妇幼医院多部门联合运用PDCA循环提高医务人员手卫生依从性品管圈QCC成果汇报

提高医务人员手卫生依从性

QCC前言：

手卫生是减少医院感染最简单、最有效、最经济的方法，医务人员每日坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率降低25%~50%；因此手卫生是预防和控制医院感染散发和流行爆发的重要措施，是具有很高成本效益与成本效果的医院感染控制措施。医院概况建筑面积26000平方米，总投资1亿余元，开放床位近200张。开设妇、产、儿、不孕不育、乳腺、女性私密修复、内、外、中医科、新生儿重症监护室（NICU）、重症加强护理病房（ICU）、生命的旅程展览馆、莲圣堂月子会所、儿童游泳馆、莲池母婴学院等，全方位保障母婴平安。医院概况依据JCI评审标准不断改进，2年内实现JCI认证JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。XX莲池妇婴医院，完全按照国际JCI认证的标准规范制度建设，持续改进，提高医疗质量，确保病人安全。医院概况专业创造卓越，爱心缔造永恒

XX莲池妇婴医院以“专业创造卓越·爱心缔造永恒”为宗旨，从患者的“安全·疗效·感受”出发，通过人本位管理理念、6S现场管理、感动式服务，让患者在医院安全就诊、疗效彻底、感受不凡。小组概况：（贵族队）小组名称XX莲池妇婴医院生命圈小组人数9人成立时间XX年5月18日课题类型管理型QC主题提供医务人员手卫生依从性圈会地点孕妇学校会议频率隔周一次圈会时间40-50分钟活动时间XX年5月20日—XX年9月30日注册号小组概况：（贵族队）序号职务姓名科室学历担任职务1圈长社服部本科审核及检查2圈员病房本科策划及指导3院感科本科策划及指导4宣传部研究生数据收集分析5超声科本科过程指导分析6收费处本科实施操作7治疗室本科实施操作8网络部大专实施操作9儿科本科实施操作圈长职责带领并激励圈员参与活动；统一全体圈员的意志、观念及做法；圈活动计划的拟定与执行；率先接收品管圈教育课程，提升自我能力；培养后继品管圈活动圈长的人选；向上级报告活动进度及概况，并配合辅导员参与指导活动；把握事实并充分运用品管手法。圈员职责积极参与圈的活动，积极发言，发挥创意；服从群体意见，从事改善活动；接收教育训练，积极提升自己的问题改善能力；遵守已经拟定的标准；建立良好的人际关系；以身为本圈的成员为荣；重视每个人潜力的无限性，培养高度的使命感。圈名及圈徽的设定圈名：生命圈—象征我们医护人员用双手呵护患者的生命圈徽：双手—代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手地球—代表生命双手捧着绿色的地球，代表我们医护人员将用我们的双手，为患者提供最安全可靠地诊疗与护理！主题选定理由

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。追求“零感染”是我们的终极目标。文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志）主题：提高医务人员手卫生依从性计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE月

周项目5月6月7月8月负责人品管工具活动地点2341234123451234主题选定XX头脑风暴临床科室计划拟定甘特图临床科室现况把握查检表临床科室目标设定柱形图临床科室解析鱼骨图临床科室对策拟定头脑风暴临床科室实施检讨推移图临床科室效果确认柱形图临床科室标准化流程图临床科室检讨改进查检表临床科室成果发表PPT演示标注表示计划，

表示实施现况调查对象全体医护人员及查房临床医生时间XX年5月22日～XX年6月18日方法1、随机抽取的300人次进行医疗操作的调查并进行统计分析2、调查依从性较低的因素并进行统计重点临床医护人员手卫生依从性分布情况。医护人员手卫生依从性因素分析表。时间医生护士月.周调查人次执行未执行依从性%调查人次执行未执行依从性%5.163062420%30102033.3%5.30352335.7%2581732%6.61541128.5%45103522.2%6.20251244%352336%6.302021810%40142635%合计1251511012%1754413125.2%医务人员手卫生依从性（%）19.67%现况调查需要进行手卫生的操作洗手依从率接触患者前11%18.6%无菌操作前26%接触患者后12%接触体液后21%接触患者环境后23%现况调查未设立奖惩制度

抢救时来不及洗手

接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手

治标问题过渡问题治本问题认为戴手套可以代替洗手洗手液造成皮肤粗糙要因分析：冰山图要因统计300（总人数）－300×19.67%（依从率）＝240（未执行人数）查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙15.2121763304125.3161392214336.4292483016546.11317110004156.23015012250合计1008634974240每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重点：柏拉图圈能力计算注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈员合计分值分值135353525平均分值25÷7=3.57评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目标设定：柱形图目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：鱼骨图环境法工作因素人不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来不及紧急情况下戴手套代替洗手监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度33182677提示标语35352999★6.19-6.23㈠疗区设立奖惩制度34221359认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征31293393在职培训343531100★6.19-6.23㈡疗区接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施29353498★6.20-6.25㈢疗区设立奖惩制度32343399设质控人员专职检查29332890洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子22191859提供护手霜20212970法未设立奖惩制度每周公布检查结果353334102★6.19-6.30㈣疗区实施质控记分24252675工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033加强监督353233100★6.25-6.30㈤疗区工作人员互相提醒35342190对策实施（一）对策一对策名称提示标语主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：1.2.对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：XX实施时间：6月19日—6月23日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前不洗手的医护人员，由培训前20人/周，减少到5人/周。PD

CA对策实施：（二）对策二对策名称在职培训主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。2.早会、交班结束时，以提问的方式，加深印象。对策实施：所有在ICU进行诊疗护理的医护人员负责人：刘闯实施时间：6月19日—6月23日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：认为戴手套可以代替洗手，由培训前17人/周，减少到1人/周。PD

CA七步洗手法对策实施：（三）对策三对策名称床旁增设洗手设施主要原因接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手改善前：1.接触同一患者污染到清洁部位不洗手。2.没有养成习惯，觉得没有必要。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每张床配备速干手消，触手可及。2.感应式水龙头每两张床一个，配有洗手液干手纸。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：XX实施时间：6月20日—6月25日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前7人/周，减少到4人/周。PD

CA洗手设备配备对策实施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：XX实施时间：6月19日—6月30日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前1人/周，减少到0人/周。PD

CA对策实施：（五）对策五对策名称加强监督主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：XX实施时间：6月25日—6月30日实施地点：疗区

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：抢救时不洗手的医护人员，由培训前2人/周，减少到0人/周。.PD

CA效果确认目标达标率：

改善前－改善后目标达标率＝————————×100%

目标值－改善后56－275＝————————×100%87－275

≈116%进步率：改善后－改善前进步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275

≈79.6%改善后统计查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合计151450025每周期平均次数30.20.81005累计百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查医护人员总数为300人，未执行洗手指征的25人。洗手依从率＝〔300（总人数）－25（未执行人数）

〕/300×100%

≈91.67%改善后：柏拉图有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图无形成果：雷达图编号评价项目活动前活动后成长值总分平均分总分平均分1QCC手法101.25364.53.252团队精神182.25384.752.53参与度202.53241.54沟通协调141.75344.252.55活动信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57责任心202.53241.58和谐度81283.52.5圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分无形成果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。标准化：医务人员洗手标准操作规程（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。4.配备一次性干手纸。标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法1.打湿：流动水打湿双手2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓：揉搓双手至少15s，第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换