.保护回路接线错误导致全厂停电错误!未定义书签。

191.差动保护定值偏低导致全厂停电错误!未定义书签。

192.电缆着火导致两台机组全部停运错误!未定义书签。

六、热控设备事故错误!未定义书签。

193.分散控制系统频繁故障造成机组停运错误!未定义书签。

194.系统信号干扰导致风机跳闸错误!未定义书签。

195.UPS电源波动导致机组跳闸错误!未定义书签。

196.DCS通信故障导致机组MFT错误!未定义书签。

197.DCS电源故障导致机组MFT错误!未定义书签。

198.屏蔽线接地不良电超速干扰误动错误!未定义书签.

199.UPS通风扇故障机组被迫减负荷错误!未定义书签。

200.操作产生扰动空气流量低MFT错误!未定义书签。

201.误送电源保险熔断锅炉灭火汽机跳闸错误!未定义书签。

202.差压水位计失准导致锅炉缺水错误!未定义书签。

203.水位变送器仪表管结冰导致汽包水位保护误动错误!未定义书签。

204.温度补偿小当导致严重缺水爆管事故错误!未定义书签。

205.补偿参数设置错误导致汽包满水错误!未定义书签。

206.强制水位信号有误导致锅炉满水事故错误!未定义书签。

207.汽包水位变送器隔离不彻底导致低水位保护拒动错误!未定义书签。

208.汽包水位变送器管接头泄漏导致锅炉MFT动作错误!未定义书签。

七、电气误操作事故错误!未定义书签。

209.设备未核对导致电气误操作事故错误!未定义书签。

210.操作不验电导致带电合接地刀闸错误!未定义书签。

211.操作顺序颠倒造成母线停电错误!未定义书签。

212.操作不连续执行导致误拉开运行设备错误!未定义书签。

213.强行拉开隔离刀闸导致机组解列错误!未定义书签。

214.带地线合开关导致厂用电丧失错误!未定义书签。

215.操作漏项导致带接地刀闸合闸错误!未定义书签。

216.擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸错误!未定义书签,

217.违章合运行开关所属接地刀闸错误!未定义书签。

八、水淹厂房、厂房坍塌事故错误!未定义书签。

218.严重积灰超载导致屋顶坍塌错误!未定义书签。

219.混凝土局部承压破坏导致房屋顶面坍塌........................错误!未定义书签。

220.阀门泄漏造成水淹厂房错误!未定义书签。

九、大构件损坏事故错误!未定义书签。

221.设计制造安装质量不良造成电除尘器坍塌错误!未定义书签。

222.未按设计施工造成锅炉水平烟道垮塌错误!未定义书签。

十、重大环保事故错误!未定义书签。

223.案例-•错误!未定义书签。

224.案例二错误!未定义书签。

225.案例三错误!未定义书签。

226.案例四错误!未定义书签。

227.案例五错误!未定义书签。

228.案例六......................................................借误!未定义书签。

229.案例七错误!未定义书签。

230.案例八错误!未定义书签。

十一、交通事故错误!未定义书签。

231.违章占道行驶导致一死一伤错误!未定义书签。

232.会车侧翻导致多人受伤错误!未定义书签。

233.违章超车导致交通事故错误!未定义书签。

234.通勤车追尾交通事故错误!未定义书签。

235.超速行驶造成交通事故错误!未定义书签。

236.高速追尾交通事故错误!未定义书签。

人身伤亡幸故

误人带电间隔造成人员灼伤

【案例简述】

2004年7月14日，某电厂发生一起因检修人员误入带电间隔，造成人员灼伤的轻伤事故。

7月14日14时20分左右，分厂检修人员刘某和回聘职工张某进行#3主变6kV母线桥避雷

器（6035）更换工作。该项工作的平安措施于上午8时前已完成。运行许可人与工作负责人杜某

对工作地点的平安措施已核对无误。14时20分左右，电气检修人员刘某因“#3主变避雷器改造”

检修工作到运行主控室借钥匙（#00、#25、#52）,运行班长陈某提醒他#52钥匙与工作任务不符，

该间隔带电。刘某答复说：“顺便检查看看。”14时28分陈某再次通知他："35kVI段母线避

雷器间隔带电，不能进去。”刘某误把35kVI段母线避雷器当作#3主变6kV母线桥避雷器（6035）

进行检修工作，且认为35kVl母线避雷器已在停电范围。在即将开始工作时，回聘人员张某追问

刘某该处是否有电，并阻止随后跟来的几位实习生不要跟进。刘某说：“没电。”就用手试图触碰

C相铝排，当即被电击，人向后躺倒。他身后的张某立即用手和脚扶顶住，并马上将人拖往门口。

刘某神志清醒，口中反复说：“怎么会有电。”刘某即被送往当地市第一医院，经诊断：左足电击

伤3X4cm；左小腿电灼伤面积2%,H度；右前臂电灼伤面积2%,II度深；下颔皮肤损伤。

【案例评析】

1.工作班成员刘某对工作地点不清楚，误入35kVI段母线避雷器带电间隔，并违反原部颁

《电业平安工作安规》（DL4Q8-91）第90条擅自撤除遮栏和警告牌。

2.工作负责人杜某违反原部颁《电业平安工作安规》1DL408-91）第54条和56条，未在工

作现场，使刘某失去监护，导致刘某误入35kVl段母线避雷器间隔。

3.工作许可人违反原部颁《电业平安工作安规》（DL498-91）第17条,错误的将35kVI段

母线避雷器间隔钥匙借出。

4.生产现场平安设施不完善，检修现场未挂检修标志牌和装设平安遮栏，现场带电间隔未挂

明显警告标志牌和相应平安遮栏。

5.平安管理制度缺乏，没有钥匙管理制度，没有公布经批准的高压电气设备单独巡视人员名

单。

【案例警示】

1.严格执行两票管理规定，强化操作过程中监护监督。

2.严格执行班前会和班后会制度，执行好开工会和收工会，做到“四明确”（即：明确工作

任务；明确工作地点；明确危险点和邻近带电部位；明确平安措施和平安考前须知）；全面分析作

业危险点；向所有工作班成员交待清楚工作地点邻近带电设备或部位。

3.按照《电业平安工作规程》的要求，公布确认单独巡视高压设备人员名单。

4.健全和完善钥匙保管的相关制度，严格执行。

5.全面检查和整改生产现场邻近面压设备的平安遮栏及平安设施。

6.强化班组平安根底管理工作，加强职工的平安知识却技能培训，提高人员的平安意识和技

术素质。

输煤系统照明线路漏电导致人员死亡

【案例简述】

某火电厂于2006年3月19口首台机组投产，装机容量2X300MW。2006年8月28口输煤系

统一号廊道因照明电源漏电导致检修人员触电死亡。

2006年8月28日8时35分左右，发电部输煤专业综合班职工代某、洪某、杨某、蔡某［蔡

为临时工，四人均为机务检修，四人身穿短袖衬衣及长裤，脚穿普通皮鞋），接受班长指派，从含

煤废水处理间将临时潜水泵搬运到翻车机集水井内。8时45分左右联系发电部电工接好临时潜水

泵电源，启动潜水泵，开始向#3输煤皮带下面的#1转运站集水井排水。污水从翻车机室集水井经

#1输煤廊道流至#1转运站集水井。为检查排水情况，杨某到#3皮带下面检杳#1转运站集水井排

水泵是否正常工作，代某、洪某、蔡某三人涉水沿输煤廊道进行检查（当时廊道内由于翻车机集

水井排水泵故障停运，廊道内积水，最深处约8cm左右）。9时03分左右，当行至#1转运站平台，

走在最前面的洪某手扶栏杆走至距#1输煤皮带约1.6米处，突然喊叫•声后向侧前方倒地，后面

的蔡某（相距约1.5米）发现洪某倒地抽搐，判断其触电，随即向代某（相距约7米）高喊切断

电源，两人随即切断临时潜水泵电源，并通知运行人员断升输煤系统总电源。9时06分左右救援

人员赶到现场，立即进行抢救，并将洪某送到附近卫生院进行抢救，9时35分洪某经医生抢救无

效死亡。

【案例评析】

1.#1转运站平台立柱照明灯埋地的交流220V电源火线与钢套管之间绝缘降低，经水浸泡后

造成该线路对平台地面漏电。

2.照明线路钢套管未按设计要求进行施工，造成钢套管未可靠接地。

3.电厂工程技术人员对输煤照明系统检查验收把关不严，未发现#1转运站照明系统、#1转

运站平台挡水沿高度、#1转运站平台地漏等未按设计图纸进行施工，为事故的发生埋下隐患。

4.监理人员未严格履行职责，对工程质量把关不严。

【案例警示】

1.加强接地系统、照明系统、检修电源系统的平安管理，对照设计资料和有关标准，检查杀

统的绝缘情况，电源箱、保护套管的接地情况，采取更换绝缘老化的线路、加装漏电保护器等措

施消除存在的平安隐患。对于不能立即整改的工程要制订切实可行的平安控制措施，确保平安生

产。

2.严把工程验收质量关，认真做好设备、系统的质量验收工作，杜绝同类问题的重复发生。

3.加强平安监督管理工作，消除装置性违章，落实好防止人身伤害措施。

4.开展平安教育培训，提高员工反违章技能和平安生产意识，加强自我平安防护能力。

平安据地不周全导政也除尘内触电

【案例简述】

2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理电场阻尼电阻故障时，触电

死亡。

5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场

的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修

值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室史理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于

仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【案例评析】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的三电场停电，平安措施不全面。

2.检修人员违反《电业平安工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，

平安措施不全面，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当，不是立即停电救人，而是打逐级

汇报，延误了抢救时间。

【案例警示】

1.紧急缺陷处理时，必须待平安措施完成后检修人员方可进行作业，严格执行监护制度。

2.对工作场所存在的可能发生触电等危险情况，事前开展危险点分析。

3.加强职工应急处理和救援教育，事故发生后应立即采取措施救人，再向上级汇报。

检修之前不核对导玫误入带电间隔

【案例简述】

1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某、李某对某开

关（35kV）进行小修，并强调了该项工作的平安措施。该开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关

套管并涂硅油；（2）检修操作机构；（3）清理A相汕渍。

工作负责人王某与运行值班人员一•道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。当他们换

好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套

管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接

点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与该开关相临正在运行

的B开关（35kV）南侧准备攀登。沈某急忙赶上去，把手里拿的东西放在B开关的操作机构箱上,

当翻开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔

趴在地上，沈大声呼救。此时其他同志在班里听到了放电声后迅速跑到变电站，发现王躺在B开

关西侧，人已失去知觉。班组人员马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立

即被送往医院继续抢救。王某因伤势过重，经抢救无效于10月17日晨5时死亡。从王某的受伤

部位分析得知，王某的左手触到了带电的B开关（35kV）二，触电途经左手一一左腿内侧，触电

后从1.85米高处摔下，王某戴的平安帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。

【案例评析】

工作负责人王某和沈某平安意识淡薄，工作中严重违章，到达带电的B开关处时，既未看见

临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线，未核对自己将要工作的

开关冒然开始检修工作，导致人员触电死亡。

【案例警示】

1.开工前必须认真进行设备“三核对二

2.工作负责人应向工作组成员进行平安交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。完成工

作许可手续后，工作负责人（监护人）应在工作现场向工作组人员交待现场平安措施，带电部位

和其他考前须知。

3.参加工作的成员应认真执行规程和现场平安措施，互相关心施工平安，并监督平安规程和

现场平安措施的实施。

违章接也源导致触也死亡

【案例简述】

1999年8月15□,某厂电力实业开发总公司建筑安装公司在承包的地下排水工程施工中，

因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。

8月15日，该厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作

业过程中，因地下水上涨，必须要用水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型水泵，即

与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接线。唐某在

地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，

贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉

开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对

唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往市医院抢救。17时45分唐某经医院全力抢救无效后死亡。

【案例评析】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成。唐某在

作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电

源侧）进行水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左

手人拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。

【案例警示】

在潮湿环境下进行电气作业，必须按安规的要求做好工安措施，装设漏电保安器，提高平安

意识，加强自我防护能力。

攀交带电设备导致检修人员烧伤

【案例简述】

1999年6月1日，某厂电气检修人员违章爬上运行中的110kV开关“三角机构箱”，因作业

中平安距离不够导致开关对人体放电，造成人身重伤事故。同时由于HOkV母联开关拒动，引起

双母失压，事故处理中运行人员判断失误，扩大成全厂失压事故。

事故前#1机组方案小修，#2机组运行，负荷50MMUOkV固定双母运行，#1100为母联开

关，#0厂高变在北母运行供6kVlC,其他厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行

#1101开关小修。王某站在相邻的A开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，

王又上至A开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在A开关“三角机构箱”处，开关放电。

电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

A开关放电后，A开关、#1102开关、B开关跳闸，母差动作，00开关拒动（原囚为保险

压接不良），引起UOkV南北母失压.此时#2机负荷由50网下降,经#2厂高变带6kVII段母线运

行，运行人员按停机习惯，将#0厂而变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），

断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经B线向UOkV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。

13时53分,#2机与系统并网。

【案例评析】

1.工作负责人平安意识淡薄，在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监

护好工作组成员平安工作，却自己带头违章失去监护作用，违章误入带电间隔，站在运行中的A

操作机构箱上是造成人身烧伤的直接原因。

2.工作票执行不到位。工作票不合格，平安措施不完备，工作票中没有按照规定要求装设遮

栏。工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没有认真审核。工作票许可人没有和工作负

责人一起到现场检查平安措施执行情况，没有向检修人员交代临近带电部位。工作负责人在现场

工作前没有向全体工作人员宣读工作票，交代平安措施。

3.#1100开关拒动原因是动力保险压接不良。

4.运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用

电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

【案例警示】

1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

2.提高运行人员事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业

务水平。

3.健全主要保护的定期巡视、检查制度，真正落实反事故措施。

检修距离不够导致人员也孤灼伤

【案例简述】

2000年9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员在检查设备泄漏点过程中，发现某线

6314开关（110KV）C相外壳下部有油迹，疑心该开关C相灭弧室放油门漏油。一检修人员在登上

该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设各的距离小于平安距离造成感应电击。

经医院及时抢救后，该人员右上臂施行截肢，构成人身重伤。

【案例评析】

1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，并且班长在布置工作时未对工作人员交代平安

考前须知和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了隐患.

2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析•、工作人员登上开关也未及

时制止。

【案例警示】

1.检修人员必须遵守《电业平安工作安规》（DL408-91）的规定，与带电设备保持规定的平

安距离。

2.工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的平安距离小于规定值时，必须将该设备停

电。

M电厂2号妒处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故

【案例简述】

2000年3月17日20时50分，某电厂2号机组负荷190MW,引、送风机低速运行且挡板全开,

煤种为黑龙江鸡东煤矿长焰煤，灰份为29.18$,当时出灰量较大。司炉监盘发现2号炉乙侧措渣

机刮板机不转，副司炉马上到零米捞渣机处检查，发现减速机转动但有异音，刮板不转，停止电

机运行，对捞渣机进行抢修。22时45分，锅炉负荷减至125训V,23时30分，捞渣机抢修结束后，

恢复运行。但棚灰严重问题仍未解决。

检修分公司组织人员进行棚灰处理，3月18日。时，除焦人员陆续到达，分公司组织召开了

现场会议，并进行了详细的分工，明确了平安考前须知，除焦工作开始，先在冷灰斗上开孔，然

后进行打焦，到18日凌晨4时一直没有大块的焦灰落下，此时冷灰斗内的焦块已根本除尽，8名

打焦人员站在冷灰斗处2.5米平台进行打焦收尾工作，突然大块的焦灰落下，大量的高温炉灰从

开孔处喷出，检修人员躲避不及，造成10名工作人员不同程度的烫伤，事后经医院初步有两人烫

伤面积在13-24%,部位在面部和胸、背部；其他8人脸、颈、胸、背、腿、手部有不同程度的局

部烫伤。

【案例评析】

1.运行人员对设备监控不严格，未能及时发现故障，造成结焦。

2.锅炉减负荷不坚决，不及时，致使结焦加剧。发现结焦严重时，未停炉处理，违章蛮干。

3.除灰、打焦过程中严重违反《电业平安工作安规》1热力和机械局部)，违章指挥，冒险作

业。

【案例警示】

1.运行人员要认真执行设备定期巡回检查制度，及时发现设备异常。

2.锅炉除灰、除渣、打焦要严格执行平安工作规程的规定，任何人不得违章蛮干、违章指挥。

3.运行中的锅炉打焦工作，必须采取可靠周密的平安措施，应加设护栏围墙等遮拦物，结焦

严重时，须停炉处理。

4.打焦时工作人员严禁站在打焦孔正面，应斜对打焦孔，以防灰焦喷出伤人。

5.加强职工的自我保护意识教育，危险场所工作必须做好事故预想和应急逃生措施。

调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡

【案例简述】

2003年9月8日，某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡

事故。

2003年9月81=1,该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工

程卸煤沟入厂煤采样机。17时20分，煤车停靠在煤沟北侧(#1)轨道上，按方案北侧轨道上的

煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为20分钟。17时30分左右石某站在入厂燥采样机

东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采

样程序，听到石某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机,

因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室

门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距

地面4.6米轨道牛腿处，梁某立即【可到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘

某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。

【案例评析】

1.调试单位没有向负责配合调试的石某进行平安、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作

业的情况下，没有来用有效HJ联系手段和可靠的平安措施。当入1煤米样机进入启动状态，兴样

车由南向北运行时，大车自动启动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。

2.入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开IJ处于自由状态，未设置闭锁装置，设

计不符合标准要求，存在事故隐患。

3.电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场平安管理存在漏洞，对新设备设计、审查

把关不严。

【案例警示】

1.对入厂煤采样装置系统进行全面检查，按照标准性要求改造上、下机通道，整改设计缺陷

和装置性违章。

2.设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和平安技术措施，进行平安技术交底，明

确联系方式，采取可靠的平安措施。

3.加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程平安管理，实现设备的顺利交接。

4.加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。

卷板机轴承支架断裂造成人员死亡

【案例简述】

某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW,发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。

2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出

撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。

2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作

过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车(离合器放在脱开位置)，此时电机空转，

由彭某和李某用自制扳钩(<P35XI700mm)进行对I1校正，张某对接II进行点焊。事故发生前已

完成7个圆筒的制作，当第3个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱开位置，然后与李

某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆

位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开

卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”

的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位广卷板机翻转

轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去观察其伤情，未发现明显外伤，但呼

唤无反响，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力

打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。

【案例评析】

1.卷板机升降手柄定位销和定位孔磨损严重(操纵杆与壳体间隙达7mm),且弹簧预紧力缺

乏，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辑下降方向移动，使离合器与上

根下降齿轮啮合，造成上辐下降。上根在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受

到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辐的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂

后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。

2.设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修

技术资料不全，设备年久失修。

3.设备设计、制造先天缺乏：

(1)卷板机辑子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。

(2)升降操纵手柄的三个定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄

的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸说明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确

定位要求。

(3)升降操纵手柄中间定位孔(空档位)未在手柄中心线上，偏移中心线8rnm,从而造成升

降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5。倾斜，造成重心偏移而形成与上辑下降方向一致的转动

力矩，使手柄有自行移动的可能。

4.卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远(约10m),且现场材料摆放不标准，不符

合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。

【案例警示】

1.停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。

2.加强设备管理：

（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进行清理.，确定是否存在平安隐患、装置性违章，

制定防范措施和整改检修方案。

（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在平安隐患而不能实现整改消除的

设备、机具进行报废处理。

（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修方案，确保自制设备定期检修。

3.加强工艺工序卡的制定和管理，认真开展作业前的“三查”和危险点分析，制定切实可行

的预控措施。

4.开展生产现场平安隐患排查，加大违章查处力度，消除各种违章情况。

违章启动双轴搅拌机造成人身事故

【案例简述】

某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生

产的DG460/13.73—II4型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、纲渣库、

旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓,

导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年3月16口该厂发生检修人员被#12机组除渣

系统双轴搅拌机挤压致死事故。

3月16FI,该火电厂因412炉的旋转给料器又•次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋

转给料器进行紧急处理。

8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作

任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产

运行部王某等人也先后到达现场。

9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌

机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与

双轴加湿搅拌机不在同一位置）o

检修工作即将结束时，检修人员于盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人

手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认

就进行送电试转工作。

10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加

湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。

检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷其的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴

加湿搅拌机内，立即大声叫停。

双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场120急救中心医生鉴

定，雷某已死亡。

【案例评析】

1.王某违章指挥是造本钱次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，旦在未接到

检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合

上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。

2.牟某违章指挥是造本钱次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未催促工作

人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时平安措施。在检修人员手盘给料机发现

机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌

机对2号给料机进行检查。

3.检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的平安技术措施。

4.工作过程失去平安监督，没有及时制止违章作业。

【案例警示】

1.严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化平安作业措施。全面检查两票执行情况，严

厉查禁生产过程中的无票作业（操作）、约时停［送）电、平安措施不完善、两票执行不标准、危

险点预控不深入等问题。

2.加强平安监督管理工;乍，强化平安生产的监督和指导，确保平安生产监督体系作用的发挥,

加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和平安意识。

3.加强人员平安培训，提高平安意识，增强平安自我防护能力。

适章通过翻车机平台造成人身死亡

【案例简述】

某电厂1979年11月首台机组投产发电，装机容量1300MWo2004年3月13日，该厂燃料运

行车间发生一起因员工通过翻车机平台造成的人员死亡事故。

2004年3月13日11时50分，该厂燃运车间调度长高某安排当班运行三班副班长张某准备

接车。张某安排值班人员摘除车厢的风管，准备翻车。11时55分，李某、曹某、夏某到达工作

现场时，刘某（事故当事人）已到达工作现场。刘某和李某摘除乙路车厢风管，曹某、夏某摘除

甲路车厢风管。12时10分，翻车机值班员齐某在接到轨道衡处夏某发出的“可以牵车”的信号

后，即操作牵车；重车调车机前行到位，齐某看到操作盘上的信号后，操作使重车调车机与重车

脱钩，抬起重车调车机大臂。地面值班人员曹某检查现场无人、无异常后，向齐某打可以翻车的

手势；齐某操作重车调车机返回，接第二节重车；然后，齐某按翻车警铃，同时观察翻车机平台，

未见异常情况后，启动翻车机。12时12分，调度长高某从煤质取样台下来，突然发现翻车机平

台上有人（当时翻车机已启动翻车，重车调车机正向第二芋重车行驶），便急忙呼叫停机。齐某听

到紧急呼叫后，紧急停翻车机和调车机，停掉翻车机和调车机电源。调度长高某与运行副班长张

某、值班人员李某、曹某、夏某迅速赶到事发现场，发现刘某已被挤在重车调车机与翻车机平台

之间（翻车前水平状态，此时最大间跑为380mm；运行时最小间距120mln,事发时的间距150mm）,

立即组织抢救，同时与厂医院联系，汇报燃运车间领导。现场人员将刘某从夹缝中托出，平放到

翻车机东侧；燃运公司副经理赶到后，从取样间抬来一把长条连椅，众人将刘某平放在连椅上，

奔向救护车来的方向；12时25分，刘某被送上救护车，12时40分，电厂救护车将其送到市立医

院进行抢救；13时20分，刘某经抢救无效死亡。

【案例评析】

未走规定的平安人行通道，从翻车机平台上行走时被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住。

【案例警示】

1.开展平安培训，加大反违章查禁力度，提高各级人员平安意识和反违章技能，确俣人员遵

章作业。

2.完善翻车机工作区域监控系统，加装声光报警，使之具备平安监控功能（当人员误入工作

区域时，能进行有效的监控和发出警示）。

3.完善翻车机平台与外围附属设施之间的隔离围栏，防止无关人员误入翻车机工作区域。

4.在翻车机工作区域更换醒目的平安警示牌，警告无关人员禁止进入翻车机工作区域。

5.在平安人行通道处更换醒目的指示牌，提示进入工作现场的人员必须从平安人行通道行走。

6.按符合有关规定和现场实际的原那么，迅速对现场运行规程、平安工作规程和检修工艺规

程等规章制度进行复核、完善和修订工作。

7.标准翻车机工作时的联络方式、细化操作程序，必须明确规定：翻车操作时的指挥人员、

检查人员及有关人员的职责分工，检查范围和要求，指挥人员所处的位置，联络方式，具体的工

作步骤和要求，发生异常情况的应急处理措施。

高空不余平安带导致踏空坠落

【案例简述】

2000年6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换

右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作仇责人。谷某开具了一张电气第一种工作票，在考前须

知（平安措施）一栏内只写上了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用平安带”

的具体平安措施。工作票签发人陈某匆匆看后签上姓名。

谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到7发电机顶层开始处理顶灯。在处理第

一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度不够，

受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶二摔落到发电机层，造成双手腕骨以上

和左腿骸骨多处闭合性骨折。

【案例评析】

1.平安教育力度不够，工作人员平安意识淡薄，高空作业时不使用平安带，违章冒险作业。

2.平安措施不细，工作票执行不严是导致事故的重要原因。工作负责人在工作票考前须知（平

安措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明''必须使用平安带”的具

体平安措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。

【案例警示】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，加大违章行为的查处力度。

2.认真执行工作票制度。工作票中所列平安措施要具体，工作许可人对工作票中所列平安措

施要进行认真审核，并切实执行。

防护囹栏未恢复导致检修人员坠落

【案例简述】

1999年1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔

的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护平安措施。

1月17口8时30分，燃贮车间领导安排人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积燥，同

时疏通落煤管内的堵煤。约9时许，工作负责人于某带着7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，

其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某

发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某

用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地

面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往市医院抢救。岳某抢救无效后死

亡。

【案例评析】

1.工作负责人于某带着作业人员到达现场后，对现场的临时平安措施没有引起重视，没有强

调平安考前须知并采取必要的补充平安措施，不考虑作业过程的危险因素，未起到工作负责人的

监护作用，是此次事故发生的主要原因。

2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，

做为他们的临时平安措施，给事故的发生埋下了隐患。

【案例警示】

1.对现场固定的平安防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。

2.提高作业人员的平安意识及自我保护意识，工作前应认真检查现场平安防护措施是否符合

要求。

适率操作包梯导致嵩空坠落死亡

【案例简述】

2005年6月，某火力发电厂电力工程公司承包某热电厂#