肠瘘病人的护理

肠瘘病人的护理肠瘘病人的护理肠瘘（intestinalfistula）是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。肠瘘时腹部外科中常见重症疾病之一，病情腹胀、并发症多，可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响病人的生活质量；病死率高（15%--25%）。【病因和分类】按肠瘘发生的原因、是否与其他器官或体表相通、肠道的连续性及所在部位有不分类。1、按瘘发生的原因（1）先天性：与胚胎发育异常有关，如卵黄管未闭所致脐肠瘘。（2）后天性：占肠瘘发生率的95%以上，与多种因素有关。①腹腔或肠道感染：如憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎或肠结核。②肠道缺血性疾病③腹腔内脏器或肠道的恶性病变：如肠道恶性肿瘤。④腹部手术或创伤：绝大多数肠瘘都是由手术或创伤引起，如腹部损伤导致的肠管损伤或手术时误伤、吻合口愈合不良等。（3）治疗性：是指根据治疗需要而施行的人工肠造瘘，如空肠造瘘或结、直肠造瘘等。2、按肠腔是否与体表相通①肠外瘘：指肠腔通过瘘管与体表相通。肠外瘘又可根据瘘口的形态分为管状瘘及唇妆瘘。前者是肠外瘘中较常见的类型，是指肠壁瘘口与腹壁外口之间存在一瘘管；后者为肠壁直接与皮肤粘着，瘘口处肠粘膜外翻成唇状。②肠内瘘：指肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管相通，如胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和空肠空肠瘘。3、按肠道连续性是否存在①侧瘘：肠壁瘘口小，仅有部分肠壁缺损，肠腔仍保持其连续性。②端瘘：肠腔连续性完全中断，其近侧端与体表相通，肠内容物经此全部流出体外，亦称为完全瘘。此类瘘很少见，多为治疗性瘘。4、按瘘管所在的部位①高位瘘：指距离Treitz韧带100cm内的消化道瘘，如胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘。②低位瘘：指发生Treitz韧带100cm以下的消化道瘘，如空肠下段瘘、回肠瘘和结肠瘘。5、按肠瘘的日排出量①高流量瘘：指每天排出消化液在500ml以上。②中流量瘘：指每天排出消化液在200--500ml范围内。③低流量瘘：指每天排出消化液在200ml以内。【病理生理】肠瘘形成后的病理生理改变与瘘管的部位、大小、数目等相关。一般而论，高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养素丢失较为严重；低位肠瘘则以继发性感染更为明显。1、水、电解质及酸碱失衡正常人每天可分泌7000--8000ml的消化液，其中绝大部分由小肠及结肠回吸收，仅有150ml随粪便排出体外。发生肠瘘时，这些消化液可经瘘管排至体外、其他器官或间隙，或因消化道短路，过早地进入低位消化道，致重吸收率大大降低和大量消化液丢失。伴随消化液的流失，可有相应电解质的丧失，如以胃液丢失为主时，丧失的电解质主要为H+、CL+、K+，病人看出现低氯低钾性碱中毒；而伴随肠液丢失的电解质主要为Na+、K+及HCO3+,病人表现为代谢性酸中毒及低钠、低钾血症。2、营养不良肠瘘病人由于消化液的大量流失，影响消化道的消化吸收功能，加之其内所含的大量消化酶和蛋白质的丧失，以及炎症、创伤导致的蛋白质的分解代谢增加可引起负氮平衡以及多种维生素的缺乏，若未及时处理，终可因严重营养不良、耗竭而死亡。3、消化液腐蚀及感染由于排出的消化液中含有大量的消化酶，可消化腐蚀瘘管周围的组织、皮肤而引起局部糜烂、出血等并继发感染。消化液若流入腹膜腔或其他器官内，还可引起弥漫性腹膜炎、腹腔内器官感染、腹腔脓肿。【临床表现】肠瘘的临床表现可因瘘管的部位及其所处的病理阶段不同而表现各异。1、腹膜炎期多发生于腹部手术后3--5天。（1）局部：由于肠内容物的外漏，对周围的组织器官产生强烈刺激，病人有腹痛、腹胀、恶性呕吐、乏力、大便次数增多或由于麻痹性肠梗阻而停止排便排气。肠外瘘者，可与体表找到瘘口，并见消化液、肠内容物及气体排出，周围皮肤被腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛、甚至继发感染，破溃出血。瘘口排出物的性状有助于判断瘘的位臵。十二指肠瘘等高位肠瘘的漏出液中往往含有大量的胆汁、胰液等，日排出量大，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激征明显，病人的全身反应重；而结肠瘘等低位肠瘘则排出量小，刺激性弱，但其内含有粪渣，有臭气。（2）全身：继发感染的病人有体温升高，达38℃以上；病人可出现严重的谁、电解质及酸碱平衡失调等全身症状，严重脱水者可出现低血容量性休克现象，表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降。病人若未得到及时、有效处理，则有可能出现脓毒血症、多系统多器官功能障碍或衰竭、甚至死亡。2、腹腔内脓肿期多发生于瘘发生后7~10天，肠内容物漏入腹腔后引起纤维素性渗出等炎性反应，富哦漏出物后漏出液得以局限，则形成腹腔内脓肿。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所在部位而又不同的临床表现，如：恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或里急后重等；部分病人的腹部可触及压痛性包块。若腹腔冲洗和引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。3、瘘管形成期大多发生于肠瘘发生后1~2个月，在引流通畅的情况下，腹腔脓肿逐渐缩小，沿肠内容物排除的途径形成瘘管。此时病人的感染已基本控制，营养状况逐渐恢复，全省症状减轻甚至消失，仅留有瘘口局部刺激症状或肠粘连变现。4、瘘管闭合瘘管炎症反应消失、愈合，病人临床症状消失、【辅助检查】1、实验室检查（1）血常规由于体液及营养素的丢失，可出现血红蛋白值、红细胞比容下降；白细胞计数及中性粒细胞比例升高，严重感染时可出现中毒颗粒、核左移，血小板计数下降等。（2）血生化检查查可有低钾、低钠等血清电解质紊乱的表现；反映营养及免疫状态的血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降。肝酶谱（GPT、GOT、AKP、r-GT等)及胆红素值升高。2、特殊检查（1）口服染料或药用碳：是最简便的实用手段。通过口服或瘘管内注入美蓝或骨碳末等，观察和初步判断瘘的部位和瘘口大小。（2）瘘管组织活检及病理学检查：可明确是否存在结核、肿瘤等病变。3、影像学检查（1）B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿、积液及其与胃肠道的关系等。（2）瘘管造影适用于瘘管已形成者。有助于明确瘘的部位、长度、走向、大小、脓腔范围及引流通畅程度，同时还可了解其周围肠管或与其相同肠管的情况。【处理原则】在肠瘘发病的不同阶段应给予不同的处理措施。一、腹膜炎期及腹腔内脓肿期1、纠正水、电解质及酸碱平衡失调：根据病人每天的出入液量、脱水程度和性质、尿量、血电解质及血气分析检测结果，及时调整和补充液体、电解质，以维持内环境平衡。2、控制感染：根据肠瘘的部位及常见菌群或药物敏感性试验结果合理应用抗菌药物。常用药物有广普第二、三代头孢菌素类、氨基糖苷类，必要时加用抗厌氧菌感染的药物。3、有效冲洗和引流：与腹膜炎期在瘘口旁臵双腔套管行负压引流及腹腔灌洗术。已形成脓肿者，可在B超定位引导下穿刺活手术引流，以消除感染病灶、促进组织修复和瘘管愈合。4、营养支持：早期应禁食，予以完全胃肠外营养。代腹膜炎控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时，即可逐渐改为肠内营养和经口饮食。5、抑制肠道分泌：近年来，多擦应抑制消化液分泌的制剂，以抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺外分泌液，抑制胃肠蠕动，达到降低瘘的排出量、减少液体丢失的目的。6、回输引流的消化液：将引流出的液收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管回输入病人肠道，以恢复消化液的胃肠循环及胆盐的肝肠循环，从而减少水、电解质和消化酶的丢失、紊乱及并发症发生。二、瘘管形成期该期病人病情多稳定，除了以上治疗外，重点为纠正营养摄入不足、提高机体抵抗力，促进瘘口愈合、无法愈合者则为进一步手术治疗创造有利条件。1、加强营养：应视肠瘘位臵和露出量选择不同途径和方式的营养支持；包括胃肠外营养、肠内营养和经口饮食。2、堵塞瘘管：部分病人在内环境稳定、营养状态改善后，瘘口可自行愈合。无法愈合者。可在控制感染后，采用堵塞瘘管的方法，阻止肠液外流，以促进瘘口自行愈合。具体方法包括：①外堵发：包括油砂布填塞、医用胶注入瘘管内填塞粘合法、盲端橡胶管或塑料管填塞等。该方法适用于经过充分引流、冲洗后，已经形成完整、管径直的瘘管。②内堵法：在瘘管内外放臵硅胶片或乳胶片堵压，适用于须手术方能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径的的瘘。3、手术治疗：在瘘发生2~3个月后，经以上非手术治疗瘘口仍不能自行封闭时，应考虑手术修复。手术方式的选择应根据肠瘘位臵及病变情况而定。①肠段部分切除吻合术：切除瘘管所在肠袢后行肠断端端吻合。此法最常用且效果好。②肠瘘局部楔形切除缝合术：较简单。适合于瘘口较小且瘘管较细的肠瘘。③肠瘘旷臵术：瘘管近远端作短路手术。适合于瘘管周围广泛粘连、切除困难者。④小肠浆膜补片覆盖修补术。【护理评估】一、术前评估（一）健康史和相关因素询问病人有无腹部外伤或手术史，了解外伤及手术情况；肠瘘发生的时间，有无腹痛腹胀，外漏肠液的性质及排出量；治疗经过及其效果。有无糖尿病、高血压、动脉硬化、贫血、营养不良等影响机体愈合的合并症。（二）身体状况1、局部（1）腹部是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象。（2）体表有无瘘管开口，肠瘘的类型、数目、腹壁上若有多个瘘口，其相互间关系。（3）漏出的肠液对瘘口周围皮肤的损伤程度，有无并发感染。（4）行非手术治疗者，观察双套管负压引流是否通畅及堵瘘治疗的效果。2、全身（1）是否出现寒战高热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状；（2）全身营养状况，有无消瘦、乏力、贫血或浮肿表现。（3）有无皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水征及心律异常等电解质紊乱表现。3、辅助检查：了解病人的各项实验室检查结果，判断病人有无营养不良及电解质紊乱；影像学检查如B超、CT，瘘管造影，口服染料等检查结果。（三）心理和社会支持状况：由于肠瘘病程长，病人的工作、学习及生活受到不同程度的影响，应了解病人在疾病过程中的心理状况，是否因担心疾病的预后而感到焦虑不安；掌握影响病人情绪波动的因素；有无因长期治疗、效果欠佳而对治疗失去信心；家庭的经济支持情况，家庭成员对病人所患疾病知识的了解程度，能否给予病人积极有效的心理支持。二、术后评估病人有无发生堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等并发症。【常见护理诊断/问题】1、体液不足与禁食、肠液大量外漏及胃肠减压有关。2、体温升高与腹腔感染有关。3、营养失调：低于机体需要量与禁食、肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗有关。4、皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关。5、潜在并发症：赌片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等。【护理目标】1、病人体液能维持平衡。2、病人体温维持在正常范围。3、病人全身营养状况得以改善并维持。4、瘘口周围皮肤得到有效保护。5、并发症能得到预防或及时发现和处理。【护理措施】一、维持体液平衡（1）禁食、胃肠减压：保持有效引流，避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。（2）回输引流的消化液：收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。（3）病情观察：严密观察病人的生命体征及症状；正确记录出入量；遵医嘱收集血标本，分析血清电解质及血气分析结果等。若病人出现口渴、少尿、皮肤弹性及生命体征的改变，应及时调整输液种类、速度和电解质。二、控制感染（一）体位：取低半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔和局限化，减少毒素吸收和引流。（二）加强负压引流及灌洗护理1、调节负压大小：一般情况下负压以10~20kPa（75~150mmHg）为宜，具体应根据肠液粘稠度及日排出量调整。注意避免负压过小致引流不充分或负压太大造成肠粘膜附于管壁引起损伤和出血。当瘘管形成，漏出液少时，应降低压力。2、保持引流管通畅：妥善固定引流管，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落。定时挤压引流管，及时清除双腔套管内的血细胞凝集块、坏死组织等，以免堵塞。可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果，若吸引过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若无效，应通知医生，另行更换引流管。通过灌洗和吸引量判断进出量是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不畅，须及时处理。3、调节灌洗液的量及速度：通过腹腔灌洗可稀释浓稠的肠液，减少其对周围组织的刺激，同时有利于保持负压吸引的通畅。灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。一般每天的灌洗量为2000~4000ml左右，速度为40~60滴/分，如引流液液量多且粘稠，可适当加大灌洗的量及速度；而在瘘管形成，肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等渗时，注意保持灌洗液的温度在30~40℃，避免过冷所造成的不良刺激。4、观察和记录：灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现应立即停止灌洗，对症处理。观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量。多发瘘者常有多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录。（三）合理应用抗菌药观察病人腹部疼痛（四）腹胀及腹膜刺激征有无缓解，并遵医嘱应用有效抗菌药控制感染。三、营养支持由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，因此，必须充实营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。当处于瘘的早期时，多为中心静脉臵管行全胃肠外营养，应注意输液的速度和中心静脉导管的护理，避免导管性感染；随着病情的稳定、漏出液减少、肠功能恢复，逐渐恢复肠内营养；此时多通过鼻胃管或空肠造瘘管给予肠内营养剂，应注意营养的温度，逐渐增加灌注量及嘟嘟，避免引起渗透性腹泻；加强喂养管的护理。四、瘘口周围皮肤的护理瘘管渗出的肠液具有较强的腐蚀性，常造成周围皮肤的糜烂，甚至溃疡、出血，因此，保持充分有效的腹腔引流、减少肠液的漏出是预防皮肤损伤的关键。（一）加强观察，保持引流通畅：应定期观察负压吸引是否通畅，及时处理引流管堵塞。（二）瘘口护理：及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤清洁、干燥；局部清洁后涂抹复方软化锌软膏保护。清洗平皮肤时应选用中性早野火0.5%氯己定。若局部皮肤发生糜烂，可采用红外线或超短波等理疗处理。五、并发症的预防和护理（一）堵片移位或松脱：对用堵片治疗的病人，须注意观察，预防堵片移位或松脱；若发现异常，应及时通知医生、予以调整或更换合适的堵片。（二）肝、肾功能障碍：严重肠瘘病人因丧失大量肠液及营养物质，发生严重的水、电解质、酸碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内感染等，可诱发肝、肾功能障碍。护理时应注意：①及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注，慎用可致肝、肾功能损害的药物；②加强监测：注意观察病人对肝、肾有毒性作用的药物的反应。定期复查肝、肾功能，以便及早发现肝、肾功能损害或阻碍；③合理补充热量和氮量，尽早恢复经口饮食。（三）胃肠道或瘘口出血1、病情监测：严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量。若发现出血或引流液呈血性，应及时通知医生并协助处理；同时安慰病人。2、保持有效吸引：避免负压吸引力过大、损伤肠粘膜而导致出血。根据引流情况及时调整负压吸引压力，保持引流通畅。3、应用止血药物：若明确出血且出血量较大，应根据医嘱应用止血药并观察用药效果。必要时做好手术准备。（四）腹腔感染及肠瘘1、术前（1）肠道准备：术前3天进少渣半流质饮食，并口服肠道不吸收抗生素；术前2天进屋渣流质，术前1天禁食。术前3天始以生理盐水灌洗瘘口，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠。（2）保持口腔卫生：由于病人长期未经口进食，可发生口腔溃疡等，应予生理盐水或漱口液漱口3次/d，并观察口腔黏膜改变，及时处理口腔病变。2、术后（1）饮食：禁食期间继续全胃肠外营养支持，并做好相应护理；此后逐步恢复肠内营养或经口饮食。（2）加强引流护理：肠瘘术后流质的引流管较多，包括腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管。应妥善固定并标明各种管道，避免